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HERPESVIRIDAE Noi dividiamo i virus erpetici in tre sottofamiglie:  Alpha  Beta  Gamma I virus erpetici sono a DNA a doppia catena lineare di dimensione di 150-200 nm. La latenza è una caratteristica principale degli herpes: superata la fase acuta gli herpes instaurano uno stato di latenza che dura tutta la vita e che periodicamente può dar vita a delle riattivazioni o reinfezioni, la sintomatologia è scarsa, ma la possibilità di infettare altri soggetti è elevata; i periodi di latenza variano in base al virus, ci sono dei siti di latenza meno frequenti, ma che vengono esasperati nei soggetti immunocompromessi, poiché la riattivazione in soggetto immunocompromesso non è uguale a quella di un soggetto con un sistema immunitario competente La riattivazione è un momento estremamente importante perché consente a quel virus di infettare altri soggetti sani, infatti questi virus sono presenti nel 90% della popolazione mondiale. Il periodo d’incidenza dell’infezione primaria varia: alcuni di essi vengono contratti precocemente come l’Epstein Barr e l’herpes labialis, è più difficile contrarre precocemente l’herpes simplex di tipo 2 (genitale) o il virus HHV8 che è il virus responsabile del sarcoma di Kaposi, che è un’infezione opportunistica in corso di infezione da HIV; nello stadio avanzato di malattia il soggetto sieropositivo va incontro ad una serie di patologie opportunistiche, questa nella fattispecie ci può far fare diagnosi di infezione. Il soggetto immunocompetente che viene a contatto con l’HHV8 non contrae la patologia, il presupposto per contrarre il sarcoma di Kaposi è un’immunodeficienza. Esempi di siti di latenza:  I linfociti B per l’Epstein Barr  I linfociti T per l’Human Herpes 6 e 7  I neuroni per l’Herpes Simplex 1 e 2, e per il VZV Il VZV è il virus della varicella zoster detto anche Human Herpesvirus 3, il problema di questo virus è che in età adolescenziale da una manifestazione clinica che è quella classica della varicella che però nell’adulto o nell’immunocompromesso può diventare zoster, ad esempio negli anziani abbiamo la manifestazione del fuoco di sant’Antonio, già solo osservando la manifestazione clinica si può osservare il decorso dell’infezione cutanea che è lungo un metamero, lungo un neurone che è stato la sede di latenza in cui il virus si è riattivato. Il virus si deposita nel sito di latenza e per trasporto retrogrado si distribuisce da altre parti dove replica e dove si può riattivare ed a questo punto tornerà con un percorso inverso, ossia verso l’esterno, al sito di infezione (esempio classico di ciò è il labialis che è recidivante)

EPSTEIN BARR Il virus di Epstein Barr appartiene alla sottofamiglia gamma degli herpes, le cellule bersaglio sono i linfociti B delle cellule epiteliali, la latenza avverrà in questi linfociti e la saliva è il distretto dove maggiormente sarà presente questo virus che determina la mononucleosi infettiva che riguarda solo l’uomo (non è a trasmissione sessuale, ma il serbatoio è la saliva), è un virus recente, è stato riconosciuto circa 50 anni fa. È importante andare a ricordare i segni ed i sintomi del quadro clinico che da questa patologia, anche se in molti casi abbiamo forme paucisintomatiche. Una manifestazione clinica d’infezione primaria da HIV ad esempio è una sindrome simil-mononucleosica. La febricola, l’astenia, la cefalea, la spossatezza, i linfonodi ingrossati ci possono portare fuori strada, e capita che si scambi una infezione di HIV per una mononucleosi. L’incubazione è di circa un mese, quindi abbastanza lunga. Segni e sintomi:  astenia ingravescente  cefalea  interessamento del SNA

