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HISTORIA CLINICA DE APARATO RESPIRATORIO...

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Julio Cesar Flora Fortoul

Masculino Soltero

21 años

O+

Universidad

14 de julio de 2000

Ajalpan, Puebla

Ajalpan, Puebla

Estudiante y obrero

21 de octubre de 2021

Negado

Abuelos paternos

Negado

Abuelos paternos Negado

Concreto Buena Integral

CEST.FOR.DTC.011.V0

Negado

Abuelo paterno, isquemia cerebral

Concreto

Azulejo 4

Negado

2 3 perros

3, individual

Negado

Negado Negado

Negado Negado

Negado

Negado

Negadas

Negadas

Negadas

Aspirina y polvo

Negado Completo

Negado

COVID-19 hace 2 meses

16 años Negado

1

5 veces a la semana Coito interrumpido

Paciente masculino de 21 años de edad, presentado en consulta externa por su madre, por presentar otalgia de 4 días de evolución con un 7 de dolor en una escala visual análoga 1-10, fiebre de más de 38° y otorrea referida en ambos odios con presencia de pus y sangre. Menciona haber tenido resfriado con 1 semana de evolución.

Paciente que se encuentra consiente y activo, con cefalea, hipoacusia y refiere vértigo y mareos. El paciente refiere mialgia, cansancio y debilidad. Niega alteraciones en la marcha, hipotonía, hipotonía o deformidades. Paciente con tos seca, disnea, rinolalia y rinorrea. Niega hemoptisis, disfonía y epistaxis.

CEST.FOR.DTC.011.V0

Paciente niega hematemesis, lipotimia, dolor precordial, sin presencia de cianosis, acufenos y fosfenos. Paciente refiere ausencia de vómitos o nauseas, niega diarrea, no presenta ningún tipo de anoxia, niega hematemesis, disfagia, regurgitaciones y odinofagia. Paciente niega disuria, hematuria, presencia de piuria, tenesmo vesical, prurito y dolor ureteral. Sin hallazgos importantes.

FC: 85 PESO: 90 KG

FR: 15 T/A: 115/75 TALLA: 1.85 CM

T°:_36.5 IMC: 26.7

PULSO: 100__ SA02: 95%

Cráneo normocéfalo, simétrico, buena implantación de cuero cabelludo, ojos simétricos, pupilas isocoricas, normorreflexicas, conjuntivas hidratadas, pabellón auricular bien implantado, cuello morfológicamente normal con tráquea alineada, con presencia de pulso carotideo de buen tono y buena intensidad. Simétrico, normo líneo, cilíndrico, con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos. Presencia de estertores y sibilancias. Ruidos cardiacos normales de buen tono, ritmo e intensidad sin ruidos agregados. Con ruidos intestinales normales, sin rigidez, no se palpan masas ni hepatomegalias. Abdomen blando y depreciable, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, normoaudible.

Hipotrofias, simétricas, sin datos de edema, con fuerza motora en escala de daniels de 1 punto en ambos miembros superiores (caída), miembros inferiores no valorable, pulos palpables, llenado capilar instantáneo.

NO APLICA. DIAGNOSTICO CLINICO CON EXPLORACIÓN OTOSCÓPICA, TIMPANOMETRÍA Y AUDIOMETRÍA.

OTITIS MEDIA AGUDA Amoxicilina de 500 mg cada 8 h, durante 10 días Ibuprofeno de 500 mg cada 8 h, durante 3 días TMP/SMZ 720 mg cada 12 h, durante 10 días

Dra. Cabrera Rodríguez Andrea Carolina

CEST.FOR.DTC.011.V0...