Genogramas en la evaluación familiar, cap. 1 y 2 – Mc Goldrick y Gerson PDF

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resumen de los capítulos 1 y 2 del texto...

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Genogramas en la evaluación familiar – McGoldrick y Gerson Capítulo 1 - ¿Por qué los genogramas? Genograma: formato para dibujar un árbol familiar que registra información sobre los miembros de la familia y sus relaciones hasta tres generaciones. Permite ver una Gestalt rápida de las normas familiares que son normalmente muy complejas, y también permite una fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar. En los siguientes capítulos se observará el modo de construcción de genogramas propuesto por los autores, las formas de recolección de información familiar para los mismos, y las formas de interpretación. También como se aplican los mismos a las prácticas clínicas. No hay un acuerdo sobre el modo “correcto” de realizar un genograma, este libro presenta un formato tipo de genograma. Los genogramas facilitan la observación más gráfica del grupo familiar del paciente, y también habilitan a ir modificándolo en caso de que fuera necesario. También permite tener en mente a los miembros de la familia y los sucesos de importancia ocurridos en el entorno familiar. La entrevista del genograma se considera como parte de una evaluación comprensiva, sistemática y clínica. Servirá como herramienta interpretativa para generar hipótesis tentativas, y no como una escala de medición cuantitativa. También sirven para que los propios miembros de la familia puedan verse a sí mismos de una manera diferente, y sirve para unirlos en la terapia. Además del gráfico de las relaciones familiares (árbol genealógico) se incorpora al genograma un resumen de la situación familiar con los problemas y hechos más relevantes. La persona índice es la persona con el problema o síntoma y puede ser considerada dentro de varios subsistemas. Servirá también para estudiar a la familia desde el punto de vista histórico y evaluar situaciones previas, de otras generaciones como enfermedades previas y cambios tempranos en las relaciones de la familia que se originaron a través de cambios en la estructura familiar. Esto permite ver las pautas reiterativas de las familias. Se asocian los genogramas con la teoría de los sistemas familiares, pero también utilizan médicos de otras orientaciones. A pesar de que los teóricos de la terapia familiar estructural y estratégica no utilizaron genogramas en sus enfoques por preferir el enfoque sobre las relaciones emocionales que sobre la estructura biológica. Los médicos de familia utilizaron los genogramas para registrar la historia clínica familiar de forma eficiente y segura. Una suposición básica es que los problemas y síntomas reflejan la adaptación de un sistema a su contexto en determinado momento. Estos esfuerzos de adaptación se ven reflejados en muchos niveles del sistema, como biológico, intrapsíquico, interpersonal etc. Las conductas familiares derivarán en otro significado emocional en relación con el contexto sociocultural e histórico, y es por estas razones que una perspectiva sistemática requerirá la comprensión del problema en todos los niveles posibles. Las familias se organizan en torno a sistemas diferenciados por generación, edad y sexo entre otros factores, y el lugar que ocupe un sujeto dentro de la familia puede influir en su funcionamiento, sus pautas de relación y el tipo de familia que forme él mismo en la siguiente generación. Lo que sucede en una familia suele repetirse en las siguientes generaciones, esto es denominado por Bowen como transmisión multigeneracional de pautas familiares, y

