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INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “DR. RAFAEL CALLES SIERRA” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

DATOS FILIATORIOS: Nombres y Apellidos: C.I:

Edad:

Nº de Historia: Sexo:

Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Ocupación: Dirección de Habitación: En Caso de Emergencia avisar a:

Parentesco:

Dirección: Fecha y Hora de Ingreso: 24-04-17 MOTIVO DE CONSULTA: “Lesione de piel”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenina de 30 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedente de HIV positivo. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace una semana aproximadamente caracterizado por presentar lesiones en piel tipo vesículas, de aparición espontáneas, ubicadas en flanco derecho acompañado de dolor de leve intensidad y prurito, motivo por el cual acude a facultativo medico donde indican tratamiento médico a base de Aciclovir vía oral, el cual no cumple. Para el día jueves (04-05-207) progresa lesión a región glútea derecha y suprapúbica. Para el día de hoy (06-05-2017) por persistir sintomatología acude a este centro donde es evaluada y se decide su ingreso. Pertinentes negativos: Prurito, y dolor

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “DR. RAFAEL CALLES SIERRA” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

PARTE II ANTECEDENTES PERSONALES:  Refiere HIV positivo diagnósticada hace 5 años tratado con Zidovudina 2 veces al día, Kaletra. Actualmente solo con Zidovudina 

Refiere cardiopatía Reumática: insuficiencia mitral diagnosticada en la infancia.



Refiere Herpes Zoster hace 3 años, el cual ameritó tratamiento hospitalario en este centro

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Niega Hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, alergias a medicamentos

ANTECEDENTES FAMILIARES:    

Madre viva 60 años Cardiópata Padre vivo 54 años aparentemente sano 5 hermanos aparentemente sano 3 hijos vivos aparentemente sano

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS:  Refiere hábito tabáquico 2 cigarrillos diarios desde la juventud  Hábitos cafeícos 5 tazas al día tipo negro  Hábitos etílico ocasionalmente, sin llegar a la embriaguez EXAMEN FUNCIONAL  General: Refiere pérdida de peso, en los últimos 3 meses, no refiere cantidad. Refiere diaforesis excesiva y debilidad general.  Piel: Refiere prurito en región glútea derecha.  Cabeza: Niega cefalea, mareos, caída de cabello, u otros.  Ojos: Niega fotofobia, cansancio ocular, dolor u otros.  Oídos: Niega sordera, dolor, secreciones, u otros.  Nariz: Niega secreción nasal, epistaxis, obstrucciones, u otros.  Boca: Niega halitosis u otras alteraciones.  Garganta: Niega dolor, ronquera, u otros.  Respiratorio: Refiere disnea, refiere tos, refiere esputos. Niega dolor en el pecho, hemoptisis, u otros.  Osteomuscular: Niega debilidad, dolores óseos, artralgias, u otros.  Cardiovascular: Niega angustias, dolor, palpitaciones, taquicardias, vértigos, u otros.  Gastrointestinal: Refiere habito evacuatorio 2 veces al día, heces pastosas, marrones sin sangre ni moco. Nieva hemorroides, dolor, entre otro

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Genitourinario: Refiere micciones presentes de coloración normal. Niega hematuria, secreciones, u otros. Nervioso y mental: Niega convulsiones, parálisis, temblores, u otros.

PARTE III FR: 18 rpm  

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FC: 87 lpm

TAS: 120 mmhg

TAD: 80 mmhg

General: Pacienrte en regulares condiciones generales, hidratada, con ligera palidez cutáneo mucosa, llenado capilar < de 2sg Piel: Fototipo III según Fintzpatrick, turgencia y elasticidad conservada. Se observan lesiones maculopapulares eritematosas con signos de flogosis, con patrón herpetiforme, que abarcan zona de flanco derecho, suprepúbica, y glútea derecha. Cabeza: Normocéfalo, simétrico, sin presencia de masas ni tumoraciones, cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, no doloroso a la palpación. Ojos: Mirada convexa, ojos simétricos, cejas bien implantadas de distribución uniforme, sin alteraciones. Conjuntiva, cornea, y pupilas sin alteraciones, movimientos oculares conservados. Pupilas normoreactivas a la luz. Oídos: Pabellón auricular simétrico, normoimplantado, de consistencia cartilaginosa, no doloroso a la presión ni retracción. Ambos conductos auditivos externos permeables, con presencia de cerumen. Nariz: Centrada, simétrica, fosas nasales permeables, sin secreciones ni alteraciones. Tabique nasal centrado y senos paranasales no dolorosos a la palpación. Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones, encías rosadas, mucosa hidratada, sin lesiones. Faringe: Sin hiperemia, amígdalas palatinas normotróficas, sin presencia de placas o ulceras. Cuello: Simétrico, movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados. Tráquea centrada, no dolorosa, tiroides no visible ni palpable. Sin deformidades. Ganglios linfáticos: No visibles ni palpables, sin adenopatías. Tórax: Simétrico, normoexpansible, respiración tipo toracoabdominal Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos en ninguno de los focos cardiacos. Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares, sin agregados; sonoridad generalizada a la percusión en ambos hemitorax Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

