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HIDRATACIÓN...

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UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONSAGA FACULTAD DE ENFERMERÍA ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Cuidado de Enfermería a la Persona para contribuir a la satisfacción de sus necesidades fisiológicas.

RESPONSABLE: María Aquino Sánchez

CICLO:

II CICLO ICA, Diciembre del 2018

Cuidado de Enfermería a la Persona para contribuir a la satisfacción de sus necesidades fisiológicas. TEMA: Necesidad de Hidratación. TÉCNICA: Estudio de caso. Elaborado por: Lic. Rosa Larios Ayala

PRESENTACIÓN DEL CASO: Us t e ds ee n c u e n t r ad et u r n oe ne l s e r v i c i od ee me r g e n c i ad e l Ho s p i t a l Re g i o n a l Do c e n t e“ L a sMe r c e d e s ”d eCh i c l a y o , d o n d eal a s7 : 0 0a . mi n g r e s al aSr a . J . L . Ad e4 0a ñ o sd ee d a d a c o mp a ñ a d ad es ue s p o s oq u i é nl er e fi e r eSr t a .“ mie s p o s a ,d e s d el a s2 : 0 0a . m.e s t áp r e s e n t a n d o d e p o s i c i o n e sc o n t i n u a s ,l a sp r i me r a sf u e r o nl í q u i d a sa ma r i l l e nt a syl a sú l t i ma ss o nc o moa g u ad ea r r o z ” , a d e má s“ e s t áv o mi t a n d omu yf r e c u e n t e me nt e , a b u n d a n t e sl í q u i d o sc l a r o s ” . Al av a l o r a c i ó nd ee n f e r me r í a ,l ae n c u e n t r ac o nmu c o s a ss e c a s , p i e l c o nt u r g e n c i ad i s mi n u i d ayr e fi e r e“ t e n go mu c h as e d ” . Al c o n t r o l d ef u n c i o n e sv i t a l e s : P=1 4 0x ’ , ( +) . P . A. =8 0 / 5 0mmHg . Pa r ac o mp l e t a rl ah i s t o r i ad es a l u dd ee n f e r me r í au s t e di n t e r r o g aal aSr a .J . L A.Re fi r i é n d o l e :“ h a c e6h o r a s mi c c i o n éa p r o x i ma d a me n t e1 0 0c c . ” , “ a n o c h ec o n s u mí u nc a l d od eg a l l i n ae nu np u e s t oa mb u l a t o r i o ” . El e x a me nd eh e c e sr e v e l ap r e s e n c i ad ev i b r i oc h o l e r a e . El a n á l i s i sd ee l e c t r o l i t o sr e g i s t r a : Na += 1 3 0mEq / l i t r o . K+= 3mEq / l i t r o . HCO3 -=2 0 mEq / l i t r o T i e n ep r e s c r i t o : Ad mi n i s t r a ri n me d i a t a me n t e3 0 0 c cd eCl o r u r od es o d i oa l 9 %o ,l u e g oc o n t i n u a rc o nSo l u c i ó nPo l i e l e c t r o l í t i c a ( SPE)a8 0g o t a sx ’ . Gr a v o l 5 0mg1a mpEV , d i l u i d ae n5 0c cd eCl o r u r od es o d i oa l 9 %oe ne q u i p ov o l u t r o l c a d a8h r s . T e t r a c i c l i n a5 0 0mg . V . Oc a d a6h o r a s . Pr o b a rt o l e r a n c i ac o ns a l e sd er e h i d r a t a c i ó no r a l ( SRO) . Ba l a n c eh í d r i c o . Co n t r o l d ef u n c i o n e sv i t a l e s .

VALORACIÓN

I.1. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS 1. Necesidades Fisiológicas Datos Significativos  Sr. Refiere: “mi Datos esposa está Subjetivos presentando deposiciones continuas, las HIDRATACION primeras fueron liquidas amarillentas y las ultimas como agua de arroz”  Sr. Refiere: “está vomitando muy frecuentemente, abundantes líquidos claros”.