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interessamento tonsillare: le tonsille a volte sono abbastanza interessate dal problema perché capita che sull’infezione da Epstein Barr si instauri una sovrainfezione con tonsille criptiche, zaffate di pus, che all’osservazione fanno pensare ad una infezione batterica e perciò il medico potrebbe commettere qualche errore nella terapia linfoadenopatia, è molto frequente, e si riscontra dopo 7-10 giorni dopo la comparsa della febbre con linfonodi tumefatti, hanno dimensioni caratteristiche. Normalmente i linfonodi non sono palpabili a meno che il soggetto non sia particolarmente magro. I linfonodi primariamente interessati in caso di mononucleosi infettiva sono i retroauricolari, preauricolari, sottomandibolari, cervicali posteriori e laterali, ovviamente più passa il tempo più saranno interessati linfonodi di altre zone. La consistenza dei linfonodi è duro-elastica, dolente, ben distinti l’uno dall’altro, mobili e delle dimensioni di una noce. Possono rimanere ingrossati per mesi anche dopo la regressione della patologia. la splenomegalia e l’epatomegalia sono comuni, perché sono virus, quelli erpetici, epatotropi, ci troviamo spesso di fronte ad epatiti mononucleosiche, con enzimi non elevati come nelle epatiti virali, ma con un moderato incremento delle transaminasi. La milza può andare incontro a rottura spontanea, c’è infiltrazione di cellule mononucleate, e le trabecole assottigliate ed indebolite possono andare incontro a rottura, quindi il consiglio è quello di stare a riposo. La splenomegalia è più comune rispetto all’epatomegalia, infatti circa il 50% dei pazienti ne è interessata. Generalmente non c’è ittero, e questo ci permette di fare diagnosi differenziale Febbre, è molto frequente Esantema a livello cutaneo, con caratteristiche peculiari che risparmia la pianta plantare ed il palmo delle mani, è maculo-papuloso, c’è nella maggior parte dei casi in vari distretti Enantema che si trova nel palato ovvero comparsa di petecchie tra il palato duro ed il palato molle (segno di Holzel), già con questo si può fare diagnosi, il problema è che non lo troviamo in tutti i pazienti, e lo troviamo tra la terza e la quarta settimana di malattia Angina, un dolore urente alla gola. È un dolore importante ed a questo si associano le tonsille tumefatte, nel caso in cui non si capisca che è una mononucleosi infettiva ma si pensa che sia una tonsillite si prescrive l’antibiotico, ed alcuni di questi antibiotici provocano un esantema a livello cutaneo che è del tutto differente rispetto a quello tipico della mononucleosi, che è più ingravescente, ma è sufficiente interrompere la terapia antibiotica per il miglioramento.

In generale comunque si parla di triade sintomatologica: 1. Angina alla gola 2. Linfoadenopatia 3. Evidenziazione delle Cellule di Downey negli strisci di sangue periferico. Non c’è differenza di sesso, ed è frequente il contagio in giovane età tra i 15 e i 25 anni. È ubiquitaria, non c’è stagionalità. Il virus rimane attivo ed è altamente contagioso entro un anno dalla guarigione, e poi ovviamente vi è la riattivazione saltuaria nel corso della vita. Di solito è asintomatica nella prima infanzia o paucisintomatica, non ci sono i segni che abbiamo ora elencato, che invece valgono per gli adulti. Il bacio quindi è pericoloso per lo scambio di saliva che contiene il virus, ma non c’è solamente il bacio, ma anche lo scambio di bottigliette d’acqua, di posate, ed anche i giocattoli stessi. Esami di laboratorio: già solo con uno STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO, cui segue la colorazione, si possono individuare i virociti tipici di questa infezione, le cellule di Downey hanno forma e dimensioni variabili, citoplasma basofilo, vacuolizzato, schiumoso con nucleo voluminoso. Nel corso di questa patologia nei soggetti adulti possiamo avere l’inversione di formula che nel bambino è invece fisiologica, cioè i linfomonociti che diventano più del 50% e con i neutrofili, eosinofili e basofili che diventano meno del 50%, ed in percentuale gli elementi che aumenta di più sono i monociti. Ragazzi giovani con leucocitosi, inversione di formula, febbre, linfonodi ingrossati di solito, se non hanno l’HIV, si fa diagnosi di mononucleosi infettiva, od anche una leucemia nei casi più complessi. Ci sono anche altri test, come il MONOTEST, che è del tutto inutile perché ci dice se ci sono anticorpi, ma non dice se sono IgG o IgM. È estremamente utile fare il TEST PER ANTIGENE-ANTICORPI, perché le quattro frazioni si comportano in maniera diversa poichè ognuna di esse è espressione di una manifestazione acuta o pregressa, quindi questi marcatori hanno un loro andamento che ci dice in che momento dell’infezione ci troviamo, le IgM

sono quelle che aumentano per prime rapidamente e poi diminuiscono nei primi tre mesi dal contagio, invece le IgG aumentano più tardivamente e possono restare presenti nell’organismo anche per tutta la vita. L’Epstein Barr è sicuramente un virus oncogeno, ci sono diverse evidenze di correlazione tra questo virus e molte patologie neoplastiche, e nei soggetti immunodepressi è ancor più frequente una manifestazione di questo tipo (il linfoma di Burkitt). Terapia: andiamo solo a trattare i sintomi.

