Historia Clinica General 3 PDF

Preview

Summary

historia clinica...

Description

HISTORIA CLINICA GENERAL.

I.- FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Alicia Ortega Álvarez Edad: 48 años Sexo: Masculino Nacionalidad: mexicana Estado Civil: casada Lugar de nacimiento: Pátzcuaro Michoacán Lugar de origen: Pátzcuaro Ocupación: ama de casa Escolaridad: preparatoria Religión: católica Domicilio: Alcantarilla 56B Colonia centro Teléfono: 4341272002 Fecha de elaboración: 07 de abril del 2020

II.- Antecedentes heredo familiares Paciente refiere que su abuela materna falleció hace 30 años a causa de cáncer cérvico uterino, refiere no haber conocido a su abuelo materno. Paciente nos refiere no haber conocido a sus abuelos paternos porque fallecieron cuando ella todavía no nacía. Paciente nos refiere que su padre falleció hace 5 años a causa de un infarto agudo al miocardio a consecuencia de hipertensión arterial sistémica, su madre fue diagnosticada con Diabetes mellitus tipo II controlado con insulina inyectada. Refiere tener 2 hermanos uno es mayor que ella y el otro es menor, el hermano mayor que la paciente tiene la edad de 49 años, goza de un buen estado de salud ya que nos refiere que se cuida de buena manera, el hermano menor tiene la edad de 41 años y fue diagnosticado con diabetes mellitus tipo II hace 7 años y es tratado con insulina inyectada como tratamiento farmacológico, el paciente niega que tenga otra enfermedad. Paciente refiere tener 4 tíos maternos, la paciente refiere que el tío más grande padece diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 10 años y es tratada con insulina inyectada, no ha padecido alguna complicación por la enfermedad, desconoce estado de salud de los demás tíos por falta de comunicación. Paciente refiere que tiene 6 primos hermanos de los cuales solo sabe que los 6 tienen diabetes mellitus tipo II y desconoce tratamiento.

La paciente nos refiere tener dos hijos, un hijo mayor de 21 años de edad y una hija menor de 18 años de edad, refiere que los dos hijos gozan de buen estado de salud. El paciente refiere que su conyugue tiene 48 años de edad y padece hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 2 años y tratada con antihipertensivos.

III.- Antecedentes ginecoobstétricos de la madre Paciente refiere que la menarca ocurrió aproximadamente a los 14 años, su fecha de ultima menstruación la desconoce. La paciente refiere que su madre tuvo un total de 3 embarazos, especificando que todos los partos fueron naturales. La paciente refiere que su madre no tuvo ningún traumatismo durante sus embarazos, así como tampoco no refiere infecciones o patologías durante el embarazo. Paciente refiere que su madre practico la lactancia en su hermano menor y en élla.

IV.- Antecedentes personales no patológicos Vivienda. Habita en una zona urbana de la ciudad de Pátzcuaro, la casa es propia. Esta hecha de ladrillo revestida de cemento y pintura, además el techo es de colado firme, cuenta con dos plantas, con 4 cuartos, refiere que en la planta de abajo cuenta con cocina con todos los servicios necesarios (gas, tarja y servicios completos), comedor, sala, centro de estudio y centro recreativo. La casa cuenta con todos los servicios esenciales: drenaje, agua potable, luz, gas e internet. La casa tiene tres baños con escusado, lavabo, regadera y utilizan papel higiénico que es depositado en botes cerrados (mal empleado). No se detectaron evidencias de hacinamiento o promiscuidad por los datos que nos refirió el paciente. El paciente refiere tener un perro que vive en el patio de su casa.

Alimentación. La paciente refiere alimentarse 3 veces al día, ella prepara sus alimentos en su casa, la higiene es adecuada. Lo siguiente es basado en lo que comió el día anterior ya que no recuerda con exactitud lo que come toda la semana.

