FAST-HUG - resumo PDF

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Check-list (Adaptado)                

Alimentação (Nutrição); Analgesia regular e de resgate; Sedação; Profilaxia de TVP; Cabeceira do leito elevada; Prevenção de úlceras: gástrica, de pressão e de córnea; Controle da dispnéia e do broncoespasmo; Controle da tosse; Controle de náuseas e vômitos; Controle da constipação ou da diarréia; Controle do Prurido; Controle da anorexia; Listagem de alergias e correção das medicações pela função renal e hepática; Despertar diário (nos pacientes sob sedação); Evitar uso desnecessário de cateteres e sondas (reavaliação diária); Programar desmame da ventilação mecânica.

O "FAST-HUG" 

Definição: Regra mnemônica amplamente usada em centros de terapia intensiva para revisar os cuidados básicos aplicáveis a quase todo paciente crítico.

Alimentação (Feeding)     

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Caso a estabilidade clínica permita, mantenha a nutrição do paciente, seja por via oral, enteral ou parenteral (ou associadas). Sempre que possível, tentar iniciar o suporte nutricional nas primeiras 48 horas de internação. Contra-indicação à alimentação enteral: Obstrução gastrointestinal. Contra-indicações relativas: íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, náuseas e vômitos refratários à medicação, instabilidade hemodinâmica, isquemia mesentérica, fístula gastrointestinal de alto débito e anastomose gastrointestinal distal à infusão. Pacientes com tempo de nutrição enteral superior a 30 dias (ou perspectiva) são candidatos a gastrostomia ou jejunostomia.

Metas de necessidade diária: • 25 Kcal/Kg/dia (60-65 % de Carboidratos e 25-35% de Lipídeos); • 0,8-1 g/Kg/dia de Proteínas, com possibilidade até 1,2-1,6 g/Kg/dia; • 30-35 mL/Kg/dia de água.

Analgesia (Analgesia)   

A presença de dor e/ou desconforto é frequente no paciente crítico (aspiração de vias aéreas, drenos, mudanças de decúbito, procedimentos, cirurgias, intubação traqueal, dispositivos de monitorização invasiva). A dor pode repercutir em piora hemodinâmica, aumento do metabolismo, depressão imunológica e distúrbios da coagulação. Analgésicos comuns: • Paracetamol (300 mg/3mL) 500-1000 mg VO/IV a cada 4-6 horas (máximo: 6g/dia); • Dipirona sódica (500 mg/mL) 500-1000 mg VO/IV de 6/6 horas (máximo: 6g/dia).

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Antiinflamatórios não esteroidais: • Ibuprofeno (600 mg/Cp) 200-600 mg VO a cada 4-6 horas; • Diclofenaco (75 mg/1mL) 50 a 100 mg VO/IV a cada 6-8 horas (máximo: 200 mg/dia);

• Naproxeno (250 mg/Cp) 250-500 mg/dose VO 2x/dia; • Indometacina (25 mg/Cp) 25-50 mg/dose VO 3x/dia; • Cetoprofeno (100 mg/frasco) 50-100 mg VO/IV de 8/8 horas (máximo: 400 mg/dia); • Piroxicam (40 mg/2 mL) 20-40 mg VO/IV IV 1x/dia; • Colecoxib (100-200 mg/Cp) 100 mg VO 2x/dia ; • Etoricoxib (60 mg/Cp) 60-90 mg VO/IV 1x/dia; • Tenoxicam (20 mg/2mL) 20-40 mg VO/IV IV 1x/dia (máximo: 40 mg/dia); • Nimesulida (100 mg/Cp) 50-100 mg VO de 12/12 horas; • Meloxicam (15 mg/1,5 mL) 7,5-15 mg VO/IV a cada 12-24 horas. 

Dor Crônica Refratária: • Fosfato de Codeína (30 mg/Cp) 30-60 mg VO, até de 4/4 horas; • Cloridrato de Tramadol (50 mg/Cp) 50-100 mg VO até de 6/6 horas (máximo: 400 mg/dia); Opção IV: máximo de 600 mg/dia. • Oxicodona (10 mg/Cp) 10-30 mg VO de 12/12 horas; • Fentanil Transdérmico (4,2 mg/adesivo) 1 adesivo a cada 48-72 horas; • Metadona (5 mg/Cp) 2,5-10 mg VO a cada 3-4 horas (máximo: 120 mg/dia); • Morfina (10 mg/Cp). Dose inicial: 5-10 mg VO de 4/4 horas. Dose usual: 15-30 mg VO de 4/4 horas; • Meperidina (100 mg/2mL) 50-100 mg SC 1-3x/dia; • Morfina (10 mg/1mL) 50 mg (5 mL) + 95 mL de SF 5%. Concentração: 0,5 mg/mL. Administrar IV, iniciando com 2 mL/hora, em BIC, até o limite máximo de 20 mL (10 mg) em 4 horas; • Fentanil (100 mcg/2mL) 50 mcg IV em bolus, diluído em SF 0,9%; • Fentanil (500 mcg/10mL) 2 mg (40 mL) + 160 mL de SF 0,9%. Concentração: 10 mcg/mL. Administrar IV, iniciando com 0,25 mL/hora (2,5 mcg/hora), em BIC, até o limite máximo de 20 mL (200 mcg) em 4 horas; • Na possibilidade de analgesia Epidural: Fentanil (500 mcg/10mL) 20 mL + Bupivacaína 0,5% 40 mL + 140 mL de SF 0,9%. Concentração: 5 mcg/mL. Administrar dose inical de 15 mcg (3 mL), seguido de infusão contínua a 3 mL/hora, até o limite máximo de 20 mL (100 mcg) em 4 horas.

