Tema 4. Estructura y fisiología de la mucosa oral. Lesiones elementales modificado PDF

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Tema 4. Estructura y fisiología de la mucosa oral. Lesiones elementales MUCOSA ORAL : La cavidad bucal se encuentra tapizada por una membrana mucosa que reposa sobre planos musculares y óseos, se continua hacia adelante con la piel del labio y hacia atrás, a través del istmo de las fauces, con la mucosa faríngea. Al igual que la piel y otras mucosas, que recubren diversas cavidades del cuerpo, la mucosa oral sirve para proteger los órganos subyacentes de las influencias nocivas del medio ambiente, y al mismo tiempo, para recibir y transmitir estímulos provenientes del exterior.

Tipos de mucosa que encontramos en la cavidad oral 1- Masticatoria: recubre al hueso alveolar y al paladar duro, encontrándose firmemente adherida al hueso subyacente. Está formada por un epitelio queratinizado, mostrando una coloración rosada. 2- Especializada: dorso de la lengua, ricamente inervada (papilas linguales). Las papilas filiformes y fungiformes se distribuyen por toda la superficie, las caliciformes forman la V lingual y las foliadas en los bordes laterales. 3- Revestimiento: mucosa labial, yugal, surcos vestibulares y linguales, cara ventral de la lengua y suelo de boca y paladar blando. No está queratinizada, presentando una coloración rojiza. 4- De transición o semimucosa: entre la mucosa de revestimiento y la piel del labio.

Funciones de la mucosa Función Protectora 

Protección mecánica. Durante la masticación el paladar se encuentra sometido principalmente a fuerzas de compresión, las encías a esfuerzos de corte, y el resto de las regiones son zonas móviles que sufren distensión. Esto determina una gran variabilidad regional de la mucosa oral para resistir la compresión y la fricción, así como para permitir la distensión.

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Función barrera. En contraste con la gran variabilidad necesaria para la protección mecánica, la función barrera podría estar establecida por una estructura más uniforme, puesto que la cavidad oral presenta un ambiente constante y homogéneo. Ésta viene determinada fundamentalmente por la integridad del epitelio.

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A pesar de ésta función de barrera, la mucosa oral es permeable a ciertas sustancias (moléculas pequeñas). Así, es bien conocida la absorción de ciertos fármacos administrados por vía sublingual.

Función Sensorial 

La mucosa oral recibe y conduce sensaciones de dolor, frío, calor, tacto y presión, y desencadena las respuestas del organismo ante estos estímulos. Así, es responsable de respuestas únicas como son la deglución y las náuseas.

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Los receptores del sentido del gusto (botones gustativos) se encuentran localizados a nivel de la mucosa oral.

Estructura histológica Epitelio mucoso u oral El epitelio está formado por queratinocitos (más del 90%) y están organizados de forma que se llama epitelio plano escamoso estratificado. Dos tipos de epitelio QUERATINOCITOS Epitelio Plano/Escamoso Estratificado o Queratinizado: encía y paladar duro o No queratinizado: revestimiento

Lámina propia y Submucosa ◦fibras y fibroblastos, ◦células de defensa, ◦vasos sanguíneos y linfáticos, ◦glándulas salivales, ◦receptores sensoriales y fibras nerviosas.

