Lesiones blancas y rojas de la mucosa oral PDF

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Dr. Araya...

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PATOLOGÍA ORAL María José Fatigante

LESIONES BLANCAS Y ROJAS DE LA MUCOSA ORAL Las lesiones blancas y rojas tienen muchas similitudes entre ellas y tienen mucha relación, sobre todo con la apariencia clínica, los desórdenes potencialmente malignos y el cáncer oral La anamnesis y la semiología son el pilar del diagnóstico Los cirujanos dentistas es muy poco lo que sabemos de manera general de patologías de la mucosa oral Cuando la enfermedad no está relacionada a los dientes o estructuras de sostén, es muy poco lo que realmente aportamos, siendo que somos los especialistas del territorio maxilo – facial Aproximadamente un 43% de los odontólogos tiene diagnósticos errados Los estudiantes de tercer año son los que más sensibilidad diagnóstica tenemos al momento de reconocer eritroplasia y leucoplasia como desorden potencialmente maligno Si bien los estudiantes de sexto año pueden reconocer la enfermedad, no pueden asociarlo al cambio potencial que pueden presentar Si comparamos la detección temprana con la habilidad diagnostica que tienen los profesionales, médicos y odontólogos que atienden en atención primaria en salud no tienen diferencia Es por esto que deberíamos utilizar buena luz, un espejo número 5, un palito de madera, el espejo odontológico de examen, gasa, guantes, etc. con el fin de examinar adecuadamente Para examinar a pacientes con prótesis, debemos sacarlas para poder observar bien que no hayan patologías en su lugar de uso El instituto nacional de salud de USA dice que nos demoramos 5 minutos en hacer un examen maxilo – facial Todo el examen que se hace tiene que ir desde la palpación del cuello, examinación de los labios, fondo del vestíbulo, cara interna de mejilla, observar la gingiva (desde derecha a izquierda, del cuadrante superior al inferior), paladar duro, paladar blando, región amigdalina y terminamos con lo que es dientes Además de evaluar función, podemos observar lesiones que se encuentra, por ejemplo, al borde de la lengua Lesiones Blancas Tenemos que entender que los cambios que tenemos en la cavidad oral que van a deberse a alteraciones de la arquitectura del epitelio de revestimiento de la mucosa oral:

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PATOLOGÍA ORAL María José Fatigante 1. Si en la boca nosotros tenemos mayor cantidad de queratina, se puede dar por engrosamiento del epitelio como se ve en la imagen del medio. Además podemos ver una hiperplasia, una acantosis, aumenta el estrato espinoso 2. También puede ocurrir que solo aumente la superficie de queratina (estrato superficial) Hay que recordar que la queratina en la cavidad oral al mojarse se ve blanca, por lo que si tenemos lesiones hiperqueratósicas se verán de color blanco. Si esto está más hacia el borde del bermellón del labio, donde tenemos una ecología que sea no húmedo sino seco, esta queratina comenzara a escamarse y se empezará a ver como costras/escamas 3. Otra alteración del epitelio es que esta célula del estrato espinoso acumule mayo cantidad de agua, lo que se conoce como esponjeosis Estas tres condiciones van a hacer que nosotros veamos esta lesión desde el punto de vista morfológico, histológico, estos cambios de engrosamiento, ya sea a nivel del estrato córneo, espinoso o a nivel de captación de agua, se van a traducir en que clínicamente yo vea las lesiones de color blanco

Lesiones Rojas Se pueden deber a dos situaciones:  Principalmente que el epitelio esté un poco más adelgazado y obviamente se transparente el conjuntivo adyacente y los vasos sanguíneos que están en ese segmento  También podría ocurrir que tengamos una mayor cantidad de densidad de vasos sanguíneos, ya sean de alto flujo (arterias/arteriolas), flujo intermedio (venas/mezcla de venas o arterias) o de bajo flujo (segmentos venosos) Clasificación de lesiones blancas y rojas 1. Hereditarias  Leucoedema: condición en la cual la cara interna de la mejilla tiene un color blanco – grisáceo y al momento de traccionarla desaparece esa mancha que estamos viendo

