Ficha Violencia Intrafamiliar F875 PDF

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Es sobre la violencia de hoy en dia...

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SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Subsistema de información SIVIGILA Ficha de notificación

Vigilancia en salud pública de las violencias de género código INS: 875 La ficha de notificación es para fines de vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

FOR-R02.0000-053 V:02 AÑO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. Número de identificación

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA

o 7. Explotación sexual comercial de niños niñas y adolescentes o 10. Trata de personas para explotación sexual

o 3. Negligencia y abandono o 5. Acoso sexual o 1. Violencia física o 2. Violencia psicológica o 4. Abuso sexual o 6. Violación

o 11. Violencia sexual en conflicto armado o 12. Actos sexuales violentos

6. DATOS DE LA VICTIMA Situación o condición de vulnerabilidad

o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí

6.2 Población LGTB 6.3 Consumo de SPA 6.4 Trabajo sex 6.5 Desmovilizado

o 8. Reciclador (a) o 13. Líderes(as) civicos

6.1 Actividad

o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No

o 15. Maestro (a) o 16. Servidor (a) público o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí

6.6 Campesino (a) 6.7 Mujer cabeza de familia 6.8 Ama de casa 6.9 NNA SNBF

o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No

o 17. Fuerza pública o 24. Estudiante

o 26. Otro o 28 Trabajadora doméstica

6.10 Privad. libertad 6.11 Victima del conflicto armado 6.12 Otro 6.13 Reincidencia 6.14 Alcohol víctima

o o o o o

1. Sí 1. Sí 1. Sí 1. Sí 1. Sí

o o o o o

2. No 2. No 2. No 2. No 2. No

7. DATOS DEL AGRESOR 7.1 Edad 7.3 Parentesco con víctima

7.2 Sexo

o o o

1. Hombre 2. Mujer 3. Sin información

o o o o o o

1. Esposo (a) 2. Compañero (a) permanente 3. Novio (a) 4. Amante 5. Ex - esposo (a) 6. Ex - compañero (a) permanente

o o o o o o

7. Ex - novio (a) 8. Ex amante 9. Padre 10. Madre 11. Hijo 12. Encargado (a) del NNA/Adulto mayor

o 13. Hermano (a) o 14. Abuelo (a) o 15. Padrasto o 16. Madrasta o 17. Tío (a) o 18. Primo (a)

o o o

19. Cuñado (a) 20. Suegro (a) 21. Otros

7.7 Agresor no familiar 7.6 Convive con el agresor (a)

o 1. Profesor (a) o 11. Jefe o 4. Compañero (a) de estudio o 8. Conocido (a) sin ningún trato o 2. Amigo (a) o 12 Sacerdote / pastor o 6. Desconocido (a) o 9. Sin información o 3. Compañero (a) de trabajo o 13. Servidor (a) público o 7. Vecino (a) o 10. Otro o 10. Guerrillero (a) o 1. Ejército o 3. Armada o 5. Narcotráfico o 7. Pandillas 7.8. Grupo perpetuador de la violencia o 2. Fuerza Aérea o 4. Policía o 6. Bandas criminales o 9. Paramilitar o autodefensas o 11. No sabe o 1. Sí

o

2. No

8. DATOS DEL HECHO 8.1 Mecanismo utlizado para la agresión

o o o

o o o

1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocación 2. Caídas 3. Contundente / cortocondundente

4. Cortante / cortopunzante / Punzante 11. Proyectil arma fuego 12. Quemadura por fuego o llama

8.2 Sitio anátomico comprometido con la quemadura

o Cara o Cuello

o Mano o o Píes o

Pliegues Genitales

8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa) /

o o

8.3 Grado

oMiembro inferior

Tronco Miembro superior

8.5.1 Hora del hecho 8.6 Escenario

:

/

o 13. Quemadura por ácido, álcalis, o sustancias corrosivas o 14. Quemadura con líquido hirviente o Otros mecanismos

HH:MM

8.4 ¿Hecho violento en el marco del conflicto armado?

o 1. Sí

8.4 Extensión

o 1. Primer grado o 3. Tercer grado o 1. Menor o igual al 5% o 2. Del 6% al 14% o 2 Segundo grado o 3. Mayor o igual al 15% o 7. Otro o 1. Vía pública o 2. Vivienda o 8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc) o 3. Centro educativos o 9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc) o 4. Oficina o edificio de oficinas o 10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol

o 2. No

9. ATENCIÓN EN SALUD Profilaxis VIH.

o o

1. Sí 2. No

Profilaxis Hep B.