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Organización del epitelio El epitelio de la mucosa oral pertenece a la clase de escamoso estratificado, con células ligadas unas a otras y dispuestas en capas. Distinguimos dos tipos de epitelios el no queratinizado y el queratinizado , presentándose éste último a nivel de la encía y del paladar duro. En este tipo de epitelio de recubrimiento, las células, queratinocitos, están en renovación permanente (mitosis en las capas profundas) y van madurando conforme van migrando desde la capa basal, donde se originan, hasta la superficie, donde terminan por descamarse. Distinguimos las siguientes capas: 1. Capa basal o germinativa. Sus células son cilíndricas, con núcleos grandes y fuertemente cromáticos, dispuestas en una o dos hileras en empalizada, en contacto con la membrana basal. Desarrollan una intensa actividad mitótica, constituyendo una fuente constante de células para la renovación del epitelio. En esta capa también encontramos melanocitos y células de Merkel. Estas células descansan sobre la membrana basal, constituida por proteínas y glucoproteínas, que se consideran como producto de dichas células. Ésta membrana es permeable, permitiendo la nutrición de todo el epitelio a partir del conectivo vascularizado, ya que éste carece de vasos. 2. Capa espinosa. Está constituida por varias hileras (10-15) de células poliédricas, con prolongaciones citoplásmicas cortas, unidas entre sí por numerosos desmosomas. Estas células se van aplanando conforme se aproximan a la superficie, perdiendo su basofilia. Se unen unas a otras por los desmosomas. 3. Capa granulosa, formada por células aplanadas cargadas con gránulos de queratohialina y de glucógeno (se supone que están relacionados con la síntesis de queratina). Solo está presente en los epitelios queratinizados, asociada a ortoqueratosis. 4. En la mucosa oral que recubre las encías y paladar duro (masticatoria), se observa una cuarta capa, la córnea. Ésta se caracteriza por la presencia de finas escamas de queratina en las células. Cuando las células conservan su núcleo se habla de paraqueratosis, mientras que si lo pierden se denomina ortoqueratosis. En la mucosa de revestimiento encontramos: capa basal, capa intermedia de células poliédricas con núcleo redondo y citoplasma basófilo (gran cantidad de glucógeno) y capa superficial, con células aplanadas, con núcleo y aspecto normal.

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Las células del epitelio son: 90% queratinocitos 10% no queratinocitos: Aunque el 90% de las células del epitelio son queratinocitos, existen otras células, no queratinocitos. Estas son, principalmente, células dendríticas ampliamente ramificadas: los melanocitos y las células de Langerhans. Otras distintas, son las células de Merkel. Dendriticas: 

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Los melanocitos, considerados derivados de la cresta neural, se localizan en la capa basal y sintetizan melanina. Actualmente se consideran que no son más numerosos en las personas morenas, sino que son más activos. Las células de Langerhans son más frecuentes a nivel del estrato espinoso, no observándose en aposición con la lámina basal. Forman gránulos de Langerhans, no habiéndose identificado su contenido. Hoy día se consideran que no tienen un origen neuroectodérmico, ni son una forma de evolución de los melanocitos. Se piensa que podrían intervenir en el proceso de determinación celular encargado de producir un epitelio queratinizado o no queratinizado; en que regulan la mitosis; o en que participan en procesos alergénicos. Las células de Merkel, a diferencia de las dos anteriores poseen tonofilamentos y desmosomas que las unen a las adyacentes. Están situadas por encima de la membrana basal y reciben terminaciones nerviosas a nivel de su polo basal, constituyendo órganos sensoriales de tipo táctil.

El límite entre el epitelio oral y el tejido conectivo subyacente sigue un curso ondulado, interdigitándose las papilas del tejido conectivo con las crestas epiteliales, denominándose capa papilar.

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Lámina basal Interfase entre epitelio y corion. La membrana basal es una fina banda con ondulaciones de las crestas epiteliales. Tiene cuatro componentes bien diferenciados bajo microscopía electrónica: membrana plasmática (células del estrato basal, con hemidesmosomas), lámina lúcida (con filamentos de anclaje), lámina densa (con colágeno tipo IV) y zona sub-lámina densa (fibrillas de anclaje, colágeno tipo VII). La lámina densa y la lámina lucida constituyen la lámina basal propiamente dicha. Juega un papel importante permitiendo la unión de los queratinocitos, influyendo en su diferenciación y en su renovación. Su ruptura es decisiva en la invasión del cáncer.

