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CLINICA DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD DR. MACIAS RAMIREZ FRANCISCO ‘’HISTORIA CLINICA 2 EQUIPO 2’’

DELGADO MENDEZ MONICA CLARETT MARTINEZ PEREZ MONTSERRAT GRADO: 10° GRUPO: ‘’A”

HISTORIA CLÍNICA 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 28/01/22 Hora: 9:48 pm Nombre: DAM Sexo: Masculino Edad: 24 años Lugar y fecha de nacimiento: 15 de Junio de 1997 en Tampico, Tamaulipas Nacionalidad: Mexicano Ocupación: Estudiante de Medicina Escolaridad: Licenciatura Dirección: Calle Necaxa No. 103, Col. Felipe Carrillo Puerto Teléfono: 8332812815 Estado civil: Soltero Religión: Católica Tipo de sangre: O + Interrogatorio: Directo

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Madre: Viva, 56 años, ACV hace 4 años, HTA desde hace 10 años, DM II desde hace 10 años Padre: Falleció a los 47 años. DM II y HTA Hermanos: 3 Hermanos vivos, 32 años, 30 años y 17 años, aparentemente sanos Abuela materna: Falleció a los 75 años, DM II Abuelo materno: Vivo, 77 años, aparentemente sano Abuela paterna: Viva, 74 años aparentemente sana Abuelo paterno: Vivo 75 años, aparentemente sano

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vivienda: Casa de 1 piso, construida de cemento, techo de cemento, piso de loseta, 2 habitaciones, 1 baño, todos los servicios de luz, agua, drenaje y recolección de basura una vez por semana. Flora y fauna negadas Higiene: Baño y cambio de ropa interior y exterior 2 a 3 veces por día, aseo bucal 2 veces al día y lavado de manos frecuente. Alimentación: realiza 5 comidas al día. ·

Leguminosas: 5/7

·

Cereales: 3/7

·

Lácteos: 5/7

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Pollo: 4/7

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Carnes rojas: 5/7

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Pescado: 3/7

·

Frutas y verduras: 7/7 Actividad deportiva: No realiza Toxicomanías: Ingiere cantidades exageradas de alcohol diariamente Esquema de vacunación: Cuenta con el cuadro básico.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades propias de la infancia: Amigdalitis y Fiebre tifoidea Adultez: Diabetes controlada Alergias: Negadas Quirúrgicos: Negados Transfusiones: Negadas Traumáticos: Negadas Hospitalarios: En varias ocasiones

5. MOTIVO DE CONSULTA Paciente masculino de 24 años de edad, que consulta por episodios de manía. 6. PADECIMIENTO ACTUAL El paciente refiere que fue diagnosticado en el año 2015 con un trastorno afectivo bipolar y manía, se encuentra en la institución desde el 26 de abril del 2021 hasta la actualidad por una de sus crisis, la cual se caracterizaba por un episodio de manía posterior a discusiones constantes con su padre al cual catalogaba como un obstáculo para poder ser libre y ser feliz. El paciente fue internado en la clínica por autonomía propia y está siendo tratado con 10 tabletas de carbonato de litio y 10 gotas de clonazepam antes de dormir. EPISODIOS PREVIOS A SU ULTIMA CRISIS: el primer episodio fue en el año 2015 donde fue diagnosticado por primera vez con un trastorno afectivo bipolar y manía debido a una conducta alcohólica y de comprador compulsivo posterior a una ruptura amorosa. Fue ingresado al Hospital Psiquiátrico de Tampico durante un mes y fue tratado con 10 tabletas de carbonato de litio y 10 gotas de clonazepam antes de dormir. Un año después tuvo su segunda crisis la cual se caracterizaba portener un comportamiento de aislamiento social que lo llevó a dos intentos de suicidio, este comportamiento iba acompañado de días de insomnio y anorexia por lo cual tomó la decisión de venir a la institución donde fue diagnosticado con un episodio depresivo y hospitalizado por un mes, el paciente fue tratado de la misma manera que en la anterior crisis. Su tercera crisis fue en el año 2018 caracterizada por el mismo comportamiento evidenciado en su primera crisis (alcohol y compras compulsivas) donde fue traído en esta ocasión por su hermana ya que el paciente refería estar en óptimas condiciones y no consideraba necesario trasladarse a esta institución, su estadio fue durante un mes y tratado de la misma manera. Su cuarta crisis fue en el año 2019 desencadenada por un problema escolar que lo llevó a una conducta agresiva, él paciente recae nuevamente en el alcohol y compras compulsivas que lo llevaron a endeudarse motivo por el cual fue hospitalizado y tratado. Su quinta crisis fue en el año 2020 caracterizada por una conducta irregular en la escuela, su conducta de grandeza fue el desencadenante de que lo suspendieran temporalmente de la universidad ya que retaba y aseguraba ser mejor que la Dra. Barrón y debido a esto fue traído a la clínica para hospitalización durante un mes y ser tratado de la misma manera que en las anteriores crisis. Su sexta y séptima crisis fueron en este año ambas se caracterizaron por ser desencadenadas por problemas con su padre, hubo una diferencia de un mes entre una y la otra y fueron tratadas de la misma manera. 7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Digestivo: Negados Respiratorio: Negados Cardiovascular: Negados Musculo-esquelético: Negados