o 1. Sí o 2. No

Otras profilaxis

o o

1. Sí 2. No

Anticoncepción de emergencia

o o

1. Sí 2. No

Orientación IVE

o 1. Sí o 2. No

Correos: [email protected] / [email protected]

Salud Mental

Remisión a protección

o 1. Sí o o 2. No o

1. Sí 2. No

Aviso / denuncia a policía judicíal (URI, CTI), fiscalía , policia nacional

o 1. Sí o 2. No

Recolección de evidencia médico legal

o 1. Sí o 2. No

INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIÓN DATOS COMPLEMENTARIOS Violencias de género código INS 875 VARIABLE

CATEGORÍAS Y DEFINICIÓN

CRITERIOS SISTEMATIZACIÓN

OBLIG.

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS * Se relaciona con el tipo de documento de* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del A. Nombres y apellidos del paciente identidad que tiene el paciente que está siendo paciente. B. Tipo de ID notificados. Diligencie una sola opción en esta * El tipo y número de documento debe coincidir con la C. Número de identificación variable. información ingresada en la ficha de datos básicos. 5. Modalidad de la violencia

SI

Marque con una X la opción según corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá SI continuar con el ingreso de la información.

Marque con una X la opción según corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá SI continuar con el ingreso de la información.

6. DATOS DE LA VÍCTIMA 6.1 Actividad

Marque con una X según corresponda. Tenga en cuenta que las preguntas se relacionan Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá con el grupo poblacional al que pertenece lacontinuar con el ingreso de la información. víctima.

SI

7.1 Edad aparente del agresor

Ingrese la información solicitada sobre el agresor.Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá De ser desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la información.

SI

7.2 Sexo del agresor

Ingrese la información solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá De ser desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la información.

SI

7.3 Parentesco con víctima

Marque con una X la opción según corresponda. Indague si el agresor tiene algún vínculo con laDiligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá víctima bien sea por consanguinidad (padre, madre, continuar con el ingreso de la información. abuelos, etc.), afín cuñado, cuñada, etc.) o civil.

SI

7.4 Convive con el agresor

Marque con una X la opción según corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información.

SI

7.5 No familiar (agresor)

Marque con una X la opción según corresponda. Tenga en cuenta que cuando el agresor es no Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá SI familiar, debe marcar la relación que tiene la víctima continuar con el ingreso de la información. con el agresor.

7.6 Grupo

Marque con una X la opción según corresponda. Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no permitirá Tenga en cuenta si el agresor pertenece a alguno continuar con el ingreso de la información. de los grupos que se mencionan en la lista.

6.2 a 6.14

7. DATOS DEL AGRESOR

7.7 ¿Presencia agresor?

de

alcohol

en

SI

Marque con una X la opción según corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información.

SI

8.1 Armas y otros mecanismo Marque con una X la opción según corresponda. utilizados para la agresión

Si se diligencian las opciones 12,13 o14 selección única se activa el 8.2 que es sitio anatómico comprometido por la quemadura 8.3 Clasificación grado 8.4 Extensión

SI

8. DATOS DEL HECHO

8.2 Sitio anatómico comprometidoMarque con por la quemadura correspondan.

una

X

las

opciones

segúnDepende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única

NO

8.3 Clasificación Grado

Marque con una X la opción según corresponda. Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única sitio anatómico más comprometido.

NO

8.3 Extensión

Marque con una X la opción según corresponda. Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en Tenga en cuenta que la clasificación dependerá del las opciones 12, 13 ,14 y 15 de selección única sitio anatómico más comprometido.

NO

8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora delFormato día-mes-año Hora en formato militar. hecho

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá continuar con el ingreso de la información.

8.6 Escenario

Marque con una X la opción según corresponda.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá SI continuar con el ingreso de la información.

8.7 ¿Hecho violento en el marco del Marque con una X la opción según corresponda. conflicto armado?

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá SI continuar con el ingreso de la información.

SI

9. ATENCIÓN EN SALUD Profilaxis VIH HEP B; Anticoncepción de emergencia; orientación IVE; Salud mental; Marque con una X la opción según corresponda enDiligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitirá recomendación protección; cada una de las variables establecidas. continuar con el ingreso de la información. protección; Inf orme autoridad; Justicia; Inf orme PAC.

SI...