se considera que este hecho se debe a que las pautas vinculares pueden producir modelos implícitos para el funcionamiento familiar en las siguientes generaciones. En el genograma se buscarán pautas de funcionamiento que continúan o se alteran a través de las generaciones. Retomando la teoría de Carter, los autores consideran que los flujos de ansiedad en la familia se dan tanto en el eje vertical (entre generaciones) como horizontal (dentro de la misma generación). El flujo de ansiedad horizontal surge a partir de las tensiones actuales, por soportar pérdidas y cambios inevitables de las transiciones en el ciclo de la vida familiar. Si hay mucha tensión en este eje, la flia puede experimentar disfunción. Las tensiones en el eje vertical pueden crear nuevos problemas: si una madre joven tiene muchos temas sin resolver con sus propios padres (ansiedad vertical) puede resultarle difícil tratar las vicisitudes normales de la maternidad (ansiedad horizontal). La familia sintomática queda detenida en el tiempo sin poder resolver su crisis reorganizándose y siguiendo adelante. La historia y las pautas de relación que revela al evaluación de un genograma proporcionan claves importantes sobre la naturaleza de esta crisis. Existen muchos tipos de pautas vinculares, unas de especial interés son las pautas de distancia vincular. Son las familias que tienen ciertos familiares muy distantes entre sí, o en conflicto y que están en peligro de separarse. En el extremo opuesto se encuentran las familias con fusión emocional, estos son familiares que están poco diferenciados unos de otros, y son vulnerables a la disfunción cuando el nivel de ansiedad sobrepasa sus capacidades para soportarlo. Esto ocurre debido a que las familias en fusión, al tener un sistema tan cerrado, reaccionan de manera automática en sus relaciones casi sin observar el ambiente por fuera del sistema, sin tener en cuenta los cambios que se producen en este, y es por ello que no logran adaptarse: porque no notan que deben cambiar sus formas de relación. La relación entre dos personas es siempre inestable, y cuando se encuentra en momentos de tensión, estas dos personas tienden a buscar un tercer que pueda estabilizar su situación: la unidad básica de un sistema emocional tiende a ser un triangulo. Los genogramas pueden permitir la identificación de estos triángulos que se producen en el sistema familiar, y ver como las pautas triangulares se repiten entre las generaciones. Por último, los miembros de un sistema conforman un todo funcional, por lo tanto las conductas de cada miembro va a ser complementaria con las conductas del resto. Esto lleva a esperar un equilibrio de dar y recibir dentro de la dinámica familiar, y para que esto ocurra, cuando hay una falta suele completarse con un exceso de otro fliar (por ejemplo si hay uno que es irresponsable, habrá otro con responsabilidad extrema probablemente). Estos contrastes también podrán analizarse a partir del genograma. Capítulo 2 – construcción de los genogramas La creación del genograma supone tres niveles: el trazado de la estructura familiar, el registro de la información sobre la familia y el delineado de las relaciones familiares 1- Trazado de la estructura familiar Consiste en cómo una familia está unida biológica y legalmente entre las generaciones, y esto se expresa en el genograma a partir de líneas y figuras representando a personas y sus uniones. El genograma tendrá sentido solamente si la persona que lo lee comprende qué significa cada símbolo utilizado. Un grupo de

médicos y terapeutas familiares buscó uniformar los símbolos para el trazado de genogrema, para facilitar la lectura en caso de que fuera necesario transmitir la información a otros médicos. La estructura familiar muestra diferentes miembros relacionados con otros. Cada miembro se representa por un cuadrado si es masculino, y por un círculo si es femenino y las líneas serán dobles para la persona índice (entorno a quien se construye el genograma). Para la persona fallecida se pone una X dentro de la figura, y la edad de fallecimiento se indica gralmente dentro de la figura:

Nació en el ’43, murió en el ’62. Vivió 19 años. Si el genograma es muy extenso (mas de 3 generaciones) se suelen marcar únicamente las muertes muy relevantes. Embarazos, abortos, nacimiento muerto

Las líneas que unen a las figuras que son miembros representan sus relaciones biológicas y legales. En casamientos, el marido se sitúa a la izquierda y mujer a la derecha por líneas rectas, y la M con una fecha sobre la línea representa cuando fue el matrimonio. Dos barras inclinadas sobre la línea significan un divorcio, y una sola la separación.

Cu pe o

con cha

Lo y ad son gemelos se hace un triángulo.

ap , al más chico a la derecha. Si el niño es s líneas convergentes unen mellizos, y si

También se utiliza líneas de puntos para circular los grupos familiares que viven en la misma casa. 2 – registro de la información familiar Una vez trazada la estructura familiar, se puede agregar información sobre la familia en particular como información demográfica, sobre el funcionamiento y sucesos familiares críticos. a. Información demográfica = incluye edades, fechas de nacimiento, muerte, situaciones, ocupaciones y nivel educacional. b. Información sobre el funcionamiento = incluye datos objetivos sobre el funcionamiento médico, emocional y de comportamiento de distintos familiares. Se sitúa la info de cada persona al lado de su símbolo en el genograma. c. Sucesos familiares críticos = incluyen transiciones importantes, cambios de relaciones, migraciones, fracasos y éxitos. Esto permite un sentido de continuidad histórica en la familia. Puede incluir casamientos, separaciones, divorcios, mudanzas, cambios de trabajo. Se registran al margen del genograma o en una hoja separada si es encesario. Si las fechas no son muy seguras, se marcan con un signo de interrogación delante (¿2012 13 – 2015). 3 - Demostración de las relaciones familiares Este es el nivel de mayor deducción. Consiste en el trazado de relaciones de una familia a partir de los informes de sus miembros y también desde la observación directa. Se utilizan distintos tipos de línea para marcar el tipo de vínculo

