Ficha clinica 222 PDF

Preview

Summary

Historia ClínicaAntecedentes Personales Nombre: ______________________________ Fecha nacimiento://_____ Edad: _______años Género: ________________________ Fecha:Nivel educacional_________________ Actividad: ___________________________ Peso: _________________ talla:______ Contorno de cintura: _______...

Description

Historia Clínica Antecedentes Personales Nombre: ______________________________ Fecha nacimiento:_____/_____/_____ Género: ________________________ Nivel educacional_________________ Actividad: ___________________________ Peso: _________________ talla:______ Contorno de cintura: ___________________ IMC:__________________ PA: _____________________________________

Calculo metabolismo basal FAO/OMS/UNU GEB

Calculo requerimiento energía diaria GET

Calculo de requerimiento macronutrientes gramos/dia Carbohidratos: Proteínas: Grasas:

Edad: _______años Fecha:

I. Anamnesis Clínica y Médica: Antecedentes Mórbidos Familiares

Antecedentes Mórbidos Personales

Tabaco:_____________ OH:_____________ Otros:__________________________________ Drogas:___________________________________________________________________ ______ Deglución:_______________ Masticación:________________ Dentadura:________________ Deposiciones:_______________ Diuresis:________________ Act. Física:________________ Medicamentos prescritos y dosis: ____________________________________________ Anamnesis Alimentaria Recordatorio 24Hrs: _______hrs. D

_______hrs. Co

_______hrs. A

_______hrs. O

_______hrs. C

______hrs.

Co

Aporte calórico real y macronutrientes de la alimentación Grupo de alimentos

Porciones

Energía (KCAL)

HdeC Gramos

Lípidos gramos

Proteínas gramos

Energía (KCAL)

HdeC Gramos

Lípidos gramos

Proteínas gramos

Cereales papas y leguminosas frescas Verduras general Verduras libre consumo Frutas Carnes Lácteos Aceites y grasas Alimentos ricos en lípidos total

aliemento

Porciones

Avena Leche Marraqueta Naranja yogurt Nueces Arroz Carne posta rosada Espinaca gruda Leche Avena Marraqueta Palta Borcoli Pollo pechuga Naranja Total

Realizar la adecuación alimentaria de la alimentación actual del paciente versus sus requerimientos

gr Energía Proteínas Carbohidratos Lípidos Otros de interés patología

………

según

*VCT: Valor Calórico Total

A porte Actual Adecuación Kcal % VCT* Requerimientos % Adecuación ……….

IV Evaluación Bioquímicos: SOLO LOS QUE CONSIDERE IMPORTANTES Y A LOS QUE TENGA ACCESO. Examen Bioquímico Albúmina Creatinina BUN Recuento Linfocitos Hemoglobina Hematocrito Glicemia Colesterol Total NUU Na+ K+ Balance nitrogenado Índice de catabolismo Otros

Valor

Fecha

Clasificación

Interpretación

Clasificación: Poner si están normales, bajos o altos

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: Establezca el diagnóstico nutricional de acuerdo a la Evaluación Nutricional Subjetiva, por medio de la encuesta utilizada ( EGS o MNA) y de acuerdo a la Evaluación Nutricional Objetiva, especificando diagnóstico por malnutrición por predominancia y etiología e inflamación Objetivos Nutricionales AL DÍA DE HOY (Los que estime conveniente) 1.________________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________ Anexos Evaluación: Mini Nutritional Assessment MNA

FICHA EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

A. Anamnesis 1. Peso Peso habitual: ......................... kg Pérdida de peso en los últimos 6 meses: (si; no; no sabe) Cantidad Perdida......................kg Calcule el % de pérdida en relación a su peso habitual..........% Las últimas dos semanas: ...... Continúa perdiendo ….. Estable ….. Subió de peso …...No sabe. 2. Ingesta alimentaria con relación a la habitual:................Sin alteraciones ………. Hubo alteraciones Si hubo, hace cuánto tiempo: ...............días/ semanas Si hubo, para qué tipo de dieta: .............................................. (dieta sólida insuficiente, dieta líquida completa; dieta líquida incompleta; ayuno). 3. Síntomas gastrointestinales presentes hace más de 15 días:.....................(si, no). Si es sí: Vómitos ............. Náuseas :............... Diarrea:........................ (+ de 3 evacuaciones líquidas/día) (si; no) Disfagia……………….. Anorexia ............. Dolor abdominal………… 4. Capacidad funcional:...................................... (sin disfunción; con disfunción) Completa……….. Si hay disfunción, hace cuanto tiempo: .............. días/ semanas Que tipo: ......................... (trabajo subóptimo o limitado; en tratamiento ambulatorio, postrado en cama) 5. Diagnóstico principal y su relación con las necesidades nutricionales Diagnósticos principales: Demanda metabólica. ........................................(sin estrés, estrés bajo, estrés moderado, estrés severo) B. Examen físico: (para cada ítem, califique: normal= 0, leve= +1; moderada = +2, severa = +3). ....................................... pérdida de grasa subcutánea ....................................... pérdida muscular (cuádriceps o deltoides) ....................................... edema de tobillos ....................................... edema sacro ....................................... ascitis C. Evaluación subjetiva: ....... Bien nutrido ........ Sospecha o riesgo de desnutrición o moderadamente desnutrido o ........ Severamente desnutrido...