Tejido conectivo Se trata de tejido conectivo laxo en la mucosa de revestimiento y de tejido conectivo denso en la mucosa masticatoria. Los elementos estructurales del tejido conectivo son fibras colágenas y elásticas, fibroblastos, células de defensa (macrófagos, leucocitos, mastocitos, linfocitos, plasmocitos), vasos sanguíneos y linfáticos, receptores sensoriales y fibras nerviosas con sus terminales. En las capas más profundas (submucosa) encontramos glándulas salivales accesorias mixtas o mucosas. Las distintas fibras se encuentran con un tamaño y en una proporción diferente, según se trate del epitelio masticatorio o no, siendo responsable en parte de la función de protección mecánica, antes mencionada.

LESIONES ELEMENTALES La acción de diversos agentes externos o de alteraciones sistémicas actúan sobre la mucosa oral provocando una serie de alteraciones a nivel macroscópico, denominadas lesiones elementales. Tienen su correspondencia a nivel microscópico. Pueden ser primitivas cuando aparecen sobre una mucosa previamente sana, al evolucionar y transformarse (espontáneamente o por otras causas) dan lugar a las lesiones secundarias. Hay que tener en cuenta que en una misma enfermedad puede coexistir más de una lesión primitiva. Suelen clasificarse según su relación con el plano mucoso (no elevadas, elevadas, o por debajo de su nivel). Al describirlas en la clínica hay que hacer referencia a su forma, tamaño, color, superficie, consistencia, sensibilidad, número y contorno.

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LESIONES PRIMITIVAS LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS ALTERACIONES DE COLOR: MANCHA. Cambio de coloración circunscrita de la mucosa oral que no hace relieve, no es palpable ni hay infiltración. Tampoco hay cambio de la consistencia normal. Si la mancha es secundaria se denomina MÁCULA Bien por agentes externos o por enfermedades sistémicas, se van a alterar la estructura del epitelio, va a producir alteraciones microscópicas que van a dar lugar a lesiones macroscópicas Las lesiones se observan por cambios en el: color, volumen, tacto. Manchas lesión pigmentada de la mucosa que no hace relieve. Corresponde a:  Pigmentaciones o Endógenas: hemáticas o melánicas, o por aumento del nº de células. Cuando el aumento proviene del interior del organismo. Las más frecuentes son las melánicas (melanosis) o de otros compuestos como la bilirrubina o Exógenas: por ejemplo por amalgama. Cuando la sustancia procedente de la pigmentación es externa no proviene de nuestro organismo.  Alteraciones vasculares, un aumento de la vascularización produce una manchas roja.  Cambios estructurales de los tejidos blandos: un aumento de la capa córnea provoca una mancha blanca. Una atrofia de la mucosa se puede ver más la vascularización, en cambio si se engruesa también podemos ver una alteración

Mácula cuando es secundaria: por ejemplo, una inflamación de la mucosa y luego haya quedado pigmentación

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Mancha y macula a efectos prácticos es lo mismo, pero a efectos académicos es que la macula es secundaria a una lesión previa. La placa es una lesión solida en relieve. SOLIDAS Tipos de lesiones elementales SÓLIDAS: Son lesiones elevadas de consistencia sólida. Hacen relieve en la cavidad oral

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PÁPULA/PLACA. Lesión elevada circunscrita, pequeña (hasta 5 mm), de superficie redondeada o aplanada y de base redondeada. Están claramente demarcadas y suelen tener un color gris o blanco. Pueden ser el resultado de engrosamiento epitelial y/o infiltración del corion como aumento del espesor del epitelio (leucoplasia), aumento del volumen del corion (edema alérgico), infiltrado celular (sarcoidosis) o sobrecarga metabólica (amiloidois). Pueden ser epitelio-coriónicas como en el liquen. La placa puede obedecer a la confluencia de pápulas o por exceso de queratina.

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Las manchas que hacen relieve se denominan placa. Las pápulas: son lesiones superficiales y no dejan cicatriz, ocurre en la sínfisis secundaria y en el liquen plano (lesión elemental de la pápula). Pican mucho entonces el paciente se suele rascar y se las erosiona.