Genogramas complejos Los genogramas pueden llegar a ser muy complejos, y no hay reglas que cubran todas las posibilidades que pueden ocurrir en un genograma. Para no tener problemas, sobre todo de espacio en donde se dibuje, es útil saber de antemano la cantidad de hermanos y casamientos en las generaciones parentales. Dos preguntas pueden ayudar en la planificación para anticipar las complejidades: ¿Cuántas veces se casó cada uno de los padres? ¿Cuántos hermanos tuvo cada uno de los padres y qué lugar ocupaban en orden de nacimiento? Generalmente la persona índice será lo central en el genograma, y las relaciones y datos del resto se mostrarán en relación con esta persona. La complejidad del genograma va a depender del nivel de información incluida. Existen límites a lo que puede mostrar un genograma, y se puede organizar diferente la estructura para mostrar ciertos puntos, por ejemplo cuando hay muchos matrimonios y se dificulta poner todos en el esquema.

En caso de necesitar varias páginas de genograma, es importante que las diferentes páginas estén conectadas de alguna manera. Los genogramas son esquemáticos y esto produce que no puedan detallar todas las vicisitudes de la historia de una familia. Otro problema puede ser cuando ocurren intercasamientos en la familia (primos contraen matrimonio), o cuando existen múltiples conexiones de la familia. La entrevista para el genograma La recopilación de información para el genograma suele ocurrir en el contexto de una entrevista familiar, pero no se tiene que dejar de lado el programa de la familia solo para recopilar esta información, ya que esto impediría obtener la información pertinente sino también alienar a la familia del tratamiento. Entonces, la construcción del genograma debe ser parte de una tarea más general que consiste en unirse y ayudar a la familia. El efecto Rashomon

Se puede obtener la información ya sea entrevistando a un solo miembro de la familia o varios, si se reúne información de distintos miembros la confiabilidad aumenta y permite comparar perspectivas y observar interacciones en forma directa. Cuando se entrevista a varios miembros de la familia se obtiene el efecto Rashomon, que consiste en lograr observar un mismo suceso desde distintos puntos de vista. La red de información familiar El proceso de reunir información sobre una familia puede pensarse como si se arrojara una red que permite captar la información importante sobre la familia y su contexto más amplio. Esta red, se esparcirá en varias direcciones: - Del problema actual al contexto mayor del problema. - De la familia inmediata a la familia anexa y sistemas sociales más amplios. - De la situación actual de la familia a una cronología histórica. - De interrogantes fáciles y no amenazadores a cuestiones difíciles y que provocan ansiedad. - De hechos obvios a juicios sobre el funcionamiento y las relaciones e hipótesis sobre pautas familiares. El problema presentado y el hogar inmediato Generalmente los miembros de una familia suelen traer problemas específicos y son estos los que deberían constituir el punto de partida para el médico. Se comienza pidiendo a las familias que es necesario obtener información básica sobre ellos mismos y así comprender el problema. La situación actual A continuación, el clínico distribuye la red de información en la situación familiar actual. Es una línea de interrogatorio que suele surgir naturalmente de las preguntas sobre el problema y sobre quién está involucrado: ¿Qué sucedió últimamente en su familia? ¿Ha habido algún cambio reciente en la familia? El contexto familiar más amplio El médico debe buscar la oportunidad de explorar el contexto familiar más amplio preguntando sobre la familia anexa a todos los adultos involucrados. Si los miembros de la familia reaccionan de manera negativa sobre la familia anexa o dicen que es irrelevante, es aconsejable volver a la situación inmediata hasta que sea posible hacer conexiones entre lo actual y otras relaciones. Se debe preguntar por cada lado de la familia por separado. El objetivo que se busca es obtener información sobre 3 o 4 generaciones anteriores. El contexto social: También deberá inscribirse en el genograma si hay amistades, maestros, guardianes etc importantes para la familia. Los hechos: al ir estudiando la familia nuclear y anexa se debe tener como preocupación inicial obtener hechos sobre los miembros de la familia, datos objetivos que pueden ser verificados: - Fechas de nacimiento, casamientos, separación, divorcio, enfermedad y muerte. - Posición con los hermanos. - Antecedentes étnicos y religiosos. - Ocupación y educación. - Situación actual. La perspectiva histórica Se debe observar como las pautas familiares cambiaron en distintos períodos, desde antes que comenzara el problema, cuando comenzó y en el momento en que