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Nevo blanco esponjoso: enfermedad autosómica mendeliano Enfermedad de Darier (queratosis foliculatr) Disqueratosis congénita Paquioniquia congénita

dominante

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carácter

2. Infecciosas  Candidiasis: infección fúngica  Leucoplasia pilosa: asociado al virus Eipstein – Barr, la vemos en pacientes en condiciones de inmunosupresión 3. Irritativas  Leucoplasia por fricción: se debe a trauma constante, por ejemplo, una prótesis desajustada que está haciendo que ese epitelio para tratar de defenderse aumente la cornificación de su superficie y se vea más blanca  Leociplasia (idiopática): se puede deber a exposición a alcohol  Estomatitis nicotínica: se presenta exposición al tabaco  Queilitis actínica: cambios que pueden estar dados por el sol a nivel del labio inferior, es considerada una condición potencialmente maligna  Eritema por fricción 4. Inmunológicas  Liquen plano  Reacción liquenoide: reacciones adversas que podrían verse asociadas al consumo de algún fármaco, elemento externo (Ej.: materiales dentales), dulces de canela, etc.  Lupus eritematoso

Es importante que entendamos que hay lesiones blancas que no son leucoplasias, hay lesiones blancas que no se asocian a desordenes potencialmente malignos, que no tienen un potencial de transformación a cáncer oral

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Lesiones blancas que no son leucoplasia: Leucoedema Mosricatio buccarum Nevo blanco esponjoso Quemadura por aspirina: cada día la vemos menos, pero a veces llegan los pacientes con dolor dentario y alguien les dijo que pusieran una aspirina en el diente que le está doliendo, generando mediante el ácido acetilsalicílico produce

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una reacción caustica que quema la mucosa oral, lo que conlleva a un color blanquecino Queratosis por fricción Estomatitis nicotínica Candidiasis Liquen plano: el potencial de transformación maligna del liquen plano es menor al 1% e incluso este 1% es cuestionable Alergia a canela

Injurias físicas y químicas 1. Hiperqueratosis por fricción  Clínicamente (Cx) vamos a ver un área blanca en zona traumatizada (Ej.: paciente con extremo libre)  Histopatológicamente (Hx) podemos ver una hiperqueratosis (de para u ortoqueratina), sin displasia epitelial  El tratamiento (Tx) consiste en eliminar el trauma, controlar y en ocasiones si es mucha la lesión blanquecina y mucha la hiperqueratosis, hay que tomar una biopsia  Desde el punto de vista histológico veríamos un epitelio plano pluriestratificado con un poco de acantosis con aumento del estrato espinoso, pero lo que más destaca es una capa de hiperqueratosis superficial. Se conservan algunos núcleos y podría tener asociado en el corion adyacente un infiltrado linfoplasmocitario  Caso clínico: paciente de 46 años con hipertensión arterial, sumamente estresado, sin hábitos de consumo de tabaco ni alcohol y que consulta por la aparición de una lesión blanquecina en el extremo libre. Tenía la misma lesión en el extremo contralateral en el sitio del trígono retromolar. 2. Morsicatio buccarum  Ocasionado por un mal hábito, asociado principalmente a morderse las mucosas, lo que se ve en la línea blanca de la mordida (región retrocomisural – proyección posterior en la cara interna de la mejilla)  Clínicamente (Cx) lo veos como una lesión bilateral, se puede ver en otras mucosas como en labio o incluso la lengua  Si comparamos géneros, lo vemos mucho más en la mujer  Histopatologicamente (Hx) podemos ver hiperparaqueratosis (también se puede ver en orto) o se puede ver en algunas ocasiones como la leucoplasia pilosa o estomatitis urémica  No requiere tratamiento, solo corregir la parafunción  Caso clínico: paciente posee línea oclusal producida ante situaciones de estrés constante, lo que provoca que se muerda  También puede existir Morsicatio Linguarum, la cual se ve como una lesión en la lengua que puede ser ocasionada por un menor tamaño de las arcadas dentarias con respecto a una lengua de mayor tamaño y se debe diferenciar con la leucoplasia pilosa

