Historia Clinica Vaginosis PDF

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HISTORIA CLINICA PRIMER NIVEL Fecha y hora de diligenciamiento: 8:00 am I. Ciudad: DEL PACIENTE Nombre completo: Documento de Sofia Vargas Torres CC 11956389 Femenino Fecha de nacimiento: Edad: 25 Estado civil: Soltera Entidad de EPS Sanitas S Cristiana Adventista Nivel educativo: Universitario Estu...

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HISTORIA CLINICA PRIMER NIVEL Fecha y hora de diligenciamiento: 30/10/2017- 8:00 am I.

Ciudad: Bogotá

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre completo: Documento de Identificación: Sofia Vargas Torres CC 11956389 Género: Femenino Fecha de nacimiento: 10/08/1992 Edad: 25 Estado civil: Soltera Entidad de afiliación: EPS Sanitas S.A Religión: Cristiana Adventista Nivel educativo: Universitario Ocupación: Estudiante de comunicación social Dirección residencia: Cll 80 No 38-13 Urbano Ciudad de residencia:Bogotá Teléfono:5890989

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

“Tengo un flujo blanco” III.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que ingresa a consulta por presentar leucorrea de abundante cantidad y olor fétido desde hace 7 días, acompañada de irritación, prurito vulvar y enrojecimiento en región vaginal; asociado a disuria antes y durante la micción de tipo ardor e intensidad 7/10 sin irradiación, además refiere dispareunia del mismo tiempo de evolución y que ha incrementado con los días; no manifiesta cambios en la diuresis ni refiere fiebre, indica automedicación con acetaminofén 500 mg 2 veces al día sin sentir mejoría e indica que realizo 2 baños de asiento con caléndula que le generaron mayor irritación. Paciente sintomática en el momento de la consulta.

IV. ANTECEDENTES: 1.

Personales:

· Patológicos: Refiere haber padecido varicela a la edad de 6 años. Apendicitis a los 15 años. · Quirúrgicos:

Apendicectomía a los 15 años de edad, sin complicaciones. · Farmacológicos: Loratadina 10 mg por día desde hace 6 meses, niega el consumo de antibióticos. · Hospitalarios: 1 vez en el Hospital Universitario Mederi, a causa de apendicectomía, 2 días. · Traumáticos: Fractura de diáfisis humeral cerrada sin complicaciones neurovasculares, inmovilizada. · Transfusionales: No refiere. · Alérgicos: Rinitis alérgica al frío, al polvo y al polen. · Tóxicos: Consumo de licor desde los 17 años de edad, socialmente cada 15 días los fines de semana llegando al estado de embriaguez la mayoría de las veces. Niega el consumo de cigarrillo, refiere consumo de marihuana en una sola ocasión hace 1 año aproximadamente, sin presentar complicaciones médicas, niega el consumo de otras sustancias psicoactivas. · Ocupacional: No refiere. · Inmunológicos: Vacunas según el PAI, Refiere una dosis de vacuna contra Virus del Papiloma Humano a los 20 años, sin verificación. 2. Ginecobstétricos: G: 1 P: 1 A: 0 C: 0 V: 1. Fecha de menarquia: 13 años de edad.Fecha de última menstruación (FUM): 02 de octubre 2017,Frecuencia: 4-5/28 N. flujo menstrual no abundante ni escaso, sin presencia de coágulos.Refiere síndrome premenstrual consistente en dolor pélvico, niega dismenorrea.Edad de aparición de caracteres sexuales: 12 años.Edad de inicio de