Observación Control de Funciones Vitales (CFV) Análisis de electrolitos

 Mucosas secas  Piel con turgencia disminuida.  FC= 140x’  PA= 80/50 mmHg  Na+= 132 mEq/lt  K+= 3 mEq/lt  HCO3-= 20 mEq/lt

Dominio y Clase

Dominio 2: Nutrición Clase 6: Hidratación

Examen de heces.

 Vibrio cholerae

DIAG NÓSTI CO

II.1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: La necesidad de hidratación nos permite valorar los equilibrios acido-base, de líquidos y electrolitos dentro del cuerpo que son necesarios para mantener la salud y función en todos los sistemas corporales. Estos desequilibrios se mantienen por la entrada y salida de agua y electrolitos y la regulación por los sistemas renal y pulmonar. Muchos factores pueden producir desequilibrios, entre ellos enfermedades, alteraciones de la ingesta de líquidos o episodios prolongados de vómito o diarrea. El equilibrio acido-base es necesario para muchos procesos fisiológicos y los desequilibrios pueden alterar la respiración, en metabolismo y el funcionamiento del sistema nervioso central. Es esencial conocer y comprender los mecanismos que contribuyen a los desequilibrios acido-base, de líquidos y electrolitos. (Beare y Myers 1998). El agua es el componente simple más abundante del organismo; un 60% del peso medio adulto es líquido. La eliminación de líquido se produce a través de 4 órganos que son: Los riñones, la piel, los pulmones y el tracto gasto intestinal (GI). El tracto GI desempeña un papel vital en la regulación de líquido. Aprox. de 3 a 6 L de líquidos isotónico, son trasladados al tracto GI y posteriormente retorna al LEC (liquido extra celular). En condiciones normales el adulto pierde un promedio solo de 100 a 200 ml de los 3 a 6 L por día por las heces. En presencia de un proceso patológico, por ejemplo, diarrea el tracto GI puede convertirse en un lugar de gran pérdida de líquido. Esta pérdida puede tener influencias significativas en el mantenimiento de la regulación normal de líquido. Según es el caso de la Sra. J. L. A. de 40 años su esposo refiere: “mi esposa está presentando deposiciones continuas, las primeras fueron liquidas amarillentas y las ultimas como agua de arroz”, Sr. Refiere además: “está vomitando muy frecuentemente, abundantes líquidos claros”. Luego de la presente valoración se observó su PA= 80/50 mmHg, FC= 140x’, viéndose sumamente alterada esta necesidad. Los riñones son los principales órganos reguladores del equilibrio líquido. Reciben aproximadamente 180 litros de plasma para filtrar por día y producen de 1200 a 1500 ml de orina.

Sra. J.LA. Refiere: “hace 6 horas miccioné aproximadamente 100 c.c.”, siendo esto igual a 100 ml en total, lo cual nos damos cuenta que es muy bajo el porcentaje de orina que presenta. La pérdida de agua por la piel está regulada por el sistema nervioso simpático, que activa las glándulas sudoríparas. La pérdida de agua por la piel puede ser sensible o insensible. Se pierde un promedio de 500 a 600 ml. En el caso de la Sra. J. L. A. se encuentra con mucosas secas, piel con turgencia disminuida y refiere “tengo mucha sed”. Los síntomas que presenta la Sra. J. L. A. se fundamentan en un diarrea secretora, que es una diarrea acuosa, abundante que produce deshidratación con trastornos de equilibrio hidroelectrolítico acido básico y es producida por el VIBRIO CHOLERAE y otras bacterias. Ésta bacteria produce una entero toxina que está formada por una subunidad A y la otra subunidad B. el Vibrio llega a la superficie del enterocito, se adhiere a ella y produce la toxina colérica. La sub unidad A se desprende de la bacteria y se une a un receptor de membrana GM-1 en las superficies del enterocito, mientras que en la subunidad B, se une a la membrana celular, posteriormente la subunidad A penetra en la membrana celular, se une a un receptor, en la membrana vaso lateral del enterocito, y se genera el adenosina monofosfato cíclico ( AMPC) intracelular, el cual estimula al canal de cloro en las criptas intestinales, y lo que incrementa la secreción de agua y electrolitos e inhibe el con transporte de sodio y cloro en las células de las vellosidades. Como resultado se estas dos acciones en las criptas y las vellosidades por la toxina colérica que estimula al intestino delgado para provocar secreción se líquidos en el lumen intestinal lleva una diarrea secretora. Las características principales de las diarreas secretoras son aquellas que no se interrumpen con el ayuno y que presentan alta concentración de electrolitos en las heces. Por lo que se concluye que la Sra. J.L.A presenta lo siguiente: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027) r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p disminución de la presión arterial, disminución de la turgencia de la piel, diminución de la diuresis, sequedad de mucosas, sequedad de la piel, aumento de la frecuencia del pulso.