Sedação (Sedation)    

Níveis baixos de sedação podem levar a agitação e ansiedade, enquanto níveis excessivos resultam em maior tempo de ventilação mecânica e internação, além de risco de tromboembolismo. A sedação não pode ser usada como substituta à analgesia, mas sim como complementar. Devido ao desconforto gerado, são preferidas drogas que resultem em amnésia. As escalas de Ramsay ou de RASS devem ser aplicadas mais de uma vez ao dia, para otimizar o controle da sedação do paciente internado. Opções: • Midazolam (15 mg/3mL). Dose de indução: 2,5-5 mg. Dose de manutenção: 0,01-0,1 mg/Kg/h em BI; • Clorpromazina (25 mg/5mL) 12,5-50 mg VO/IV a cada 4-12 horas; • Haloperidol (5 mg/mL) 2,5-5 mg SC de 12/12 horas; • Fenobarbital (200 mg/2mL) 10 mL + 90 mL de SF 0,9%. Concentração: 10 mg/mL. Dose de indução: 2 mg/Kg lento. Dose de manutenção: 1 mg/Kg; • Propofol (10 ou 20 mg/mL) 20 mL + 230 mL de SG 5%; Concentração: 800 mcg/mL. Dose de indução: 1-1,5 mg/Kg lento. Dose de manutenção: 2 mg/Kg/hora; • Cetamina (100 mg/2mL) 5-15 mg SC.

Trombose (Thromboembolic prevention)  

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Deve-se ter atenção ao paciente acamado e restrito ao leito quanto à possibilidade de apresentar trombose venosa. A profilaxia pode ser feita com medidas não farmacológicas (deambulação precoce, meias de compressão, colchão pneumático, mudanças de decúbito) ou farmacológicas. Os métodos mecânicos devem ser utilizados se a profilaxia estiver indicada e houverem contra-indicações a terapia farmacológica com Heparina. Recomenda-se que o paciente seja reavaliado a cada 48 horas quanto à necessidade de manutenção da profilaxia.

Principais Fatores de Risco de TVP

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Contra-indicações Absolutas à Anticoagulação Profilática

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Cirurgia intracraniana ou ocular recente; Coleta de LCR nas últimas 24 horas; Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma); Hipertensão arterial não controlada (> 180 x 110 mmHg); Insuficiência renal (Clearance de Creatinina < 30 ml/min). Pacientes Clínicos - Indicações de Profilaxia Primária para TVP (Excluídas contra-indicações)

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Insuficiência cardíaca descompensada; Pneumopatia grave descompensada; Pacientes restritos ao leito com fatores de risco para TVP (lista anterior).

Pacientes Cirúrgicos - Indicações de Profilaxia Primária para TVP (Excluídas contraindicações)  

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Hipersensibilidade: Trombocitopenia induzida por heparina; Sangramento ativo. Contra-indicações Relativas à Anticoagulação Profilática

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Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico; Anticoncepcional ou reposição hormonal; Câncer e tratamento quimioterápico; Cateter venoso central; Doença inflamatória intestinal; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Doença reumatológica ativa; Idade ≥ 55 anos; Infarto agudo do miocárdio atual; Infecção; Insuficiência arterial periférica; Insuficiência cardíaca CF III ou IV; Insuficiência respiratória; Internação em CTI; Obesidade; Paresia ou paralisia de membros inferiores; Puerpério (até 4 semanas); Síndrome nefrótica; Tabagismo; TEV prévio; Trombofilias (antecedente familiar de trombose); Varizes / Insuficiência venosa periférica.

Cirurgias de Alto Risco: Artroplastia de joelho e quadril, fratura de quadril, cirurgias oncológicas curativas, politrauma e trauma raquimedular; Cirurgias de Grande Porte e Médio Porte em pacientes de alto risco (> 60 anos; ou < 60 anos na presença de outros fatores de risco - lista anterior). Orientação de Profilaxia no Paciente Cirúrgico Início: Depende do risco do paciente, do tipo de anestesia e do tipo de heparina empregada. Sendo assim, resumimos a conduta em: • Médio risco: Se anestesia geral, iniciar 2 horas antes da cirurgia; se anestesia por bloqueio, iniciar 2 horas após a cirurgia; • Alto risco em uso de Heparina de Baixo Peso Molecular: Deve-se iniciar a profilaxia com 12 horas de antecedência, mesmo em anestesia por bloqueio (se a heparina for não-fracionada, no entanto, deve-se seguir a recomendação de 2 horas após).