CITOMEGALOVIRUS È un herpes che appartiene alla sottofamiglia beta, generalmente da una manifestazione clinica più importante in soggetti immunocompromessi (HIV, neoplasia). È un virus a trasmissione per contatto diretto, trasmissione ematica ed anche sessuale. È possibile la trasmissione per via neonatale quando il neonato passa nel canale del parto, oppure a causa di trasfusioni di sangue, soprattutto nei pazienti trapiantati. Le cellule bersaglio sono le cellule epiteliali, i linfociti ed i monociti, in questi ultimi due avviene anche la latenza. Determina la formazione di una cellula citomegalica, che è ingrandita che contiene una grossa inclusione intranucleare densa e basofila definita ad occhio di gufo. Il decorso è asintomatico nell’immunocompetente, negli immunodeficienti, si manifestano con: 1. Polmonite 2. Epatite, con valori delle transaminasi bassi anche nell’infezione acuta. 3. Nefrite 4. encefalite Terapia: ganciclovir e foscarnet

HHV8 È il virus del sarcoma di Kaposi che può essere cutaneo o viscerale, ma nei pazienti con HIV è più tipico quello cutaneo.

VARICELLA/ZOSTER Appartiene alla sottofamiglia alpha, la sua cellula bersaglio è la muco-epiteliale, infatti le manifestazioni cliniche sono prevalentemente a livello cutaneo, i neuroni sono il loro sito di latenza e questo spiega la riattivazione che da vita soprattutto nell’anziano allo zoster. Si contrae per via aerea dato che è altamente contagioso, ma anche attraverso liquidi biologici infettati come le secrezioni rinofaringee e la secrezione della vescicola (proprio per questo si dice di non toccare le vescicole pruriginose), rara è invece la trasmissione per contatto di zoster. La varicella è ubiquitaria ed endemica, colpisce la stragrande maggioranza dei bambini al di sotto dei 13 anni, l’uomo è l’unico serbatoio, c’è una stagionalità ed un periodico risvegliarsi di questi virus. Ci possono essere forme differenti contestualmente nello stesso soggetto, l’incubazione è di circa due settimane. Una buona percentuale ha una manifestazione inapparente, o comunque lieve, in altri casi abbiamo astenia, febbricola, dolori mialgici e artromuscolari, prurito, roseole, papule, vescicole e croste che sono le manifestazioni più frequenti. È interessata tutta la superficie corporea, rispettati il palmo delle mani e la pianta dei piedi. Evoluzione dei vari elementi va dai 2-3 giorni in maniera asincrona (roseola papulavescicolacrosta; il liquido delle vescicole è dapprima limpido, poi si intorbida e si essicca), l’esantema 6-8 giorni, la caduta delle croste (che non sono infettanti) avviene in 5-7 giorni. La guarigione si ha alla caduta dell’ultima crosta. Sono i primi 7/8 giorni a rischio di trasmissione. Complicanze sono possibili nei bambini, ma sono molto più frequenti negli adulti, comunque se un adulto contrae una patologia esantematica è giusto fare un controllo immunitario, perché è una patologia dell’infanzia, quindi ci potrebbero essere un’immuno-compromissione dell’adulto.

Lo zoster sfrutta il meccanismo di latenza del virus della varicella, quindi lo risveglia, e determina con questo percorso verso l’esterno, in soggetti anziani o immunodepressi, un’eruzione vescicolosa unilaterale e dolorosa localizzata nel metamero innervato dal nervo in cui il virus albergava. Si manifesta con calore, bruciore, un vero e proprio fuoco, per cui di solito si instaura una terapia antivirale di pari passo a quella sintomatica Delle complicanze dello zoster possono essere causate dalla coesistenza di altre patologie nello stesso soggetto, come ad esempio il diabete, che causano delle localizzazioni non classiche della manifestazione cutanea, o possono causare anche dei problemi più seri a livello oftalmico o al livello del padiglione auricolare. Terapia con antivirali (es. aciclovir, anche se ha una breve emivita). Per gli immunodepressi è necessaria l’ospedalizzazione.