II.2. VALIDACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA FORMULADO :  DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027) r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p disminución de la presión arterial, disminución de la turgencia de la piel, diminución de la diuresis, sequedad de mucosas, sequedad de la piel, aumento de la frecuencia del pulso. DATOS SIGNIFICATIVOS NANDA I DOMINIO/ CLASE RESPUESTA HUMANA Sr. Refiere: “mi esposa está presentando deposiciones continuas, las primeras fueron liquidas amarillentas y las ultimas como agua de arroz” Sr. Refiere: “está vomitando muy frecuentemente, abundantes líquidos claros”. Mucosas secas Piel con turgencia disminuida. FC= 140x’ PA= 80/50 mmHg FACTOR RELACIONADO/ RIESGO Examen de heces revela: presencia de Vibrio Cholerae.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Pérdida excesiva a través de vías normales (diarrea)

Pérdida importante de volumen de líquidos

Sequedad de mucosas Disminución de la turgencia de la piel Aumento de la frecuencia del pulso Disminución de la presión arterial. FACTOR RELACIONADO O DE RIESGO Proceso infeccioso intestinal de tipo bacteriano

II. 3. FORMULACIÓN DE DIANOSTICOS

Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación



  

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027) r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p disminución de la presión arterial, disminución de la turgencia de la piel, diminución de la diuresis, sequedad de mucosas, sequedad de la piel, aumento de la frecuencia del pulso. RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO (00195) r/c diarrea, vómitos. DIARREA (00013) r/c procesos infeccioso intestinal m/p eliminación de al menos tres deposiciones liquidas al día. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO (00029) r/c alteración de la frecuencia cardiaca m/p taquicardia.

PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO ENFERMERO: DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027) r/c pérdida importante del volumen de líquidos m/p disminución de la presión arterial, disminución de la turgencia de la piel, diminución de la diuresis, sequedad de mucosas, sequedad de la piel, aumento de la frecuencia del pulso. RESULTADOS/ INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO CIENTIFICO ESCALAS ACTIVIDADES Equilibrio hídrico La determinación y el registro de entrada y salida de (0601): Equilibrio de Manejo de líquidos (4120) agua en los líquidos durante un periodo de compartimentos -Distribuir la ingesta de 24 horas proporcionan intracelulares y líquidos en 24 horas información importante acerca extracelulares del del equilibrio hidroelectrolítico organismo. del paciente.(Potter 2004) Escala (s) gravemente comprometido hasta no comprometido (a) y grave hasta ninguno (n) Puntuación inicial: 2 -Vigilar el estado de sustancialmente hidratación (membranas Debido a que es necesario comprometido/ mucosas húmedas, pulso para muchos procesos sustancial adecuado ,presión sanguíneo fisiológicos y los desequilibrios alteran la respiración, el Puntuación diana: 5 no ortostática) comprometido/ ninguno metabolismo y el sistema nervioso central. (Potter 2004) Hidratación (0602): agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo. Manejo de la hipovolemia Escala (s) gravemente 4180 comprometido hasta no comprometido (o) y -Vigilar la pérdida de líquidos grave hasta ninguno (n) (hemorragia, vómitos, diarrea, Puntuación inicial: 3 transpiración y taquipnea) moderadamente

comprometido Puntuación diana: 5 no comprometido INDICADORES 060101 presión arterial 060117 humedad de membrana de mucosas 060115 sed 060211 diuresis 060202 membrana de mucosas húmedas 060226 diarrea

Administración de medicamentos EV 2314: Gravol 50 mg 1 amp EV, diluida en 50 cc de Cloruro de sodio al 9%o en equipo volutrol cada 8 horas.