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Genitales Femeninos: Sin lesiones, de aspecto y configuración normal. Recto: No explorado. Extremidades: Simétricas, móviles, sin edemas ni deformidades Neurológico y psíquico: Consciente, Orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, de buena coordinación, sin alteraciones, normotónica, normorefléxica, fuerza muscular braquial y crural V/V bilateral

DIAGNÓSTICO SINDROMATICO: 1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 2. Infección de piel y partes blandas: herpes zoster sobreinfectado DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: 1. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida c3 2. Herpes Zoster

RESUMEN DE INGRESO

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MOTIVO DE CONSULTA: “Lesione de piel”

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenina de 30 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedente de HIV positivo. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace una semana aproximadamente caracterizado por presentar lesiones en piel tipo vesículas, de aparición espontáneas, ubicadas en flanco derecho acompañado de dolor de leve intensidad y prurito, motivo por el cual acude a facultativo medico donde indican tratamiento médico a base de Aciclovir vía oral, el cual no cumple. Para el día jueves (04-05-207) progresa lesión a región glútea derecha y suprapúbica. Para el día de hoy (06-05-2017) por persistir sintomatología acude a este centro donde es evaluada y se decide su ingreso. Pertinentes negativos: Prurito, y dolor

PARTE II ANTECEDENTES PERSONALES:  Refiere HIV positivo diagnósticada hace 5 años tratado con Zidovudina 2 veces al día, Kaletra. Actualmente solo con Zidovudina 

Refiere cardiopatía Reumática: insuficiencia mitral diagnosticada en la infancia.



Refiere Herpes Zoster hace 3 años, el cual ameritó tratamiento hospitalario en este centro



Niega Hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, alergias a medicamentos

ANTECEDENTES FAMILIARES:    

Madre viva 60 años Cardiópata Padre vivo 54 años aparentemente sano 5 hermanos aparentemente sano 3 hijos vivos aparentemente sano

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS:  Refiere hábito tabáquico 2 cigarrillos diarios desde la juventud  Hábitos cafeícos 5 tazas al día tipo negro

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “DR. RAFAEL CALLES SIERRA” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

 Hábitos etílico ocasionalmente, sin llegar a la embriaguez EXAMEN FUNCIONAL  General: Refiere pérdida de peso, en los últimos 3 meses, no refiere cantidad. Refiere diaforesis excesiva y debilidad general. PARTE III FR: 18 rpm  

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FC: 87 lpm

TAS: 120 mmhg

TAD: 80 mmhg

General: Pacienrte en regulares condiciones generales, hidratada, con ligera palidez cutáneo mucosa, llenado capilar < de 2sg Piel: Fototipo III según Fintzpatrick, turgencia y elasticidad conservada. Se observan lesiones maculopapulares eritematosas con signos de flogosis, con patrón herpetiforme, que abarcan zona de flanco derecho, suprepúbica, y glútea derecha. Cabeza: Normocéfalo, simétrico, sin presencia de masas ni tumoraciones, cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, no doloroso a la palpación. Ojos: Mirada convexa, ojos simétricos, cejas bien implantadas de distribución uniforme, sin alteraciones. Conjuntiva, cornea, y pupilas sin alteraciones, movimientos oculares conservados. Pupilas normoreactivas a la luz. Oídos: Pabellón auricular simétrico, normoimplantado, de consistencia cartilaginosa, no doloroso a la presión ni retracción. Ambos conductos auditivos externos permeables, con presencia de cerumen. Nariz: Centrada, simétrica, fosas nasales permeables, sin secreciones ni alteraciones. Tabique nasal centrado y senos paranasales no dolorosos a la palpación. Boca: Labios simétricos, hidratados, sin lesiones, encías rosadas, mucosa hidratada, sin lesiones. Faringe: Sin hiperemia, amígdalas palatinas normotróficas, sin presencia de placas o ulceras. Cuello: Simétrico, movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados. Tráquea centrada, no dolorosa, tiroides no visible ni palpable. Sin deformidades. Ganglios linfáticos: No visibles ni palpables, sin adenopatías. Tórax: Simétrico, normoexpansible, respiración tipo toracoabdominal Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos en ninguno de los focos cardiacos. Ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares, sin agregados; sonoridad generalizada a la percusión en ambos hemitorax Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no