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PATOLOGÍA ORAL María José Fatigante 3. Lesiones orales por sexo oral  Principalmente rojas y de origen traumático por felación  Corresponden al eritema por fillatium (¿? No entedi bien), el cual se ve en el límite del paladar duro y blando, y que hay un montón de reportes que dicen que son lesiones rojizas como petequias que están asociadas a traumas por impacto del órgano sexual masculino al momento de una felación  Puede presentar petequias, eritemas o equimosis, principalmente en el paladar blando o en el límite del paladar duro – blando 4. Estomatitis Nicotínica  De carácter químico – físico  La etiología está dada por fumar pipa, tabaco o artefactos que puedan dejar humo caliente en la cavidad intraoral  Lo que ocurre es que la mucosa del paladar comenzará a verse más blanquecina y tendrá múltiples puntos rojizos que corresponden a la salida de las glándulas salivales menores del paladar  La coloración pasará de un rosa coral pálido a un área más blanquecina  Histopatológicamente veremos una inflamación a nivel del tejido glandular de las glándulas salivales menores del paladar e hiperqueratosis del epitelio que reviste estos segmentos  No requiere tratamiento quirúrgico, ni la administración de un fármaco, sino es decirle al paciente que deje el hábito  Caso clínico: área del paladar duro que se ve mucho más blanquecina con múltiples puntos rojizos que corresponden a la salida de los conductos de las glándulas salivales menores  Histopatológicamente podemos ver un epitelio plano pluriestratificado con la presencia de acantosis, presencia de gránulos de queratohialina en el estrato granuloso que no está presente en la cavidad oral, pero puede verse en este tipo de condiciones también  Estomatitis por fumar con el tabaco invertido o la candela para adentro:  Actualmente la vemos mucho más en Chile debido al flujo migratorio  Se produce a nivel de la lengua y del paladar, la cual está asociada al consumo de tabaco y que también se considera en algunas partes que puede ser potencialmente maligno, pero principalmente es un cambio de la mucosa oral asociado a una injuria física y química  Tiene prevalencia de un 15% en países como Colombia  Más común en mujeres  Afecta a una edad promedio de 59 años  Prevalencia asociada a cáncer oral de 10.8 – 18.2%  Tenemos una mucosa amarillenta que se ve costrosa y que tiene signos claros de irritación con algunos casos que presentan ulceraciones

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PATOLOGÍA ORAL María José Fatigante 5. Trauma por aspirina  Asociado a trauma de carácter químico  En la anamnesis de este paciente está el uso de este fármaco  Se ve la mucosa más blanquecina, incluso con un par de fisuras, pero se caracteriza principalmente porque la lesión aparece en donde el paciente colocó la aspirina 6. Estomatitis urémica  Pacientes con diálisis o falla renal  Asociados a un cambio o injuria química  Hace que las mucosas adquieran una palidez que está dada principalmente por la anemia y estas áreas más blanquecinas junto con áreas enrojecidas asociado a los casos de uremia que puedan tener  Se pueden ver lesiones asociadas a la estomatitis urémica principalmente en el dorso de la lengua  En la histología presentan bastante inflamación  Dentro de las presentaciones pueden estar ulceradas, blanquecinas – hiperqueratósicas o combinación de ambas

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS  Palidez (anemia)  Hiperpigmentaciones piel y uñas (retención pigmentos dieta)  Prurito (acumulación calcio y microcristales de fosfato)  HTA (activación sistema Renina Angiitensina Aldosterona)  Alteraciones GI (anorexia, nauseas, vómitos)  Anemia  Disfunción plaquetaria (acumulación de desechos y trauma HD)  Disminución función células inmunes (fagocitosis y quimiotáxis neutrófilos)  Osteodistrofia renal

