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HISTORIA CLINICA

MARIA ALEJANDRA VANEGAS VARGAS LAURA VANESSA ESCOBAR CUELLO DAYAN ARIZA VILLADIEGO JULIAN ESPINOSA SANCHEZ

DOCENTE CLARA INES GOMEZ QUINTERO

PROPEDEUTICA MEDICA

UNIVERSIDAD DEL SINU - ELIAS BECHARA ZAINUM FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD MEDICINA - SEMESTRE IV MONTERIA - CORDOBA 2021-2

HISTORIA CLINICA DATOS DE IDENTIFICACION Nombres y apellidos: Rosa María Ortiz Sánchez Documento: 50647121 Edad real: 49 Edad aparente: 52 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Casada Lugar de nacimiento: Sincelejo/Sucre Lugar de residencia: Sincelejo/Sucre Lugar de procedencia: Sincelejo/Sucre Escolaridad: Bachiller Religión: Católica Ocupación: Costurera Seguridad social: Nueva eps Confiabilidad: Buena Fecha de realización: 13 de febrero de 2019 MOTIVO DE CONSULTA “Me duele mucho la cabeza y las articulaciones”. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 49 años, quién consulta por cuadro clínico de 9 días de evolución caracterizado por cefalea intensa tipo pulsátil con escala análoga del dolor 6/10 en la región parietal, la cual es recurrente durante horas y presenta atenuación con el reposo. Acompañada de artralgia generalizada con patrón simétrico y diaforesis hace 4 días. La paciente se automedicó con ibuprofeno sin presentar mejoría.

ANTECEDENTES Patológicos: Manifestó varicela a los 13 años, hipertensión diagnosticada hace 2 años. Niega diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes, neumonías, paludismo, parasitosis. Quirúrgicos: Niega procedimientos quirúrgicos. Traumáticos: Niega traumatismos. Hospitalarios: Hospitalizada en 2017 por gastroenteritis, en 2018 por intoxicación alimentaria niega otras hospitalizaciones. Gineco-obstetricos: Menarca: 15 años Desarrollo sexual: Normal Ritmo menstrual: 29/6, presenta hipermenorrea y dismenorrea. Fecha de ultima menstruación: 27/01/2019 Gestaciones: G2 P1 C1 A0 Fecha ultimo parto: hace 10 años Inicio de vida sexual: 21 años Menopausia: NO Método anticonceptivo: NO Farmacológicos: Losartan 50mg, ASA 100 mg, Amlopidino 5mg. Transfusionales: Niega transfusiones. Tóxicos: Niega tabaquismo, alcoholismo y consumo de otras sustancias psicoactivas. Alérgicos: Refiere alergia a Dipirona. Uso del tiempo libre: Refiere realizar caminatas matutinas cuatro veces por semana. Psicosociales: Afirma dificultades económicas. Niega problemas en seguridad física, afecto familiar o de tipo ocupacional. Familiares: Hipertensión: Padre y hermano Diabetes: Niega Cardiopatías: Niega Neoplasias: Niega Hemorrágicas: Niega Genéticas: Niega

REVISION POR SISTEMAS CONSTITUCIONALES O GENERALES: Refiere diaforesis, escalofríos. Niega fiebre, anorexia, adinamia. PIEL Y FANERAS: Niega prurito, alopecia, cambios en la textura y humedad de la piel, cambios en el aspecto de las uñas y/o lunares. ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Ojos: Refiere dolor ocular y fosfenos; niega ardor ocular, enrojecimiento, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, xeroftalmia, secreciones anormales, escotomas. Oídos: Niega alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo, alteraciones del pabellón auricular. Nariz: Niega obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, alteración del olfato, dolor, estornudos. LINFORETICULAR: Niega adenomegalias, linfedema. MUSCULAR: Niega dolor muscular, debilidad muscular. Niega masas musculares, limitación funcional, atrofia o hipertrofia muscular, calambres. ÓSEO: Niega dolor óseo, masas óseas, limitación funcional. ARTICULAR: Refiere artralgia. Niega inflamación articular, limitación funcional, rigidez matinal, ruidos articulares. NEUROLOGICOS: Refiere cefalea. Funciones mentales: Niega alteración del estado de conciencia, Alteración del estado emocional, memoria, juicio y abstracción. Lenguaje: Niega alteración del lenguaje hablado y escrito. Sensibilidad: Niega dolor neuropático, hipoestesia, hiperestesia, parestesias, anestesia. Motilidad: Niega plejias, paresias, movimientos anormales como temblores, convulsiones, tics. Equilibrio y coordinación motora: Niega vértigo, trastorno de la marcha, disartria. Sistema vegetativo: Refiere insomnio. Niega hiperhidrosis, lipotimias. CIRCULATORIOS: Refiere dolor precordial. Niega disnea, edema, cianosis, peso epigástrico. Vasos: Niega dolor muscular a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebitico.

RESPIRATORIOS: Niega disnea, apnea de sueño, tos, dolor torácico, expectoración, ronquidos, cianosis. DIGESTIVOS: Hambre y apetito: Niega hiperorexia, polifagia, anorexia, parorexia, bulimia, sitofobia. Boca: Niega halitosis, odontalgia, hemorragia gingival, glosodinia, sialorrea. Garganta: Niega disfagia, odinofagia. Esófago: niega regurgitación esofágica, hemorragia esofágica,dolor para la deglución. Estómago, vías digestivas, pancreas: Niega dispepsia, anorexia, peso epigástrico, regurgitación, pirosis, vomito, meteorismo, nauseas. Dolor abdominal: Niega vomitos y meteorismos. Trastorno habito intestinal: Niega constipación, diarrea. Recto: Niega dolor rectal, emisión de heces acintadas, prurito anal, hemorragia anorectal, secreciones anormales. HÍGADO: Niega ictericia, prurito, hipercolia, acolia, coluria, hemorragias. URINARIO: Riñon y pelvis renal: Niega edema,oliguria, anuria, y dolor lumbar. polaquiuria, hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción, enuresis. Vias urinarias: Niega dolor al orinar, polaquiuria, hematuria, piuria, retención urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción, enuresis,tenesmo vesical. GENITAL: Refiere hipermenorrea y dismenorrea. Niega amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, hipomenorrea, prurito vulvar, dolor pelvico, galactorrea, tensión mamaria, dispareunia, masa vaginal, peso en hipogastrio. ENDOCRINO: Tiroides: Niega nerviosidad, criestesia, temblor,hipersudoración,crisis diarreicas, bradipsiquia, bocio, macroglosia, exoftalmos, temblor, intolerancia al frio. Suprarrenales, Hipófisis, Gónadas: Niega obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización, galactorrea, infertilidad. Páncreas: Niega polidipsia, poliuria, hambre patológica. Paratiroides: Niega dolores óseos, fracturas espontaneas. HEMATOPOYETICO: Niega astenia, espontaneas, equimosis espontaneas.

palidez

mucocutánea,

hemorragias

PSIQUISMO: Funciones intelectuales: niega dificultad de concentración, déficit de memoria, trastornos de la ideación. Estado emocional: Niega depresión, temor constante,ansiedad, fobias, pánico, angustia....