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doloroso a la palpación superficial ni profunda. Genitales Femeninos: Sin lesiones, de aspecto y configuración normal. Recto: No explorado. Extremidades: Simétricas, móviles, sin edemas ni deformidades Neurológico y psíquico: Consciente, Orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente, de buena coordinación, sin alteraciones, normotónica, normorefléxica, fuerza muscular braquial y crural V/V bilateral

DIAGNÓSTICO SINDROMATICO: 3. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 4. Infección de piel y partes blandas: herpes zoster sobreinfectado DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: 3. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida c3 4. Herpes Zoster COMENTARIO DE INGRESO EXAMEN FÍSICO DE INGRESO A SALA

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PLA TERAPÉUTICO PROTECCIÓN GÁSTRICA (OMEPRAZOL): Inhibidor de la bomba de protones, el cual se une de manera covalente con grupos sulfhidrilo presente en la bomba de hidrogeno-potasio ATPasa ubicada en la membrana basal de las células parietales inactivando de manera irreversible la producción de HCL. ANTIEMÉTICO (METOCLOPRAMIDA): actúa como antagonistas dopaminérgicos D2 en la zona desencadenante quimiorreceptora o zona gatillo ubicada en el área postrema y piso del 4to ventrículo, actuando también como agonista receptor de 5HT3 y 5HT4 vagales y centrales. ACICLOVIR: pertenece a un grupo de fármacos que se activan mediante fosforilación por la timidina cinasa vírica para convertirse en inhibidores competitivos de la ADN polimerasa vírica y, por tanto, de la síntesis de ADN. Es activo frente al virus herpes simple (VHS) de tipo 1 y 2 y frente al virus de la varicela-zóster (W Z). Debe usarse tratamiento sistémico para infecciones por VHS en pacientes inmunodeprimidos y en recién nacidos, para la encefalitis por VHS y para infecciones genitales por VHS. También se utiliza el Aciclovir sistémico para el tratamiento de la varicela y el zóster secundarios al varicela zoster. FLUCONAZOL: es activo frente a gérmenes oportunista como, pneumocystis jirovecii, Especies que se agrupan en el género candida, cryptococcus neoformans. En personas infectadas con el VIH, la permanente replicación viral produce una disminución de la inmunidad mediada por células, lo cual da origen a diversas manifestaciones por la presencia de infecciones oportunistas. Uno de los factores de riesgo más importantes asociado al desarrollo de infecciones micóticas oportunistas en pacientes infectados con el VIH, es un recuento de células cd4+ inferior o igual a 200 células/mm 3. Siendo una paciente que tiene recuento de células cd4 en 64 células/mm3. La probabilidad de que un paciente infectado con el VIH desarrolle una infección oportunista depende de tres factores: 1. El estado de inmunocompromiso, representado por el recuento de células cd4; 2. La exposición al patógeno potencial, y 3. La relativa virulencia del patógeno potencial en relación con el estado inmune del paciente. Infecciones micóticas oportunistas en pacientes con VIH/SIDA Fungal opportunistic infections in HIV/AIDS patients Grupo de Micología Médica y Experimental, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB); Escuela de Bacteriología y Laboratorio Clínico, Universidad de Antioquia; Medellín, Colombia

VANCOMICINA: Glucopeptido, Inhibe el crecimiento de organismos susceptibles interfiriendo la biosíntesis de la pared celular en un lugar distinto

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del afectado por los beta-lactámicos. Se bloquea la síntesis de peptidoglucanos por la unión específica de residuos D-alanil-D-alanina, inhibiendo la producción de los ácidos teicoicos. 2da Fase de la Pared Bacteriana El grupo principal de bacterias que cause infecciones cutáneas son las especies grampositivas; de ellas, la principal es Staphylococcus aureus. En este grupo de pacientes debe recordarse la posibilidad de que la infección sea causada por S. aureus resistente a meticilina (SARM), De estos pacientes seropositivos para VIH, colonizados con SARM, 55% desarrolló una infección posterior. Del mismo modo, la incidencia de SARM-adquirido en la comunidad. CEFAZOLINA: ZIDOVUDINA: Inhibidor de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN) KALETRA ACIDO FÓLICO HIERRO CALAMINOL