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Nódulo: Lesiones elevadas sólidas redondeadas, de tamaño superior a 1 cm de diámetro. Está formado por una proliferación de tejido conectivo que fuerza al epitelio suprayacente hacia afuera. Suele estar recubierto por mucosa normal y puede evolucionar hacia una úlcera. Habitualmente se tratan de tumores benignos o malignos, y pueden ser agudos, subagudos o crónicos (en mucosa no, en piel).

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Papiloma: Lesión elevada en forma de dedo de guante, como una hernia. Suele estar recubierto por epitelio normal. La base suele ser amplia y ocasionalmente está estrangulada. Consistencia y tamaño variables, dependiendo de la cantidad de tejido conectivo. Puede ser causado por traumas (succión).

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TUBÉRCULO. Es un pequeño elemento circunscrito, sólido, de consistencia compacta, prominente y redondeado, de ubicación submucosa, que invade planos profundos y deja cicatriz. Microscópicamente está formado por granulomas inflamatorios crónicos específicos (TBC, sífilis, etc.). 7

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Vegetación o verrugosidad: lesiones elevadas formadas por múltiples elementos agrupados a modo de coliflor. La vegetación presenta el mismo color que la mucosa y la verrugosidad es de color blanco debido a la queratinización. Son lesiones exofíticas. Aparecen muchos elementos pequeños agrupados en forma de coliflor. La diferencia es que la vegetación es del mismo color que la mucosa donde se origina y la verrugosidad es blanquecina porque esta queratinizada. La imagen es un papiloma de células escamosas que se piensa que este relacionado con el papiloma humano.

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GOMA. Es una lesión voluminosa, brillante, profunda, inflamatoria, granulomatosa, se ven en la TBC y la sífilis terciaria. Generalmente por un nódulo que sufre necrosis central y vaciamiento. Asienta en los planos profundos del corion. En la cavidad bucal se localiza generalmente en el paladar, llegando a veces a perforarlo.

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Tumoración: lesión elevada sólida de mayor tamaño. No significa que sea neoplasia. Puede ser algo benigno o no. Lesión debida al crecimiento de una masa de tamaño variable, que se eleva sobre la mucosa y se proyecta hacia afuera, persistente y con tendencia al crecimiento indefinido. Verdaderos desde el punto de vista histológico (proliferación de un tejido) o falsos o procesos inflamatorios

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LÍQUIDAS. FLICTÉNULA. Elevación de la mucosa con contenido líquido entre 1-3 mm. VESÍCULA. Sobreelevación intraepitelial de contenido líquido claro seroso o hemorrágico, entre 3-5 mm. Dejan erosiones redondeadas, que pueden confluir, fondo recubierto de exudado fibrinoso, rodeadas de halo eritematoso (herpes simple). Van a ser siempre Acantolíticas AMPOLLA. Despegamiento epitelial redondeado u oval, de tamaño variable, mayor de 5 mm, contenido seroso o hemorrágico. Duran poco por la fragilidad del techo, la humedad de la cavidad oral y los traumas, dando lugar a erosiones de color rojo intenso, de fondo liso, rodeadas de fragmentos de epitelio que forma una b anda grisácea periférica. Pueden ser subepiteliales (penfigoide) o intraepiteliales (pénfigo). Van a ser acantolíticas y superficial.

La distinción entre ampolla y vesícula no siempre es fácil. Normalmente se considera a la ampolla como unilocular y a las vesículas multiloculares. Normalmente son difícil de observar indemnes. También se hace la diferencia según el tamaño: pequeño: vesículas; grande: ampollas. Las vesículas son intraepiteliales (vesícula herpética) y las ampollas pueden ser intra (pénfigo) o subepiteliales (penfigoide). PÚSTULA. Raras en la cavidad oral, elevaciones con contenido purulento o colecciones de células epiteliales. Las vesículas y ampollas secundariamente se pueden transformar en pústulas. QUISTE. Suele estar implantada en el tejido conectivo, de tamaño variable, constituida por una colección líquida o semilíquida tapizada por un epitelio escamoso (queratina, grasa, mucina, etc.).