se pidió ayuda por primera vez. También se debe preguntar como ve la familia el futuro del problema. Esto implica ligar el pasado, presente y futuro y notar su flexibilidad en la adaptación a los cambios. Estudio de las relaciones y roles familiares Además de los simples hechos, se debe consultar sobre los tipos de relación entre los miembros de la familia, las funciones y roles de cada uno. Esto puede generar sensibilidad en la familia, por lo tanto se deberá hacer cuidadosamente. Las preguntas incluyen: ¿En la familia hay miembros que no se dirigen la palabra o que alguna vez tuvieron un período de no hablarse? ¿hay conflictos serios? ¿hay miembros de la familia muy allegados? ¿Qué tipos de conflictos tuvo que hacer frente usted? ¿el matrimonio de su padre y hermanos tuvo que enfrentar algún problema? Los apodos que utilizan los familiares son bastante instructivos, sobre todo si tienen un apodo que los describe en su posición dentro de la familia, por ejemplo “el tirano” AHRE. También puede ser útil consultar como piensa el sujeto que los demás miembros de su familia lo percibirían. Preguntas difíciles sobre el funcionamiento individual Puede haber causas clínicas en el funcionamiento individual. Muchos miembros de la familia pueden funcionar bien en ciertas áreas y no en otras o quizás encubrir su disfunción. Se requiere un interrogatorio minucioso para descubrir el verdadero nivel de funcionamiento. A los familiares les puede resultar difícil responder las preguntas sobre el funcionamiento individual, se debe encarar el tema con tacto. Da una lista de preguntas para indagar con determinados problemas como antecedentes laborales, drogas y alcohol, problemas con laley etc. no me parece útil ponerlo. Establecimiento de prioridades para organizar la información del genograma Uno de los problemas de la evaluación del genograma es establecer las prioridades para la inclusión de la información familiar en el genograma. Ser consciente de las pautas básicas del genograma puede ayudar al médico a establecer dichas prioridades: - Síntomas reiterativos. - Coincidencias de fechas (muerte de uno coincide con síntoma de otro). - El impacto del cambio o transiciones inoportunas en el ciclo vital. Ser conciente de las posibles pautas hace que el médico sea más sensible a lo que falta. Generalmente, las cuestiones faltantes sobre miembros o sucesos suele estar relacionado con cargas emocionales en la familia. Apéndice Parte 1: formato del genograma A – símbolos para describir la estructura y los miembros de la familia básica (todas las imágenes que puse arriba que repetitivo chaban). B – Pautas de interacción familiar. Son símbolos opcionales (las líneas que marcan el tipo de relación: muy íntima, distante, conflictiva etc. tmb están en la imagen arriba). C – Historia clínica. Hacer una lista de los problemas y enfermedades más importantes o crónicos utilizando categorías del DSM para resumir.

D – otra información de especial importancia como antecedentes étnicos, religión, educación, servicio militar, jubilación, abuso, incesto, etc. Parte 2: formato de genograma Pone un genograma de ejemplo no lo voy a copiar. Parte 3: reseña para una breve entrevista de genograma Persona índice, hijos, cónyuges Nombre de la persona, fecha de nacimiento, ocupación, si está casado, nombre del cónyuge, sexo de los hijos y nombre. También incluir todos los abortos Familia de origen Nobres de madre y padre, cuantos hermanos, que posición ocupan y el nombre y sexo de cada uno. Incluir fechas de casamientos, separaciones, divorcios etc. Familia de la madre y del padre Mismos datos Carácter étnico de los antecedentes y familiares Movimientos importantes (migraciones etc) Otras personas importantes (vivieron o fueron importantes para las familias) Parte 4: categorías interpretativas del genograma Categoría 1: estructura familiar A. Composición del hogar B. Constelación fraterna Orden de nacimiento de hermanos, género, diferencias de edad. C. Configuraciones familiares inusuales Categoría 2: adaptación al ciclo vital Categoría 3:repetición de pautas a través de las generaciones A. Pautas de funcionamiento B. Pautas vinculares C. Pautas estructurales repetidas Categoría 4: sucesos de la vida y funcionamiento familiar A. Coincidencia de los sucesos de vida B. Impacto de los cambios y traumas de la vida C. Reacciones de aniversario D. Sucesos sociales económicos y políticos Categoría 5: pautas vinculares y tripangulos Categoría 6: equilibrio y desequilibrio familiar A. Estructura familiar B. Roles C. Nivel y estilo de funcionamiento D. Recursos...