PLAN DIAGNÓSTICO

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HEMATOLOGÍA COMPLETA: Los pacientes con HIV positivo, presentan un sistema inmunitario no competente, aunado a este los pacientes cursan con trastornos hematológicos, tales como cifras de hemoglobina bajas ya que hay una eritropoyesis ineficaz. También se puede observar leucopenia, con granulocitopenia, trombocitopenia por Disminución de la producción en medula ósea (HIV infecta megacariocitos) GLICEMIA, UREA, CREATININA: para evaluar funcionalismo y metabolismo renal ELECTROLITOS SÉRICOS Para descartar desequilibrio hidroelectrolítico RX DE TORAX: para evaluar si existe algún infiltrado pulmonar que nos pueda indicar un proceso infeccioso ELECTROCARDIOGRAMA: para evaluar la actividad electrica del corazón, y/o cambios electrolíticos. RECUENTO DE CD4: (Intervalo normal de 400-1.200 mm3.). Los linfocitos T colaboradores portadores de CD4 están infectados por VIH. La concentración absoluta de linfocitos CD4 en sangre guarda una relación demostrada con el estadio de la enfermedad y con su riesgo de progresión. CARGA VIRAL: La carga viral es un indicador independiente de progresión de la enfermedad, es decir, cuanto mayor sea la carga viral, más probabilidades hay de que el paciente progrese a una inmunosupresión grave y al desarrollo de SIDA. También puede usarse como marcador del éxito terapéutico. El VIH sólo puede desarrollar resistencia si se le permite replicarse en presencia del fármaco. Un tratamiento satisfactorio depende de la prevención de la aparición de cepas resistentes. La finalidad del tratamiento es disminuir la carga viral por debajo del nivel de detección a los 3 meses

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 24/04/2017 Electrocardiograma

26/04/17 Rx de Tórax

LABORATORIOS 06/05/17 HEMATOLOGÍA COMPLETA Hemoglobina 8,7 g/dL Hematocrito 27,1 % Cuenta Blanca 5,600 /uL Neutrófilos 64.1 % Linfocitos 20.9% Monocitos 7,3 % Plaquetas 328,000 /uL QUIMICA SANGUÍNEA Glicemia Urea Creatinina ELE CTROLÍTOS SÉRICOS Sodio Potasio

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EVOLUCIONES

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ORDENES MÉDICAS Fecha: 26-04-2017 1. Ubicar en el servicio de Medicina Interna. 2. Dieta blanda hiposódica, hipograsa de protección gastroduodenal 3. Cuidados propios de enfermería: - Oxigeno Húmedo 3 lts por minuto, SOS Disnea. - Control de signos vitales. - Curva térmica - Aseo personal 4.Medicamentos: -

6. Laboratorios: 7. Rx de Tórax.

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JUSTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS:

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL “DR. RAFAEL CALLES SIERRA” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL “FRANCISCO DE MIRANDA” AREA CIENCIAS DE LA SALUD EXTENSIÓN PUNTO FIJO – IVSS-HRCS

FORMATO DE EVALUACIÓN CONTINUA DE HISTORIAS CLÍNICAS Nombre y Apellidos: ANGELA MARÍA MAVAREZ GUERRERO DOCENTE: _________________________ Porcentaje: 20% (4 Puntos) Observaciones

Motivo de consulta Enfermedad Actual Debe ser bien detallada, debe incluir negativos pertinentes Porcentaje: 10% (2 puntos) Observaciones

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Antecedentes Personales FAMILIARES no colocar lo que está en EA Psicobiológicos Funcionales Porcentaje: 45% (9 Puntos) Observaciones

Examen Físico General haciendo énfasis en el sistema afectado (EA) y en comorbilidad concomitante.(4 puntos) Diagnóstico Clínico Síndromático en orden jerárquico de importancia de acuerdo a HC Colocando los criterios que permiten realizar este diagnóstico Y LUEGO EL DX ETIOLOGICO Y LOS CRITERIOS QUE PERMITEN SUSTENTARLO. Dando prioridad al DX que motiva el ingreso (4 puntos) Toda Historia Clínica debe llevar Hoja de Resumen de Ingreso para desarrollar la capacidad de SÍNTESIS.(1 punto)

Porcentaje 25% (5Puntos) Observaciones Evolución Intrahóspitalaria: Debe utilizar el Sistema S.O.A.P. Plan de trabajo ideal, diagnóstico, terapéutico, seguimiento y educativo TOTAL DEFINITIVA: _________________________________Puntos...