Historia Clinica general-1 PDF

Preview

Summary

historia clinica de gastroenterologia...

Description

HISTORIA CLÍNICA Hospital: ESSALUD Servicio: Emergencia Cama: N°19 Fecha de Ingreso al Servicio: 28/05/19 I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA 1. FILIACION:  NOMBRE : H. M, B.  EDAD : 41 años  SEXO : Masculino  RAZA : Mestizo  IDIOMA : Castellano  RELIGION : Católico  ESTADO CIVIL : Casado  GRADO DE INSTRUCCIÓN : Tecnico Superior  OCUPACION : Conductor  RESIDENCIA ACTUAL : Santiago  FECHA DE NACIMIENTO : 28/06/1977  LUGAR DE PROCEDENCIA: Cusco  PERSONA RESPONSABLE: Yony Minaya (hermano)  TELÉFONO : 980058220

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

   

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días FORMA DE INICIO: Brusco CURSO DE LA ENFERMEDAD: Estacionario - Progresivo SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

o Hematemesis o Mareos o Sincope RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que mientras caminaba en la calle, súbitamente presento mareos con perdida del conocimiento, familiares refieren que durante la perdida del conocimiento el paciente presenta hematemesis, motivo por el cual es traido a la emergencia

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito: Aumentado Sed: Aumentado Sueño: Normal Orina: Disminuida Deposiciones: Hematoquecia 4.- HÁBITOS NOCIVOS: Alcohol: Si, 3 veces por semana Tabaco: No Café: niega Medicación: Para Amigdalitis, Ibuprofeno 3 veces al dia Drogas: niega 5.- ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:  Parto : eutocico  Lactancia: No refiere  Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal  Inmunizaciones: Todas  Enfermedades congénitas: No refiere  Vacunas: Todas  Desarrollo Psicomotriz: Normal ANTECEDENTES PATOLOGICOS  Enfermedades hereditarias y congénitas: Niega  Enfermedades previas y tratamiento que recibe: DM (-) ,TB(-) , HTA (-)  Hospitalizaciones previas: Si, 2009 accidente vehicular  Operaciones: Ninguna  Alergias: Ninguna  Transfusiones sanguíneas: Ninguna  Traumatismo: Ninguna ANTECEDENTES FAMILIARES  Padre: vivo, aparentemente sano  Madre: viva, aparentemente sana  Hermanos: 1 hermano, aparentemente sano  Hijos: 6 hijos, aparentemente sanos ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS  Tipo de Vivienda y número de habitaciones: Noble, 6 habitaciones  Exposición a leña o humos: No  Crianza de animales: 1 perro 1 gato  Servicios básicos: Agua, Luz y Desagüe

II EXAMEN FISICO GENERAL 1. ECTOSCOPIA: Paciente con edad aparente de 40 años, con fascie compuesta en decúbito dorsal pasivo, con equipo de venoclisis en brazo derecho; en buen estado de nutrición y de hidratación, coopera ante la entrevista 2. SIGNOS VITALES: FR: 18 FC: 86 PA: 110/60 Tº: 36.5 2.1 EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS a) PIEL Y FANERAS  Piel: tibia, humeda, con elasticidad conservada, no presenta cicatrices, manchas o lunares.  Faneras Pelo de buena cantidad, de color negro , corto, de buena distribución, con buena implantación capilar.  Uñas rosadas de forma convexas de consistencia dura con buena higiene.  Llenado capilar...