Glándula tiroides - cap. 133 PDF

Preview

Summary

Glándula tiroides...

Description

Glándula tiroides - cap. 133 1. GENERALIDADES a. Definición y situación general Es una glándula impar, casi simétrica, situada delante y a los lados de la tráquea y de la laringe. Está ubicada en la parte mediana del tercio inferior del cuello. Por su concavidad posterior rodea el eje visceral aerodigestivo. b. Descripción i. Configuración externa Constituida por dos lóbulos reunidos por un istmo transversal. Tiene forma de una H. Lóbulos tiroideos Dos lóbulos: derecho e izquierdo. Su parte inferior es más gruesa que la superior, que se adelgaza hasta terminar en un vértice. Se distinguen: – Tres caras: anterolateral, convexa, superficial y cubierta por una capa muscular; posteromedial, cóncava, aplicada contra la cara anterolateral de la laringe y contra la tráquea; posterior, la menos extensa, orientada hacia atrás y algo lateralmente. – Dos polos: inferior o base: desciende hasta el 5.º o 6.º anillo de la tráquea; superior o vértice: afinado, dirigido arriba y atrás, en contacto con el tercio inferior y lateral de la lámina del cartílago tiroides – Tres bordes: anteromedial, dirigido hacia abajo, adelante y medialmente; y posteriores medial y lateral, redondeados. Istmo Reúne los dos lóbulos, con los cuales se continúa sin límite preciso. La cara anterior es convexa. La cara posterior, cóncava, abraza los dos primeros cartílagos traqueales. Su borde inferior, corto y cóncavo hacia abajo. Su borde superior, cóncavo hacia arriba, llega cerca del cartílago cricoides. Desde la parte media o izquierda del borde superior, asciende el lóbulo piramidal “pirámide de Lalouette”, prolongación aplanada, alargada, cuyo vértice alcanza el borde superior del cartílago tiroides y puede llegar al hueso hioides. 2. RELACIONES Está íntimamente rodeada por una cápsula fibrosa. Por su intermedio contrae relaciones: adelante, con los planos musculares y fascias; atrás, con los elementos viscerales y vasculonerviosos. a. Relaciones anterolaterales o superficiales – La piel, la tela subcutánea y el músculo platisma. – La lámina superficial de la fascia cervical, tendida entre ambos músculos esternocleidomastoideos que cubren la parte lateral de los lóbulos. – Luego los músculos infrahioideos. El músculo esternocleidomastoideo, el músculo omohioideo, el músculo esternohioideo y el músculo esternotiroideo derechos e izquierdos se encuentran separados. Ambos planos musculofasciales, separados y distintos, se adhieren en el plano mediano constituyendo la línea mediana infrahioidea

1

b. Relaciones posteriores o profundas – En la línea mediana, el istmo corresponde a los cartílagos traqueales 2.º y 3.º (puede llegar hasta el cricoides). En su cara posterior se observa un plexo venoso profundo, origen de las venas tiroideas inferiores, que emergen por el borde inferior. Allí también penetra la arteria tiroidea ima, cuando existe. El borde superior se relaciona con el espacio prelaríngeo que aloja nodos prelaríngeos. De este borde superior se desprende el lóbulo piramidal. – Lateralmente, la cara posterior de los lóbulos está delante del paquete vasculonervioso yugulocarotídeo, con la arteria carótida común, medialmente, y la vena yugular interna, lateralmente. Entre ambas y atrás, se encuentra el nervio vago. La cara posteromedial de los lóbulos se amolda al conducto aerodigestivo; está aplicada a la laringofaringe arriba y a la tráquea y al esófago más abajo. Esta cara se relaciona con: – Las glándulas paratiroides. – La arteria tiroidea inferior. – Los nervios laríngeos recurrentes c. Relaciones de los polos i. Polo superior Asciende hasta la mitad del cartílago tiroides, próximo a la bifurcación carotídea, debajo del triángulo venoso. Está enmarcado por la terminación de los vasos tiroideos superiores. ii. Polo inferior o base Desciende casi hasta la abertura superior del tórax, a nivel del 5.º o 6.º cartílago traqueal. A esta altura, llega a la glándula, a nivel del istmo, la arteria tiroidea ima. 3. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Como todas las glándulas endocrinas dispone de abundantes vasos y nervios. a. Arterias Hay cuatro arterias, dos a cada lado, las arterias tiroideas superiores e inferiores. La arteria tiroidea ima, de origen variable, es inconstante. i. Arteria tiroidea superior Primera colateral de la arteria carótida externa. Se dirige primero en sentido medial, por debajo del asta mayor del hueso hioides, luego hacia abajo, en dirección al polo superior de la glándula tiroides, donde termina. Le sigue una vena satélite grande. Ramas colaterales: – Rama infrahioidea: músculos infrahioideos. – Rama esternocleidomastoidea: músculo homónimo. – Arteria laríngea superior y rama cricotiroidea: para la laringe. Ramas terminales, son tres y rodean el polo superior: – Una rama glandular anterior: sigue el borde anteromedial del lóbulo, luego el borde superior del istmo, se anastomosa con su homóloga del otro lado: arco comunicante supraístmico.

