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SERVICIO NACIONAL DE SALUD HOSTPITAL DOCENTE PADRE BILLINI HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA

Nombre: Edad: Sexo: Raza: Religion: Estado civil: Ocupación: Escolaridad: Procedencia: Residencia: Fecha de ingreso No.Record:

Signos y Síntomas de Presentación Sangrado Herida cortante en cuello

Historia de la Enfermedad Actual Paciente que acude a emergencia mediante una ambulancia la cual refiere que es un traslado de otro centro de salud por no contar con personal adecuado, el paciente presenta sangrado y falta de continuidad de hemicuello izquierdo. Presenta herida punzante en el cuello, presentando un sangrado profundo el cual no cedió a la compresión física, el mismo es abordado por el departamento de cirugía en el quirófano. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIÑEZ: paciente inconsciente y sin familiares

ADOLESCENCIA: paciente inconsciente y sin familiares ADULTEZ: paciente inconsciente y sin familiares

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: HOSPITALARIO: paciente inconsciente y sin familiares QUIRUGICOS: paciente inconsciente y sin familiares TRAUMATICOS: paciente inconsciente y sin familiares MEDICAMENTOS: paciente inconsciente y sin familiares ALERGICOS: paciente inconsciente y sin familiares TRANSFUNCIONALES: paciente inconsciente y sin familiares

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS: TELARQUIA: no aplica PUBARQUIA: no aplica MENARGUIA: no aplica VIDA SEXUAL ACTIVA: no aplica G.P.A.C: no aplica FUM: no aplica ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE: sin familiares MADRE: sin familiares HERMANOS: sin familiares HIJOS: sin familiares

HABITOS TOXICOS CAFÉ: paciente inconsciente y sin familiares TABACO: paciente inconsciente y sin familiares

ALCOHOL: paciente inconsciente y sin familiares TISANAS: paciente inconsciente y sin familiares

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: TA: 90/60 mmHg FC: 98 l/m FR: 25 r/m T: 37 CABEZA: normocefalia, pelo bien implantado CUELLO: cilíndrico, no móvil, no masas TORAX: simétrico, normodinámico, sin retracción costal o intercostal APEX: 5to espacio intercostal con línea medio clavicular izquierdo CORAZON: ruidos regulares, no soplos audible PULMONES: murmullo vesicular presente, frenito vocal y táctil no valorable, con ligeros estertores finos en campo pulmonar derecho ABDOMEN: abdomen plano, perístasis presente y adecuada, no viseromegalia, timpanismo al percutir matidez hepática GENITALES EXTERNOS: adecuado para edad y sexo....