Formato SOAP en blanco ejemplo PDF

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Formato para trabajos SOAP en blanco , cambiar por datos necesarios...

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Departamento de Preclínicas

Ejercicio de Formulación de Problemas Nombre_______________________________________________Registro:____________ _________ # Lista ________________Grupo ___________Minigrupo ___________Aula _________ Datos del Paciente: Nombre: F C H Edad: 62 años Sexo: masculino Edo. Civil: casado Ocupación: comerciante Religión: católica Masculino de edad aparente mayor a la real, acude a la consulta por iniciar hace 3 días con malestar general, cefalea generalizada, pulsátil, que se exacerba con la actividad diaria, mialgias, artralgias, anorexia, astenia, adinamia y fiebre continua, no cuantificada, se automedicó con Paracetamol, 500 mg cada 8 horas, desde el inicio sin mejoría aparente. Hace 2 días inició con disnea y dolor torácico e incremento de la Tos con expectoración amarillo-verdosa, espesa, fétida, abundante, durante todo el día, de predominio matutino. La disnea es moderada y constante. El dolor torácico se intensifica al toser. Dentro de los antecedentes familiares se encontró: padre finado por complicación de Hipertensión Arterial Sistémica (HTS), madre finada por Diabetes Mellitus tipo 2. Antecedentes No Patológicos: Inmunizaciones incompletas, alimentación regular en cantidad y calidad. Antecedentes Patológicos: Tabaquismo positivo, 1 cajetilla diaria por aproximadamente 40 años. Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada en el IMSS hace 25 años con regular control, Metformina 500mg y Glibenclamida 5 mg cada 12 horas, sin respetar la dieta prescrita, actualmente cursa con poliuria. Tos crónica productiva de aproximadamente 20 años de evolución. Exploración Física Signos Vitales: Temperatura: 38.5°C, Frecuencia Respiratoria: 25 rpm, Pulso 110 por min. y Presión Arterial 110/70 mmHg Somatometría: Peso: 76 Kg, Talla: 1.70 m, IMC 26.29 Habitus externo: se observa paciente con astenia, adinamia y facies de dolor. Boca: se encontraron las mucosas orales secas. Tórax Posterior: se auscultan estertores crepitantes en la región subescapular derecha, a la percusión se encuentra matidez en la región subescapular derecha.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS Es un documento que forma parte del expediente clínico, el cual consiste en el análisis y registro de los problemas del paciente, en forma ordenada y sistematizada, después de haber realizado un razonamiento clínico con base en una anamnesis detallada y la exploración física requerida para el problema del paciente. El registro deberá ser en forma precisa y legible, de modo que la comunicación escrita sea clara y entendible para usted y para todos los demás miembros del equipo médico responsables del paciente; por lo tanto, en todo el escrito se utiliza terminología médica. Etapas de la formulación de problemas, S.O.A.P. por sus siglas: I.

Formulación:  Identificación (lista y agrupación de claves)  Clasificación (titulación y numeración)  Planteamiento (Datos Subjetivos y Objetivos)

II.

Análisis:

III.

Comprobación: son los Planes iniciales  Dx  Rx ó Tx  Ex

A continuación se explica en forma resumida y breve, como realizar cada una de las etapas. Es importante saber que la lista de claves, la agrupación y titulación de las mismas no forma parte del expediente clínico, ya que esto corresponde exclusivamente al razonamiento mental del médico. LISTA DE CLAVES: En columna, con término médico y sin semiología. Recuerde que una clave es todo lo que por sí solo tiene significado clínico. AGRUPACIÓN DE CLAVES: Por su relación clínica que guarden entre sí. Todas las claves deberán ser agrupadas. Una clave puede repetirse en varios grupos, según su razonamiento clínico. Utilizar terminología médica. Registrar la clave sin semiología. TITULACIÓN: El título que se le dé, será el que según crea usted, sea el signo o síntoma más relevante de cada grupo. No poner diagnóstico como título, a excepción que haya un diagnóstico ya establecido. Dividir las claves de cada grupo en datos subjetivos (S) y objetivos (O). NUMERACIÓN: El número dado a cada grupo de problemas deberá ser en orden cronológico (primero el problema más antiguo y luego el más reciente).