2

– Una rama glandular posterior: desciende en sentido posterior y medial entre la glándula y la tráquea, para anastomosarse con una rama de la arteria tiroidea inferior: anastomosis longitudinal posterior. – Una rama glandular lateral: irriga la cara anterior del lóbulo tiroideo. ii. Arteria tiroidea inferior Se origina del segmento pre escalénico de la arteria subclavia a nivel del tronco tirocervical. Presenta tres segmentos: vertical, transversal y terminal. Su segmento vertical está situado medialmente al músculo escaleno anterior, lateralmente a la arteria vertebral y por detrás de la vena yugular interna. Su segundo segmento, o transversal, comienza a la altura del tubérculo carotídeo de la 6.ª vértebra cervical. Aquí la arteria se inclina en sentido medial, pasa delante de la arteria vertebral y cruza la cara posterior del eje yugulocarotídeo. Su tercer segmento, o terminal, transcurre en sentido anterior y medial, para alcanzar la glándula tiroides por su cara posterior, en la unión del tercio inferior con sus dos tercios superiores y cruzando por último el borde correspondiente del esófago. Sus relaciones con los nervios laríngeos recurrentes pueden esquematizarse así: – El nervio laríngeo recurrente derecho, anterior y lateral, queda lateral a la arteria y a sus ramas. – El nervio laríngeo recurrente izquierdo, medial y posterior, queda medial a la arteria y a sus ramas, pero existen numerosas variaciones, razón por la cual es un peligro en el momento de ligar las arterias tiroideas inferiores en tiroidectomías. Ramas colaterales Son las ramas esofágicas, faríngeas y traqueales, y la arteria laríngea inferior. Ramas terminales La rama inferior se dirige hacia el borde inferior del istmo, donde se anastomosa con su homóloga opuesta: arco comunicante infraístmico. La rama posterior asciende atrás y vasculariza las glándulas paratiroides inferiores. Se anastomosa con su homóloga superior: anastomosis longitudinal posterior. La rama profunda es medial y posterior, da también ramas a la tráquea, al esófago y a la laringe. iii. Arteria tiroidea ima [tiroidea media o de Neubauer] Llega al borde inferior del istmo, donde refuerza el arco infraístmico. iv. Anastomosis arteriales Las anastomosis infratiroideas reúnen las arterias del mismo lado (anastomosis longitudinales) y las arterias del lado opuesto (anastomosis transversales). Las arterias tiroideas establecen una vía anastomótica entre la subclavia y la carótida externa del mismo lado y del lado opuesto. Las arterias tiroideas penetran en la glándula atravesando su cápsula fibrosa. Las anastomosis son intracapsulares. El sistema arterial tiroideo puede adquirir grandes proporciones en el curso de las hipertrofias patológicas: bocios, sobre todo en el hipertiroidismo.

3

4

b. Venas Venas superficiales subcapsulares voluminosas; drenadas por cuatro corrientes: superior, inferior, lateral (media) e ístmicas o medianas. Están situadas en un plano anterior.

5

i. Vena tiroidea superior Polo superior del lóbulo lateral a partir de sus venas y del arco venoso supra ístmico. Termina en la vena facial o directamente en la yugular interna. Sigue el trayecto de la arteria homónima. ii. Vena tiroidea lateral / media - No está acompañada de una arteria. - Termina en vena yugular interna. iii. Vena tiroidea inferior - Polo inferior de cada lóbulo tiroideo, debajo de su arteria homónima (no sigue su trayecto). - Terminan en las venas braquiocefálicas, a veces se unen y terminan ambas en la braquiocefálica izquierda. iv. Plexo tiroideo impar - Red venosa ubicada por delante de la tráquea y del borde inferior de la glándula tiroides. - Drena en las venas tiroideas inferiores. c. Linfáticos Forman un plexo subcapsular. De allí los colectores eferentes son medianos y laterales -