actividad sexual: 17 años.Número de parejas sexuales en el último año: 3.Fecha de última relación sexual: hace 20 días, 10 de octubre de 2017.Anticonceptivos: implante subdermico (jadell), desde hace 2 años.Fecha de última citología: hace 4 meses (dato no verificable). Niega realizar autoexamen de mama. Paciente niega haber padecido algún tipo de enfermedades de transmisión sexual. 3. Familiares: Padre diagnosticado con diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial a los 50 años de edad. Madre con diagnóstico de gastritis a la edad de 40 años. Desconoce enfermedades diagnosticadas a sus 2 hermanos. 4. Psicosociales: Vive con su hijo de 3 años de edad en casa con pisos de tableta y techos de granito, con todos los servicios. No tiene una pareja estable. No tiene mascotas. Regularmente trota en las mañanas cada 15 días. Además de estudiar cuenta con estabilidad laboral, se desempeña como mesera en un restaurante. Niega haber viajado los últimos tres meses. Refiere uso de duchas vaginales después de relaciones sexuales. 5. Alimentarios: Mantiene una dieta polymeal balanceada, con alto contenido de fibra, frutas, verduras y proteínas, bajo consumo de carbohidratos, seis comidas al día en pequeñas porciones cada una, refiere el consumo de té o café dos veces a la semana. V. REVISIÓN POR SISTEMAS: Síntomas generales: Refiere hiporexia, niega fiebre en el momento de la consulta, sin embargo, refiere sentir su temperatura corporal alta el dia de ayer,sin cuantificar, refiere escalofríos, niega intolerancia al frío o al calor. Órganos de los sentidos: Niega alteración de la agudeza visual, fosfenos, diplopía, xeroftalmia, xerostomía, aftas, refiere hiposmia y rinorrea en los cuadros de rinitis, niega epistaxis, hipoacusia, otalgia, otorrea. Cardiovascular: Niega disnea de esfuerzo, dolor precordial, palpitaciones, síncope, refiere sentir en los momentos de elevada temperatura taquicardia, sin confirmación. Respiratorio: Niega cianosis central, niega hemoptisis, niega expectoración, niega presencia de ruidos agregados

Digestivo: Hábito intestinal 2x1, refiere cuadro diarreico hace 10 días el cual duró 3 días y con este leves meteorismos, niega estreñimiento, esteatorrea, emesis, dispepsia, hematemesis. Genitourinario: Hábito urinario 6x1, niega poliuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, cambios en el aspecto de la orina, hematuria, refiere dispareunia desde el inicio de la relación sexual y pérdida del libido asociado a la dispareunia, refiere el aumento en el olor fétido después de las relaciones sexuales. Neurológico: Refiere cefalea, intensidad 3/10,asociada al estrés, que se desaparece con el descanso, en banda, tipo opresivo; niega alteraciones de la memoria, alteraciones de la sensibilidad, alteración del sueño,vértigo, amnesia, parestesias. Psiquismo: Niega anhedonia, alucinaciones, refiere insomnio desde hace 5 días el cual relaciona con el cuadro agudo en sus genitales y con los síntomas relacionados a este. Osteomusculoarticular: Niega artralgia, mialgia, dorsalgia, tofos o rigidez articular. Linfatico: Niega adenomegalia, bocio, torticolis. Hematológico: Niega palidez, rubicundez, petequias, refiere pequeñas telangiectasias en el tercio distal de la pierna derecha, borde externo las cuales no se acompañan de dolor o de compromiso general y mecánico de la paciente. Dermatológico: Niega alopecia, nódulos, ampollas, atrofias, eritema.

VI. EXAMEN FISICO TA: 130/85 mmhg, FC: 100/min, FR: 18 T: 37.6 C, Peso habitual: 54 peso actual: 53 talla: 1.60 IMC: 20.7 (Peso normal). Paciente consciente, alerta, orientada temporo espacialmente, con lenguaje coherente, responde el interrogatorio, ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo y persona, fascia compuesta, normolinea e hidratada en la cual se percibe incomodidad en zona genital y olor fétido procedente de esta zona. CABEZA: Normocéfalo, simétrica, buena implantación del cuero cabelludo, sin signos de alopecia, no hay lesiones ni masas evidentes en el cráneo. CUELLO: Cuello simétrico, sin adenopatías, no se palpa la tiroides, no se evidencia ingurgitación yugular, ni soplos, se palpa pulso carotídeo. OJOS: No se observan lesiones evidentes, ni en la piel ni en la región palpebral, cejas y pestañas integras, escleras anictéricas, conjuntiva palpebral húmedas y normocoloreadas, ojos y pupilas isocóricas y normorreactivas, no se encuentran anomalías en el fondo de ojo.