MANIFESTACIONES ORALES          

Aliento urémico (uremia) Sabor metálico (uremia) Xerostomía (antiHTA) Palidez mucosas (anemia) Estomatitis urpemica (uremia) Encías inflamadas, hiperplásicas y sangrantes Patología periodontal Infecciones (disfunción sistema inmune) Cambios huesos maxilares (HPT II) Lesiones mucosas

 Estomatitis urémica asociada al síndrome de Barter (solo la nombro)  Es importante saber que el cambio blanquecino está producido por injuria química y se produce porque la elevación de compuestos de amonio hace que las ureasas bacterianas procesan este amonio, lo que hace que se alteren los niveles de úrea salival, actuando como un elemento caustico contra la mucosa

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Cuando los niveles serológicos de urea superan los 300 mg/mL, se puede presentar este tipo de alteración, sobre todo en la cavidad oral

Genodermatosis y Herencia Mendeliana 1. Nevo Blanco Esponjoso  Enfermedad de tipo autosómica dominante, en la cual tenemos un problema a nivel de la Citokeratina 4 (CK4) descubierta por Richard y Citokeratina 13 (CK13) descubierta por Romano  Estas dos citoqueratinas se afectan y presentan mayor expresión a nivel de la cavidad oral  Estas afectan principalmente los epitelios escamosos no queratinizados, ya sea de mucosa oral, poco frecuente ocular o anogenital  Las lesiones se van a ver de carácter generalizado, bilateral, pueden haber otras lesiones en vagina, recto y mucosa nasal  No requiere tratamiento, es una enfermedad de origen mendeliano  El diagnóstico lo vamos a tener principalmente por la anamnesis que le hagamos al paciente, si tenemos posibilidad de evaluar familiares directos de él/ella  Caso clínico: niña de 7 años con muchas manchas blancas en la mejilla y labio superior. Al evaluar a su madre presenta línea blanca comisural muy marcada, trígono retromolar con lesiones similares y la mejilla también esta afectada. Histopatológicamente podemos ver un engrosamiento de epitelio, disqueratosis (cuando hay una coloración un poco más rosada en estratos que no corresponden a estratos superficiales, puede ser para u orto), vacuolizacion suprabasal, células vacuoladas con condensación perinuclear de queratina 2. Paquenina congénita  Enfermedad de carácter autosómico dominante  Se afecta la citoqueratina 6A, la 6B, 16 y 17  No solo afecta mucosas bucales sino que también las uñas de manos y pies (esto es característico de la enfermedad, viéndose como escama)  En la clínica se ve como placas engrosadas de mayor tamaño en zonas de roce y dorso de la lengua y bordes y puede afectar cualquier región de roce en la boca generando una mayor cantidad de queratina  No tiene tratamiento, ya que es una enfermedad de origen mendeliano. Solo hay que controlar al paciente Enfermedades de etiología incierta 1. Liquen Plano  Si bien tiene una etiología desconocida, se puede asociar a trastornos psicosomáticos como el estrés  Es una enfermedad mucocutánea de carácter inmunológico bilateral no infecciosa

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El 20% se desarrolla en mucosa y un 40% en piel y mucosas partiendo casi siempre en las mucosas Ojo, cerca del 60% es iniciado en mucosa Si tenemos piel y mucosa afectada, en la mayoría de los casos va a partir con afectaciones mucosas y va a evolucionar a presentaciones en pie Es una respuesta mediada por linfocitos T que generan destrucción de los queratinocitos a nivel del estrato basal y casi el 90% afecta a la mucosa yugal El tratamiento está dado por corticoides tópicos Solo hay una similitud clínica con la presentación del liquen (hongo), pero no tiene nada que ver Tiene estrías características llamadas estrías de Whickham, las cuales van a facilitar mucho el diagnóstico Algunas enfermedades (principalmente pacientes con diabetes mellitus 2) se asocian a estas lesiones atróficas y erosivas Tratamiento de Liquen Plano en pacientes con contraindicación de corticoides sistémicos: Preferencia corticoides tópico vs el sistémico (siempre preferir tópico que sistémico, debido a la condición del paciente y porque tienen mejor biodisponibilidad total. Puede tener hipertensión, diabetes, etc.) Se puede recetar betametasona al 0.05%, orobase, C.S.P 30 g (si esto se demora mucho, se puede pedir betametasona en gotas). La orobase es la que tiene menor porcentaje de dilución en la cavidad oral Betametasona, 0.5 mg/mL, solución oral en gotas. 30 gotas cada 8 horas por 30 días El gel se diluye muy rápidamente en cavidad oral