6

i. Linfáticos medianos Colectores superiores: van a nodo pre laríngeo. Colectores inferiores: siguen a las venas medias para alcanzar los nodos pretraqueales. ii. Linfáticos laterales - Toda la extensión de los lóbulos laterales. - Alcanzan los nodos profundos superiores e inferiores. - Siguen las venas y van formando una hoja vasculo-linfática delante de la carótida común. d. Nervios - Origen en simpático (ganglio cervical superior, tronco cervical, nervios cardíacos) o en el vago (nervio laríngeo superior o recurrente). - Consta de una raíz superior y una inferior; mezcla de fibras simpaticas y parasimpaticas. 4. ESPACIOS PERITIROIDEOS. CELDA TIROIDEA La vaina visceral tiroidea (entre plano fascial entre cápsula fibrosa de la tiroides y los órganos vecinos) delimita una celda tiroidea ocupada por la glándula y atravesada por los elementos vasculonerviosos tiroideos. a. Vaina visceral tiroidea - Depende de: - La fascia visceral del cuello: arriba (poco definido), abajo (prolongada por una vaina retroesternal que tiene adentro al timo) y atrás (espacio entre vaina visceral y la lámina pretraqueal de la fascia cervical donde se hallan las raíces tiroideas inferiores, arterial y venosa). - La lámina pretraqueal de la fascia cervical: adelante y a los lados. -

7

b. Celda tiroidea Lugar de desarrollo para neoformaciones tiroideas. Tiene las raíces vasculonerviosas visibles tal que: - Raíz superior: comunica con la región esternocleidomastoidea superior. - Raíz posterior e inferior: proviene de la región esternocleidomastoidea media e inferior. - Raíz lateral media: venosa y linfática, une la glándula con la vena yugular interna y los ganglios profundos superiores. - Raíz inferior y mediana: venosa, puede presentar la arteria tiroidea ima [tiroidea media o de Neubauer]. En relación con el mediastino superior 5. EXPLORACIÓN EN EL SER VIVO a. Anatomía de superficie La región tiroidea media está limitada por los relieves visibles y palpables de la laringe arriba, del esternón abajo, del borde anterior de los esternocleidomastoideos lateralmente b. Medios de diagnóstico por imágenes Por inyección de yodo radioactivo (centellograma tiroideo).

Glándulas paratiroides - cap. 134 1. Descripción - Pequeñas glándulas anexas a la glándula tiroides y cuya acción fisiológica es regular el metabolismo del fósforo y el calcio. - Existen de cada lado dos paratiroides, una superior (que se origina a partir del 3er arco braquial) y otra inferior (a partir del 4to arco braquial). Las superiores son más voluminosas y más constantes. 2. Situación. Variaciones - Situadas en la cara posterior y medial de los lóbulos tiroideos, en la vecindad del eje visceral. - Se encuentran laterales a la cápsula fibrosa de la glándula tiroides, pero mediales a la vaina peritiroidea.

8

3. Relaciones - Situadas en el interior de la vaina peritiroidea, son solidarias de la cara posterior de los lóbulos de la glándula tiroides. - Se encuentran en el ángulo posteromedial, entre cada uno de los lóbulos y el eje aerodigestivo. - Paratiroides inferior: en relación con las ramas de la arteria tiroidea inferior, así como el nervio laríngeo recurrente. - Paratiroides superior: “suspendida”de una rama de la arteria tiroidea superior. 4. Vascularización e inervación - Arterias: cada paratiroide recibe una rama arterial propia que procede de la arteria tiroidea superior. - Venas: son tributarias de las venas tiroideas correspondientes. - Los linfáticos drenan con los de la glándula tiroides en los nodos cervicales profundos y en los paratraqueales. - Los nervios acompañan a las arterias. 5. Exploración en el ser vivo Las células principales de la glándula paratiroides secretan hormona paratiroidea (parathormona), que mantiene el nivel de concentración de calcio en la sangre.

9

10

Fascia Cervical:

11

Las fascias [aponeurosis] del cuello están constituidas por membranas de tejido conectivo, unas fibrosas y otras lamelares, que envuelven músculos, órganos y elementos vasculares. Se estudiarán en la región posterior o nuca y en la parte anterior o anterolateral. Los músculos de la nuca están cubiertos por una fascia gruesa y resistente que envía tabiques fibrosos hacia la profundidad, que separan y envuelven a cada uno de los planos musculares. La disposición fascial resulta así aplicada directamente sobre los músculos. En la parte anterior y anterolateral, la disposición es más compleja pues, además de los músculos que ocupan la región, se encuentran el eje visceral (la laringe, la tráquea, la faringe y el esófago) y el eje vascular yugulocarotídeo. Se describen tres hojas de la fascia cervical y dos vainas: A. Lámina superficial de la fascia cervical. B. Lámina pretraqueal de la fascia cervical. C. Lámina prevertebral de la fascia cervical. D. Vaina visceral. E. Vaina carotídea.