OREJAS: Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la tracción, sin lesiones evidentes, no se encuentran anomalías en la otoscopia. NARIZ: Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales no dolorosos al tacto. BOCA: Húmeda, normocoloreada e integra, dientes completos y simétricos, sin caries, buena higiene. Labios y lengua móviles. TÓRAX: Paciente con tórax simétrico, con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio sin alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad. Sin presencia de lesiones en la piel. Sin presencia de tirajes. CAMPOS PULMONARES: murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares tanto derecho como izquierdo, sin alteraciones o presencia de ruidos agregados. CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos, R1- R2 audibles, con buen tono, ausencia de soplos cardiacos en foco aórtico, pulmonar, tricúspideo y mitral, sin presencia de choque de punta, Sin presencia de R3-R4. ABDOMEN: Plano, blando, depresible, buena coloración y pigmentación, piel íntegra, se presenta dolor a la palpación profunda en el hipogastrio intensidad 1/10, de tipo visceral, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos hidroaéreos audibles normales, sin signos de irritación peritoneal. Puntos dolorosos ureterales superior y medio negativos. APARATO GENITOURINARIO: Puño Percusión bilateral negativa, vagina simétrica, vello púbico sin alteraciones, se observa irritación y enrojecimiento asociados a prurito, flujo blanco y con olor fétido en la vulva, se evidencia el aumento mínimo de las glándulas de Bartolini y de Skene las cuales no son dolorosas a la palpación, No se realiza tacto vaginal ni especuloscopia. No se observan anomalías anatómicas en el ano y no se evidencia rectocistocele. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: Piel íntegra buena coloración y pigmentación, simétricas, con sensibilidad a la palpación, sin edemas o varices, Pulsos humeral, radial ,femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio presentes bilateralmente, sin alteraciones, llenado capilar de 2 segundos aproximadamente, Sin alteraciones articulares. EXAMEN NEUROLÓGICO:Paciente consciente, con buenas funciones vitales, activo, con buena memoria, sin rigidez nucal, con buen tono y fuerza muscular, reflejo osteotendinoso rotuliano sin alteraciones, buena coordinación, Glasgow 15/15, pares craneales sin alteraciones.

VII. ANALISIS

La presencia de leucorrea abundante y olor fétido indica la presencia de un proceso infeccioso en la región genital.Se considera principalmente la presencia de vaginitis o vaginosis, debido adicionalmente, a la presencia de disuria y dispareunia, características de estas patologías. Debido a la posible presencia de vaginosis, se realizará una prueba para la detección de ETS, dada la alta relación entre esta dos patologías.

VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA  Vaginosis a estudio  Diagnostico sindromatico: -Leucorrea a estudio -Disuria a estudio  Diagnostico etiologico: -ETS a estudio - Infección del tracto urinario a estudio ● Diagnostico diferencial -Vaginitis -Cistitis IX. ● ● ● ● ●

PLAN DE MANEJO:

Frotis vaginal PCR(Reacción en cadena de la polimerasa) Prueba para detección de ETS Urocultivo Se le indica a la paciente que debe asistir nuevamente a consulta cuando tenga los resultados de los exámenes anteriores; en donde se indicará el tratamiento farmacológico a seguir.

X. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN, EDUCACIÓN AL PACIENTE. ● Las personas que han sido tratadas por tricomoniasis pueden contraerla de nuevo. Aproximadamente 1 de cada 5 personas se infectan otra vez dentro de los 3 meses después del tratamiento. Se debe indicar a la paciente que se debe asegurar de que todas sus parejas sexuales también reciban tratamiento y espere para tener relaciones sexuales nuevamente hasta que todos sus síntomas hayan desaparecido

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(alrededor de una semana). Y se debe hacer examinar otra vez si le vuelven los síntomas. Se indicará la importancia del uso del condón correctamente todas las veces que tenga relaciones sexuales ya que le ayudará a reducir el riesgo de contraer o transmitir la tricomoniasis Se brindará asesoría sobre enfermedades de transmisión sexual Se le solicita a la paciente que cuando inicie el tratamiento que se le llegue a dar así sienta alguna mejoría, este no se debe suspender hasta finalizarlo con éxito y según las recomendaciones. Se indicará la toma de citología cérvico vaginal Se indicará toma de autoexamen de mama...