-Administrar soluciones hipotónicas (5% disolución acuosa de dextrosa, D5 o solución

Administración de medicación: oral (2304) - seguir los cinco principios de la administración de mediación.

En los pacientes que presentan pérdida excesiva de líquidos por diuresis, eliminación de heces o sudor, puede ser necesaria la administración de líquidos y electrolitos por vía intravenosa. Potter 2004

Las soluciones hipotónicas tienen una menor concentración de soluto se utilizan para proporcionar agua libre y tratar la deshidratación celular. Las soluciones de nutrientes son útiles para evitar casos de desnutrición y cetosis pero no proporcionas suficientes calorías para favorecer la curación de heridas, ganar peso, o para el crecimiento normal en los niños. Potter 2004

Paciente correcto Hora correcta Medicamento correcto Dosis correcta Vía de administración correcta (Potter 2004)     

-Probar tolerancia con sales de rehidratación oral (SRO).

La restricción de liquidos a la cantidad manejable por los riñones permite restaurar la concentración sérica de Na y la osmolalidad normal.(Manual de enfermería médicoquirúrgico, Pamela Swearingen 2008)

Monitorización de los signos vitales (6680).

-Vigilar los signos vitales

EJECU CIÓN

Una disminución en la presión arterial puede producir problemas cardiacos y problemas a nivel cerebral.

Acrónimo/ fecha/ hora S

EVOLUCIÓN DE LA PERSONA CUIDADA Problema1: Diarrea (00013) Sr. Refiere: “mi esposa desde las 2:00 am está presentando deposiciones continuas, las primeras fueron liquidas amarillentas y las ultimas son como agua de arroz” “anoche consumí caldo de gallina en un puesto ambulatorio”_ E. Yarlequé Problema2: Déficit de volumen de líquidos (00027) Sra. Refiere: “tengo mucha sed” Sr. Refiere: “está vomitando frecuentemente” Hace 6 horas miccioné 100cc_______________________ E. Yarlequé Problema3: Desequilibrio electrolítico (xxxxx) Problema4:disminución del gasto cardiaco (00029)_____ E. Yarlequé

O

Problema1: Diarrea Vibrio cholerae, Heces liquidas de color blanquecino , 500cc (heces) Problema2: déficit de volumen de líquidos Deposiciones continuas; las primeras liquidas amarillentas y las ultimas como agua de arroz, vómitos frecuentes y abundantes líquidos claros. Problema3: Desequilibrio electrolítico Deposiciones liquidas y vómitos desde 2:00 am; PA= 80/50 mmHg; FC= 140 x’ débil. Filiforme y rítmica (+)___________________E. Yarlequé Problema4: Disminución del Gasto Cardiaco PA= 80/50 mmHg; FC= 140 x’ (+)____________________E. Yarlequé

A

P

 Problema 1: Diarrea (00013) r/c procesos infeccioso intestinal s/a cólera.  Problema 2: déficit de volumen de líquidos (00027) r/c perdida activa del volumen de líquidos a través de diarreas y vómitos s/a cólera, proceso infeccioso por Vibrio cholerae  Problema 3: Desequilibrio electrolítico (xxxxx) r/c desbalance hídrico s/a diarrea y vómitos  Problema 4: Disminución del Gasto Cardiaco (00029) r/c alteración en el volumen de eyección s/a perdidas anormales de líquido gastrointestinal_________________ E. Yarlequé 

Diarrea: Función gastrointestinal. Escala (n) gravemente a no comprometido

o Puntuación inicial: 2 sustancialmente comprometido o Puntuación Diana: 4 levemente comprometido o Indicadores: frecuencia de deposiciones, consistencia de deposiciones, volumen. 