Ampolla superficial

2 siempre acantolíticas 1 Acantolisis y/o superficial 4 3

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS: PÉRDIDA DE CONTINUIDAD.

EROSIÓN: pérdida de sustancia superficial (epitelio), que no deja cicatriz, pero a veces sí un cambio de color. Puede ser secundaria a vesículas, ampollas, etc. Fondo más o menos rojo. Cuando son traumáticas se llaman laceraciones. ÚLCERA/ULCERACIÓN: Pérdida de sustancia epitelial y de la parte superficial del conectivo. La ulceración es la pérdida de sustancia secundaria y persistente, pero con tendencia a cicatrizar. La úlcera es la ulceración crónica que no tiende a cicatrizar, teniendo peor pronóstico. Es importante localización, tamaño, forma, bordes (evertidos), fondo (limpio o sucio), induración y número de lesiones. FÍSTULA. comunicación de una cavidad con el exterior, con pérdida de sustancia en forma de ojal que abarca todas las capas tisulares desde el origen hasta la salida, con un trayecto estrecho que permite la salida de una colección purulenta. GRIETAS O FISURAS: erosión lineal del epitelio y pérdida de sustancia del corion superficial. Se ven en el dorso lingual (Sínd. Melkersson Rosenthal) y en las comisuras labiales (queilitis angular).

LESIONES SECUNDARIAS A OTRO PROCESO. ATROFIA: adelgazamiento de la mucosa, aparece lisa y brillante (liquen, candidiasis).

CICATRICES: tejido de retracción neoformado, tras un proceso inflamatorio profundo.

SINEQUIAS: adherencia a estructuras próximas, se produce cuando contactan superficies ulceradas. ESCLEROSIS: aumento de la consistencia de la mucosa (dura y fibrosa). En la esclerodermia hay fibrosis por degeneración hialina del tejido conectivo. 10

NECROBIOSIS: muerte lenta y progresiva. Se mezcla con el tejido sano (úlceras en borde lateral de la lengua por acción dentaria, histiocitosis X). NECROSIS: muerte brusca y masiva. El tejido necrosado está aislado del tejido sano. Puede ser negro, amarillo grisáceo hasta violáceo. El tejido necrosado se denomina escara y su desprendimiento esfacelo.

DE DESPRENDIMIENTO. 

ESCAMAS: por queratinización y exfoliación anormales. La escama consiste en el desprendimiento visible de capas superficiales de epitelio (queilitis exfoliativa). Cuando las escamas se acumulan sin desprenderse se constituye la queratosis, que no es más que el aumento en espesor de la capa córnea, observándose como una lesión blanca engrosada.

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COSTRAS: desecación superficial de exudados o sangre. En piel o labios. En la mucosa bucal no se forman costras: las erosiones y úlceras se cubren de tejido de granulación, exudado y detritus celulares que conforman una pseudomembrana.

Alteraciones histopatológicas: Correspondencia microscópicas. ATROFIA. Pérdida de la sustancia celular y disminución del grosor del epitelio. HIPERTROFIA. Aumento del tamaño del tejido por aumento del tamaño de las células.

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HIPERPLASIA. Aumento del tamaño del tejido por aumento del número de células. HIPERQUERATOSIS: ORTO/PARAQUERATOSIS. Aumento del estrato córneo y de la queratina. HIPERGRANULOSIS. Aumento del estrato granuloso. ACANTOSIS. Engrosamiento del estrato espinoso por engrosamiento de las células. PAPILOMATOSIS. Aumento del tamaño y el número de papilas epiteliales por unidad de superficie. ESPONGIOSIS. Edema intercelular del epitelio (por extravasación plasmática). ACANTOLISIS. Destrucción de las uniones celulares del estrato espinoso. EXOCITOSIS. Migración de las células del infiltrado inflamatorio hacia el epitelio. DISPLASIA. Diversas alteraciones celulares y arquitecturales. DISQUERATOSIS. Presencia de queratina en capas más profundas.

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