El desayuno lo realiza alrededor de las 10:00 am cuando su conyugue se va a trabajar, se toma alrededor de 100 ml de café negro sin azúcar con 3 quesadillas con 15 gramos de queso Oaxaca cada una, para esto se toma alrededor de 30 minutos La comida la realiza alrededor de las 3:30 pm, preparo 2 bistec de res empanizado que pesaba alrededor de 80 gramos, esto iba acompañado de 18 gramos de ensalada verde que contiene: lechuga, rábanos, brócoli y chayote. Además, agrego 80 gramos de arroz blanco, la acompaño con un vaso de agua natural de 100 ml. La cena la realiza cuando su esposo llega del trabajo alrededor de las 9:00 pm, ella ceno un tazón de 90 ml de cereal integral marca Kellogg con leche semidescremada marca santa clara. Como conclusión podemos decir que es una dieta equilibrada en cantidad y calidad ya que respeta las porciones adecuadas para su peso y edad.

EJERCICIO Y ACTIVIDADES RECREATIVAS La paciente refiere que hace una rutina de zumba cada tercer día de la semana con horario de 10:00-11:00 am, es el único ejercicio que realiza en su día a día. Refiere que en sus tiempos libres acostumbra a tejer diferentes productos, ya que nos menciona que le ayuda a “desestresarse” del día

HABITOS HIGIENICOS La paciente refiere bañarse diariamente por las mañanas y se toma 10 minutos para esto, al terminar utiliza desodorante en el área axilar, se cambia diario de vestimenta. Cada vez que va a realizar una actividad acostumbra a lavarse las manos con agua y jabón, de no disponer de ello usa gel antibacterial. La paciente refiere lavar sus dientes 3 veces al día al terminar cada alimento, no usa hilo dental o cualquier lenguaje bucal. Una vez cada 2 semanas cambia las sabanas y cobijas de su cama y se lavan. Refiere que la limpieza de la casa se realiza a diario por un ayudante utilizando utensilios de limpieza. La paciente refiere pasar alrededor de 1 hora en la televisión antes de dormir para ver su telenovela, no usa celular inteligente ni computadora.

INMUNIZACIONES La paciente refiere en su cartilla nacional de vacunación el aplicarse todas las vacunas necesarias desde el nacimiento hasta la fecha, siendo la última inmunización aplicada hace 3 meses siendo la de la influenza.

V.- Antecedentes personales patológicos Toxicológicos. La paciente refiere no tomar alcohol mas que en reuniones familiares, refiere tomar alrededor de 2 copas de vino tinto tipo lambrusco aproximadamente de 50 ml cada una, refiere nunca haber fumado ni haber consumido alguna droga.

PADECIMIENTOS: -Infancia: La paciente nos refiere haber sufrido varicela en la infancia, recuerda que esto sucedió a los 10 años de edad -Enfermedades gastrointestinales: La paciente refiere sufrir episodios de gastritis controlada con omeprazol, esto diagnosticado hace 3 años. -enfermedades congénitas: La paciente no padece ninguna enfermedad congénita. -Quirúrgicos: Paciente refiere una apendicetomía hace 10 años, refiere cirugía de los terceros molares hace aproximadamente 20 años. -Traumáticos: Paciente refiere no haber sufrido episodios traumáticos -Transmisión sexual: paciente refiere no haber sufrido enfermedades de transmisión sexual -Alérgicos: la paciente niega alergias. -Neoplásicas: Paciente no tiene registro de cáncer o de algun tipo de neoplasia benigna o maligna

VI.- Antecedentes ginecoobstétricos.

La paciente refiere haber tenido dos embarazos a lo largo de su vida, su primer parto fue de manera natural, el segundo parto fue mediante cesárea, la paciente niega abortos, niega partos prematuros o algun traumatismo durante su embarazo. La paciente nos refiere que acostumbraba a dar leche materna a sus hijos desde que nacieron hasta que su bebe cumplido 6 meses de edad, que es la edad adecuada para dejar de amantar a los bebes. Niega haber tenido complicaciones durante su embarazo. La paciente nos refiere que su menarca fue a la edad de 13 años con sangrado normal, se desconoce cantidad, nos refiere que su ciclo siempre dura entre 3-4 días. La paciente refiere que el inicio de su vida sexual activa empezó a los 19 años perdiendo su virginidad a esa edad, refiere haber tenido solo una pareja sexual (conyugue). Actualmente el método anticonceptivo usado es el DISPOSITIVO INTRAUTERINO.