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Profilaxia Mecânica: Pacientes de alto risco devem receber profilaxia medicamentosa associada à profilaxia mecânica (MECG, CPI ou BP); Duração: Manter a profilaxia medicamentosa por 7-10 dias, mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular. Para cirurgia de quadril (alto risco), orienta-se a manter anticoagulação profilática por 4 semanas. Profilaxia Medicamentosa     

Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia; (CLEXANE) Fondaparinux 2,5 mg SC 1x/dia; Dalteparina 5000 U SC 1x/dia; Heparina Não-fracionada (HNF): Heparina 5000 U SC 8/8 ou 12/12 horas. Em pacientes com insuficiência renal, a preferência é por utilizar HNF, por esta depender menos de eliminação renal do que as HBPM. Outra vantagem é a possibilidade de fácil monitorização com tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa) que não deve alterar quando se utilizam doses profiláticas de HNF. Sua alteração indicará, portanto, uma correção na dose. Profilaxia com Métodos Mecânicos

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Opção nos pacientes com risco de TVP e contra-indicação para profilaxia medicamentosa, e complementar nos pacientes de alto risco; Modalidades: Meia elástica de compressão gradual (MECG), dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente (CPI), bombas plantares (BP); Contra-indicações: Fratura exposta; Infecção em membros inferiores; Insuficiência arterial periférica de membros inferiores; Insuficiência cardíaca grave; Úlcera em membros inferiores.

Cabeceira elevada (Head of bed elevated)  

Recomenda-se o decúbito em 30-45o para prevenir pneumonia por aspiração, principalmente em pacientes idosos, debilitados ou recebendo nutrição enteral. Atentar para não manter apenas a cabeça do paciente elevado, mas também o tórax.

Úlcera de estresse, decúbito e córnea (Ulcer prevention) Úlcera gástrica

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Sucralfato (Sucrafilm®) 1g 6/6h VO ou SNG (em posição gástrica); Cloridrato de Ranitidina 150mg 12/12h VO ou SNG; opções: 50 mg 8/8h IV / 6.25 mg/hora em BIC; Omeprazol 20-80 mg VO/IV em 1-2x/dia; Lansoprazol 30 mg/dia; Pantoprazol 40 mg/dia; Esomeprazol 40 mg/dia. Úlcera de decúbito

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Influenciada por fatores como pressão e fricção, idade, estado cognitivo/medular, capacidade de mobilidade, estado nutricional, umidade/incontinência, temperatura corporal e histórico de tabagismo. Conforme o aspecto externo, pode ser graduada em 4 estágios: Estágio I: Camadas superficiais da pele, com sinais inflamatórios (principalmente eritema). Estágio II: Envolve o subcutâneo, com abrasão superficial e pele adjacente avermelhada ou escurecida. Estágio III: Alcança a hipoderme, com drenagem de exsudato com odor fétido, pontos de tecido desvitalizado e foco para infecções. Estágio IV: Destruição profunda dos tecidos, com tecido necrótico ou esfacelos, tunelização e drenagem de secreção. A ênfase deve ser dada à prevenção: identificação dos fatores de risco; manutenção da higiene do paciente (sabão neutro ou líquido) e do leito (roupa de cama não irritante); atenção à mudança de decúbito a cada 2 horas, com uso de travesseiros ou almofadas, e realização de massagem de conforto; colchões especiais, com redistribuição de peso e pressão; eliminar pressão causadas por tubos de soro e de sonda; movimentação passiva e ativa dos membros; deambulação precoce; secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente; dieta e controle de ingestão líquida; orientação ao paciente e aos familiares.

Úlcera de córnea

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Podem ocorrer, principalmente, em pacientes sedados ou em coma, que podem apresentar lesão traumática, superficial, degenerativa, infecciosa ou ceratocone. O tipo de lesão mais comum no paciente crítico é a abrasão corneana, devido à perda do reflexo de piscar, ao comprometimento do filme lacrimal e à incapacidade de fechamento ocular completo. Opções:

• Lacribell® ou Lacrima® (1mg/ml + 3mg/ml) 15 mL: Aplicar 1-2 gotas, de 4-6x/dia; • Nepodex (5 mL/frasco): Dexametasona + Neomicina + Polimixina B); Aplicar 1-2 gotas, de 4-6 x/dia; • Se necessário, fazer a oclusão ocular (fechadura palpebral) por métodos artificiais (ex: esparadrapo).

Glicose (Glucose control)   

A monitorização e a regulação da glicemia no paciente crítico é importante porque, dificilmente, o paciente apresentará manifestações clínicas evidentes de uma disglicemia. O estado de estresse agudo, geralmente, resulta em elevações da glicemia. Uma meta entre 140-180 mg/dL é razoável para a maioria dos pacientes.

Outras recomendações          

Controle da dispnéia e do broncoespasmo; Controle da tosse; Controle de náuseas e vômitos; Controle da constipação ou da diarréia; Controle do prurido; Controle da anorexia; Listagem de alergias e correção das medicações pela função renal e hepática; Despertar diário (nos pacientes sob sedação); Evitar uso desnecessário de cateteres e sondas (reavaliação diária); Programar desmame da ventilação mecânica....