Equilibrio hídrico (0601) Escala (s) gravemente comprometido hasta no comprometido (a) y grave hasta ninguno (n) Puntuación inicial: 2 sustancialmente comprometido/ sustancial Puntuación diana: 5 no comprometido/ ninguno

o Indicadores: humedad de membrana y mucosas, sequedad de mucosas, PA y Pulso, entrada y salida de líquidos equilibrados, severidad de vómitos, intensidad y frecuencia de los vómitos.



Equilibrio electrolítico o Escala (s) 5 sin desviación a 1 desviación grave. o Puntuación inicial: 3 o Puntuación Final: 4 o Indicadores: nivel sérico de cloro, Na, K, FC,



Efectividad de la bomba cardiaca o Escala B: sin desviación hasta desviación grave o Puntuación inicial: 2 desviación sustancial del rango

irritabilidad neuromuscular

o o

I

E

normal Puntuación diana: desviación Leve del rango normal. Indicadores: presión sanguínea sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, volumen de orina ___ E. Yarlequé

Administración de medicamentos EV 2314:  Gravol 50 mg 1 amp EV, diluida en 300 cc de Cloruro de sodio al 9%o en equipo volutrol cada 8 horas.  Control de las funciones vitales: FC=120x’ PA=0 90/60 mmHg  Se administró solución polielectrolica 80 gotas x’  Se abre una hoja de balance hídrico  Controlar funciones vitales, mucosas orales, piel, sensación de sed.  Se controlan las deposiciones vómito,, cantidades  Control de funciones vitales  Administración de medicamentos EV 2314  Ingiere 50 cc de sales de rehidratación oral.______ E. Yarlequé FC= 110 x’ (+++) rítmico PA= 110/70 mmHg Mucosas hidratadas, toleró 50 cc de sales de rehidratación oral, deposiciones 1200cc, control de la orina: cantidad 300cc, Balance hídrico 300cc, solución poli electrolítica (segundo frasco) 900 ml por pasar. Sra. refiere: "ya me siento mucho mejor”. Paciente queda despierta, lucido, orientado (tiempo, estado, persona)._____ E. Yarlequé

EVALU ACIÓ N

DIAGNOSTICO ENFERMERO : DÉFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS (00027) r/c perdida activa del volumen de líquidos a través de diarreas y vómitos s/a cólera, proceso infeccioso por Vibrio cholerae. RESULTADOS:  Equilibrio hídrico (0601): Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. Escala (s) gravemente comprometido hasta no comprometido (a) y grave hasta ninguno (n) Puntuación inicial: 2 sustancialmente comprometido/ sustancial Puntuación diana: 5 no comprometido/ ninguno 

Hidratación (0602): agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo. Escala (s) gravemente comprometido hasta no comprometido (o) y grave hasta ninguno (n)

Puntuación inicial: 3 moderadamente comprometido Puntuación diana: 5 no comprometido INDICADORES DE EVALUACION Presión arterial

NIVEL DE LOGRO ALCANZADO EN LOS INDICADORES 110/70 mmHg

Mucosas

Mucosas hidratadas

Sed Pulso

Normal FC= 130x’

Diuresis

300cc

INTERVENCIONES/ACTIVIDADES QUE MODIFICARON PARCIALMENTE O NO MODIFICARON LA RESPUESTA HUMANA. Manejo de hipovolemia Monitorización de signos vitales

MEDIDAS DE EVALUACION

Seguir monitorizando cambios favorables de la presión arterial Controlar funciones vitales, mucosas orales, piel, sensación de sed.

Seguir realizando el control de signos vitales REAJUSTE DE INTERVENCIONES / ACTIVIDADES

Vigilar la perdida de líquidos Controlar periódicamente las funciones vitales para verificar la mejoría de la persona....