A partir de este momento se inicia la parte visible de la formulación de problemas (SOAP). En la parte superior derecha de la hoja, colocar los datos de identificación del paciente, así como la fecha de elaboración del documento. Cada problema del paciente deberá tener una formulación (SOAP) separada de otro. Esto significa que los problemas no se mezclan entre sí y deberán realizarse tantos SOAPs, como problemas tenga el paciente. Las hojas de formulación de problemas deberán llevar al final, el nombre y la firma del médico. En cada SOAP, poner número y título del problema, seguido de las siguientes etapas: PLANTEAMIENTO: Describir los datos subjetivos (S) y objetivos (O) de cada grupo por separado, con su semiología correspondiente, en orden cronológico, secuencial y breve. ANÁLISIS: Es la parte medular del razonamiento clínico. Consiste en la proposición y fundamentación de las hipótesis diagnósticas del problema del paciente. Proposición: Proponer 3 hipótesis diagnósticas. Tomar en cuenta los conceptos de probabilidad e importancia para darle orden a cada hipótesis. Fundamentación: Redactar cada hipótesis con su fundamento fisiopatológico, relacionando los datos clínicos del paciente (S y O) con la información investigada en bibliografía confiable (más recomendable para los semestres iniciales de la carrera) o su conocimiento científico de la medicina, de acuerdo a cada una de las hipótesis planteadas. COMPROBACIÓN: Es la elaboración de planes de manejo exclusivamente encaminadas a la hipótesis que más se aproxime al diagnóstico de certeza o diagnóstico si ya se tiene. Registrar exclusivamente lo que se indica al paciente. Esta etapa consiste en tres planes: Dx (plan diagnóstico), Rx ó Tx (plan tratamiento) y Ex (plan educacional). Dx: Trata de los exámenes de laboratorio o gabinete e interconsultas, que se solicitarán y sean necesarios para llegar al diagnóstico de certeza o control del paciente. Escribir solamente el nombre del examen, sin la justificación de la solicitud. Rx ó Tx: Se escribe el tratamiento médico final o paliativo que se le indica al paciente, con nombre genérico y ético, presentación, dosis, vía de prescripción y días de tratamiento. También se anotan aquí los nombres de los ejercicios de rehabilitación, las cirugías y las dietas, en caso necesario. Ex: Son todas las indicaciones y explicaciones al paciente o familiares sobre la enfermedad, fecha de próxima consulta, indicaciones sobre cómo debe de presentarse al laboratorio para sus exámenes o en qué consisten éstos, explicaciones sobre la dieta, ejercicios, medicamentos, higiene y todo lo que se considere importante que deba saber el paciente de su enfermedad y cuidados.

Nota: Se anexan formatos para elaborar el ejercicio. Es importante que no se quede con dudas, pregunte a su profesor para aclararlas, puede solicitar asesorías del tema. También en su libro de texto encontrará la información necesaria. Recuerde que esta información solo es un resumen práctico para facilitar la elaboración de su trabajo.

NOMBRE: EDAD: SEXO: DOMICILIO: OCUPACIÓN: FECHA:

LISTA DE CLAVES:

No. EXPED. :

AGRUPACIÓN, TITULACIÓN Y NUMERACIÓN: GRUPO # ____ _______________________ S:

O:

GRUPO # ____ _______________________ S:

O:

NOMBRE: EDAD: SEXO: DOMICILIO: OCUPACIÓN: FECHA: No. EXPED. :

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

(S.O.A.P.)

PROBLEMA #____ ________________________________ S:

O:

A:

P:

Dx: Rx: Ex:

________________________________________ Elaboró: Nombre y firma...