HERPES SIMPLEX 1 e 2 Sono importanti per quanto riguarda la trasmissione sessuale. Appartengono alla sottofamiglia alpha, le cellule bersaglio sono le muco-epiteliali, la loro latenza è a livello neuronale, ed il contagio è attraverso i rapporti sessuali, soprattutto per il tipo 2. Sono uguali per il 50% del loro genoma, quindi le manifestazioni cliniche sono molto simili ciò che cambia è la sede, si dice che il tipo 1 stia al di sopra del diaframma, il genitalis al di sotto del diaframma, ma è comunque una distinzione molto approssimativa. Anche qui possiamo avere un’infezione primaria o riattivazione. Ancor prima della comparsa dei sintomi il virus si sta già disseminando, ecco perché le recidive sono difficilmente trattabili, bisognerebbe cominciare il trattamento prima della comparsa dei sintomi affinché questo sia efficace. Manifestazioni cliniche dell’infezione erpetica:  Infezioni primarie  HSV1  Infezione mucocutanea, in genere dopo un periodo prodromico caratterizzato da bruciore o prurito, compaiono grappoli di piccole vescicole tese su una base eritematosa. I grappoli hanno dimensioni di 0,5-1,5 cm ma possono confluire. Complicanze sono eczema erpetico e patereccio erpetico.  Gengivostomatite, è solitamente causata dall'infezione primaria da herpes simplex di tipo 1 ed è caratteristica dell'infanzia. Incubazione di qualche giorno, fase prodromica che dura 1-2 giorni con febbre, cefalea e malessere generale, fase eruttiva in cui la lesione elementare attraversa 3 fasi: eritematosa, papulare e vescicolare. Le Faringiti erpetiche possono verificarsi in adulti e bambini. Occasionalmente, mediata da rapporti oro-genitali, la causa è virus dell'herpes simplex di tipo 2. Le vescicole endorali e gengivali normalmente si rompono in un tempo che va da qualche ora fino a 1-2 die, lasciando un'ulcera. Si manifestano con febbre e dolore. La difficoltà nell'alimentarsi e nel bere può portare alla disidratazione.  Cheratocongiuntivite, l'infezione dell'epitelio corneale da virus dell'herpes simplex provoca dolore, lacrimazione, fotofobia, e ulcere corneali che spesso assumono un aspetto ramificato.  Encefalite erpetica, si verifica sporadicamente e può avere un decorso molto grave. Sono caratteristiche le convulsioni precoci ripetute  HSV2  Herpes genitalis, le lesioni primarie genitali si sviluppano 4-7 die dopo il contatto. In

genere dopo un periodo prodromico caratterizzato da bruciore o prurito, compaiono grappoli di piccole vescicole tese su una base eritematosa. I grappoli hanno dimensioni di 0,5-1,5 cm ma possono confluire. Nella donna le manifestazioni principali sono:  Cervicite, può riguardare sia l’esocervice che l’endocervice, si associa a leucorrea.  Vulvovaginite  Dispareunia

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 Disuria Nell’uomo le lesioni riguardano prevalentemente il glande, il prepuzio, l’uretra e la cute della regione perineale. Herpes cutaneo

Herpes neonatale, si sviluppa nei neonati, compresi quelli la cui madre non presenta alcun indizio di infezione erpetica in atto o pregressa. È più comunemente trasmessa durante il parto attraverso il contatto con le secrezioni vaginali contenenti virus dell'herpes simplex.

Meningite sierosa, solitamente è secondaria ad una diffusione per via ematogena, ma la meningite da herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) può anche derivare da una riattivazione di un'infezione latente.  Riattivazioni  HSV1, HSV2  Le infezioni ricorrenti orali e genitali da HSV non sono pericolose, ma problematiche in quanto si riflettono sulla qualità di vita del paziente.  Encefaliti ricorrenti, rappresentano una seria problematica per gli esiti neurologici che possono determinare. Nel caso di infezione ricorrente da HSV, il trattamento episodico è utile, ma la terapia soppressiva cronica è più utile in quanto riduce il numero di recidive e la severità dei sintomi come anche il rischio di trasmissione. 

Queste lesioni sono frequenti nei soggetti immunocompromessi. I soggetti con un Herpes cronico, che dura cioè da più di 30 giorni, sono dei soggetti che vengono classificati come AIDS, pur non avendo ancora le condizioni cliniche. Diciamo è come un campanello di allarme. Generalmente una buona igiene anche delle mani può essere sufficiente alla limitazione del propagarsi dell’infezione....