Genital: Negados 8. EXAMEN FÍSICO Peso: 73 kg Talla: 1.80 mts TA: 110/70 FC: 64 L/min FR: 17 R/Min Temp: 36.8° C Habitus externo: Paciente alerta, en posición sentada, luce aseado, con apariencia adecuada para su género, edad y condición social. Realiza contacto visual espontaneo con el entrevistador, de actitud colaborador, orientado auto psíquicamente, en espacio, tiempo y lugar. Euproséxico, de afecto plano de fondo ansioso. Presenta una memoria declarativa, recuerda nombres, fechas, lugares. Pensamiento de origen lógico, curso bradipsiquico y forma comprensible, no refiere ideas delirantes, pero conserva ideas magicoreligiosas que no afectan su funcionalidad. Lenguaje Eulalio, coherente y fluido. Sensopercepción y conducta motora adecuadas sin alteraciones. El paciente presenta un juicio adecuado, al momento de cuestionarlo con ciertas situaciones. Tiene conocimiento de objeto, cualidades y relaciones que sigue a la estimulación de los órganos de los sentidos. Tiene capacidad de percibir las diferencias entre dos o más objetos. Posee patrón del sueño normal sin alteraciones, se identifica con su género, de orientación homosexual y posee un buen apetito. Cabeza y Cara: Cráneo: normocéfalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto sedoso, consistencia e implantación normal sin exostosis. Ojos: pupilas isocóricas, normorreflécticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva pálida. Oídos: pabellones simétricos de inserción normal, conducto auditivo externo permeable y membrana timpánica normal. Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal. Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal, amígdalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior. Cuello: Glándulas tiroides no aumentadas de volumen, tráquea central, no adenopatías palpables, pulsos carotideos presentes, palpables y adecuados, no ingurgitación yugular. Tórax: Caja torácica sin alteraciones visibles, en las mamas no se palpan nódulos, axilas sin adenopatías. Expansión pulmonar normal, sonoridad normal a la percusión, vibraciones vocales se palpan normales, murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. Abdomen: Plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, no se palpan masas, no se auscultan soplos a nivel de la región del epigastrio, peristalsis normal.

Extremidades Superiores e inferiores: Bien conformados, simétricas, con reflejo patelar y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja intensidad y sincrónicos. Tono muscular y fuerzas normales. 9. DIAGNÓSTICO Trastorno bipolar tipo I 10. INDICACIONES Y TRATAMIENTO Clonazepam 2 a 4 mg IM o VO 3 veces al día, para la psicosis maniaca grave. Carbonato de Litio 300 mg VO 2 o 3 veces al día para los episodios agudos menos graves. Quetiapina 200 a 400 mg VO 2 veces al día. Carbamazepina 200 mg VO 2 veces al día.

Montserrat Martínez Pérez _____________________ MEDICO TRATANTE...