12

1. Lámina superficial de la fascia cervical [aponeurosis cervical superficial] Está formada por dos partes simétricas bilateralmente y adopta la forma de un manguito que envuelve al cuello. Es subcutánea y está tapizada por el platisma. Parte de la línea mediana anterior hacia ambos lados y al llegar al músculo esternocleidomastoideo se desdobla para contenerlo, continúa lateralmente hacia atrás hasta el trapecio y, en contacto con él, se desdobla para contenerlo, alcanzando en la línea mediana posterior los procesos espinosos de las vértebras cervicales, a través del ligamento nucal. Se describen en ella dos circunferencias y dos caras: A. Circunferencia superior: se inserta sucesivamente en el borde inferior de la mandíbula y en el ángulo de ésta por un espesamiento (el tracto angular y la fascia del masetero), en la parte cartilaginosa del conducto auditivo externo, en el proceso mastoides y en la línea nucal superior. B. Circunferencia inferior: se inserta en la región más anterior sobre el esternón, donde se desdobla y limita el espacio supraesternal. En él se observa el trayecto inferior de las dos venas yugulares anteriores y sus anastomosis, nodos linfáticos y tejido adiposo. Lateralmente a su inserción en el esternón, se inserta en la cara superior de la clavícula, luego, en el borde medial del acromion y sobre el labio superior del borde posterior de la espina de la escápula. Después, envainando el trapecio, desciende hacia la región dorsal. C. Cara profunda: envía hacia la profundidad tres prolongaciones: – Lateral, que termina fijándose en los tubérculos posteriores de los procesos transversos cervicales, delimitando en el cuello una región posterior (la nuca) y una región anterior (vascular y visceral). – Submandibular, la cual se desdobla en contacto con la glándula del mismo nombre (véase celda submandibular) – Parotídea, que se dirige hacia el ángulo de la mandíbula y de aquí a la celda de la glándula parótida (véase celda parotídea).

13

D. Cara superficial: separada de la piel por el platisma y la tela subcutánea, se relaciona con los nervios superficiales del plexo cervical, así como con la vena yugular anterior y la vena yugular externa, que se hallan lateralmente y perforan esta lámina superficial de la fascia cervical cerca de la clavícula, y también atraviesan la lámina pretraqueal de la fascia cervical para desembocar en las venas profundas. 2. Lámina pretraqueal de la fascia cervical [aponeurosis cervical media] Ocupa la parte anterolateral del cuello anexa a los músculos infrahioideos. Se inserta arriba, en el hueso hioides; abajo, en la vertiente posterosuperior del manubrio esternal y en el borde posterior de la clavícula, y se prolonga sobre el borde superior de la escápula hasta la escotadura de esta; lateralmente, se extiende de un músculo omohioideo al otro, y cada músculo está contenido en un desdoblamiento de la lámina pretraqueal. Esta describe, como el músculo, una larga curva cuya concavidad se dirige hacia arriba y lateralmente. En el lugar en el que el omohioideo es cruzado por el esternocleidomastoideo, esta lámina pretraqueal se adhiere a la lámina medial de la vaina de este último músculo. Hacia la línea mediana, la lámina pretraqueal se divide en una hoja superficial y otra profunda. La porción superficial envaina los músculos esternohioideos y la porción profunda envaina los músculos esternotiroideos. Las dos porciones se reúnen con las del lado opuesto en la línea mediana, formando la línea mediana infrahioidea. La lámina pretraqueal de la fascia cervical está cubierta superficialmente por la lámina superficial y por los músculos esternocleidomastoideos. Su cara profunda se relaciona con la fosa supraclavicular, en sentido lateral; con la región carotídea, medialmente, y con la glándula tiroides, la laringe y la tráquea, en la línea mediana. 3. Lámina prevertebral de la fascia cervical [aponeurosis cervical profunda] Está situada por delante de los músculos prevertebrales y por detrás del eje visceral y del eje vasculonervioso yugulocarotídeo. Se inserta por arriba en la porción basilar del hueso occipital; por abajo, termina en forma gradual, sin límite neto, en el tejido conectivo del mediastino; lateralmente, se detiene en los tubérculos anteriores de los procesos transversos de las vértebras cervicales. En efecto, la lámina lateral que la prolonga en sentido lateral pertenece a la lámina superficial de la fascia cervical. Esta fascia es una lámina resistente. Entre ella y el esqueleto vertebral, a veces se desarrollan abscesos que quedan tabicados y prevertebrales.

14...