Control clínico cada 7 días, pero se tiene que tener en control por lo menos tres semanas por si no se ha eliminado. Si yo no soy capaz de eliminar el factor causal de esta, puedo tener un error diagnóstico y decir que estoy viendo un liquen plano, cuando en verdad era un carcinoma escamoso  En su mayoría es una lesión bilateral pero también se puede presentar unilateral y en cualquier parte de la boca 

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PATOLOGÍA ORAL María José Fatigante  En un muy bajo porcentaje esta lesión se puede malignizar y si hay sospechas de algo más, cuando las presentaciones son unilaterales y no responden al tratamiento (por eso hay que citar cada 7 días a control), es necesario una biopsia  Histopatológicamente se ve un infiltrado linfoplasmocitario en banda, hiperqueratosis de dientes en forma de sierra, borramiento de la lámina basal, hay cuerpos apoptóticos a nivel basal y se ven cuerpos de Civatte  La histología es característica pero no especifica, lo que quiere decir que hay un montón de reacciones a drogas, medicamentos, etc., en el cual el paciente puede presentar la misma histopatología del liquen plano, sin ser liquen plano  Es por esto que la anamnesis es fundamental para diagnosticarlo (Clínica de Liquen Plano + Histopatología acertada = Liquen Plano)  Cuando tenemos una lesión de Liquen Plano pero sin sintomatología debemos hacer un seguimiento para saber qué hacer, si tenemos sintomatología debemos recetar corticoesteroides tópico  Se ha visto que para la malignizacion de Liquen Plano este evoluciona a Liquen Plano erosivo y atrófico. Esto pasa porque los pacientes no vuelven a la consulta y es necesario un seguimiento constante de por vida  La diabetes es importante al momento de identificar esta lesión ya que promueve la ulceración de esta lesión transformándolo a Liquen Plano erosivo y atrófico  Siempre hay que hacer reajuste de prótesis por si acaso

2. Reacción liquenoide  Es provocado por un evento que produce lesiones en la mucosa oral  Puede darse por exposición a:  Fármacos antihipertensivos: tiazidas, propanolol, captopril, lobetalol metildopamina  Amalgamas por una alergia a metales  Adhesivos dentales, acrílicos y canela

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PATOLOGÍA ORAL María José Fatigante  Puede presentar la misma histología de Liquen Plano pero NO ES un Liquen Plano  A diferencia del Liquen Plano se ve la lesión más eritematosas que blanquecina o lesiones blancas en compañía con lesiones rojas y no tiene estrías Whickham  Se sabe fundamentalmente el diagnostico con la anamnesis al paciente para buscar la causa de la lesión. Esto se hace debido a su semejanza con el Liquen Plano, ya que puede tener misma clínica e histopatología  Si yo tengo la clínica y la histología del Liquen Plano, el diagnóstico va a ser Liquen Plano, pero si yo tengo una evidencia de exposición a un fármaco y la histología de Liquen Plano, el diagnóstico va a ser reacción liquenoide  Si tenemos una clínica compatible con Liquen Plano y una histología compatible con Liquen Plano, lo recomemdado es decir que es una reacción liquenoide hasta que se demuestre lo contrario (en este caso hay que buscar el evento) Lesiones blancas y/o rojas de etiología infecciosa: micóticas 1. Candidiasis  Es una infección oportunista más común de la cavidad oral siendo la gran mayoría provocada por cándida albicans (comensal normal de la boca)  Factores de riesgo:  Mala higiene  Prótesis de acrílico: bacterias se adhieren más  Biofilm aumentado  Disminución en el flujo salival  Utilización de corticoides inhalatorios  Mayor consumo de azucar...