VII.- Padecimiento actual Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina, compuesta, no recuerda la dosis, con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a esta casa de salud. Llega al servicio de urgencias y se le da tratamiento farmacológico, paracetamol 500 mg y diclofenaco para controlar el dolor y la fiebre, se procede a realizar los siguientes estudios: BH, QS-6, EGO Y COPROLOGICO. También se le procede a hacer un ultrasonido para hacer un diagnóstico diferencial. Se sospecha de apendicitis aguda y se procede a la exploración física.

VIII.- Interrogatorio por aparatos y sistemas. -Sistema respiratorio: No se reportan alteraciones en el sistema respiratorio, no se reporta cianosis, sudoración, no ronca, no se encuentran sibilancias.

-Sistema Cardiovascular: no se encuentra cianosis, edema, palpitaciones, dolor precordial u otros.

- Sistema Digestivo: Al momento de la exploración se encuentran borborigmos, dolor en el hipocondrio derecho irradiado a mesogastrio, al momento de la auscultación se encuentran sonidos de peristaltismo normales, colon normal, al momento de percusión se encuentran sonidos mates con falta de sonido en especial en hipocondrio derecho, esto hace que proceda a realizar un USG (ultrasonido) para hacer diagnostico diferencial.

- Sistema urinario: No se encuentran alteraciones en el sistema urinario, no hay escape de glucosa, cristales o eritrocitos, proteínas normales, liquido color amarillo natural.

- Sistema locomotor: se presenta dolor dorsal al caminar, pero no hay disminución de la capacidad motora

-Sistema nervioso: no se presenta alteración nerviosa.

-Exploración de fondo de ojo: No se presenta algun tipo de alteración en ninguno de los dos ojos.

-Exploración ocular: No se presenta ninguna alteración de miopía, hipermetropía o astigmatismo, todos los exámenes realizados son aprobados de manera correcta.

-Otoscopia:

Las pruebas realizadas en el paciente no refieren ninguna alteración en el oído medio y ni externo. Agregando equilibrio correcto, postura correcta y caminar correcto, esto nos da un estado correcto del oído interno

-Rinoscopia: No presenta alteraciones rinoscopias ni internas.

-Cuello: Al momento de la exploración del cuello se encuentra la tiroides de manera correcta, músculos bien definidos, se explora los ganglios linfáticos encontrando un ganglio inflamado, refiere tener eso desde hace ya un mes sin presentarse a consulta La movilidad cervical es correcta.

Agregar que para toda la exploración se utilizaron métodos y materiales auxiliares para la clínica, así como para la exploración.

-Torax: TORAX ANTERIOR Simétrico, Color concuerda con el resto del cuerpo, movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia normales: 18 respiraciones /minuto, no presencia de cicatrices. PALPACIÓN: Expansión y elasticidad torácica normal, frémito vocal normal, no se encuentran puntos dolorosos. Humedad y elasticidad normal. PERCUSIÓN: Hemitórax derecho: timpánico desde la región infraclavicular, hasta 7mo espacio intercostal, donde comienza la matidez hepática y termina hasta el 11avo espacio intercostal. Hemitórax Izquierdo: Timpánico hasta el 4to espacio intercostal. AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, intensidad normal, timbre normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de estertores. TORAX TORAX POSTERIOR

INSPECCIÓN: color de la piel concuerda con la del resto del cuerpo, movimientos respiratorios normales. PALPACIÓN: puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías, expansibilidad pulmonar conservada del mismo modo frémito vocal normal. PERCUSIÓN: sonoridad. AUSCULTACIÓN: Murmullo alveolar conservado en ambos pulmonares.

GLANDULAS MAMARIAS Se procede a inspeccionar no encontrando alguna adenopatía u objeto extraño en ninguno de los cuadrantes de la mama, areolas y pezones centrados y de tamaño medio, color café obscuro homogeneo, PALPACION Al momento de la palpación todo se encuentra de manera normal, no se encuentran ganglios linfaticos inflamados ni algun objeto extraño que este en las glándulas mamarias....