HINTs - Vestibular PDF

Preview

Summary

Vestibular...

Description

ORIGINAL

Vértigo periférico frente a vértigo central. Aplicación del protocolo HINTS Ángel Batuecas-Caletrío, Raquel Yáñez-González, Carmen Sánchez-Blanco, Enrique González-Sánchez, José Benito, José Carlos Gómez, Santiago Santa Cruz-Ruiz

Introducción. Uno de los dilemas más importantes concernientes al vértigo en urgencias es su diagnóstico diferencial. Existen signos de alarma de gran sensibilidad en la exploración que pueden ponernos en la pista de encontrarnos ante un vértigo central. Objetivo. Determinar la eficacia de la aplicación del protocolo HINTS en el diagnóstico del accidente cerebrovascular que simula un vértigo periférico. Pacientes y métodos. Estudio observacional descriptivo sobre pacientes ingresados con diagnóstico de síndrome vestibular agudo en urgencias. Todos los pacientes fueron objeto de un seguimiento diario hasta la mejoría de sus síntomas con información del nistagmo, la maniobra de impulso oculocefálico y el test de skew. Se comparan los resultados del estudio de resonancia magnética con la alteración en alguno de esos tres signos a lo largo del ingreso del enfermo. Resultados. Se reunió a 91 pacientes, con una edad media de 55,8 años. Se objetivó un accidente cerebrovascular en ocho de ellos. De éstos (edad media: 71 años), en siete existía una alteración en alguno de los signos HINTS y en uno el estudio fue normal (sensibilidad: 0,88; especificidad: 0,96). Todos ellos tenían algún factor de riesgo vascular.

Unidad de Otoneurología; Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial (A. Batuecas-Caletrío, R. Yáñez-González, C. SánchezBlanco, E. González-Sánchez, J. Benito, S. Santa Cruz-Ruiz). Servicio de Neurología (J.C. Gómez). IBSAL. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca, España. Correspondencia: Dr. Ángel Batuecas Caletrío. Servicio de ORL y PCF. Paseo San Vicente, 58-182. E-37007 Salamanca. E-mail: [email protected]

tras revisión externa: Conclusiones. Una exploración adecuada y dirigida ante un paciente que acude a urgencias con un síndrome vestibular Aceptado 28.03.14. agudo resulta de vital importancia para establecer el diagnostico diferencial entre la patología periférica y la central, ya que algunos accidentes cerebrovasculares se pueden presentar bajo la apariencia de un vértigo agudo. Aplicar un proto- Cómo citar este artículo: Batuecas-Caletrío A, Yáñezcolo como HINTS permite sospechar la patología central con una gran sensibilidad y especificidad. González R, Sánchez-Blanco C,

Palabras clave. Cerebelo. Desequilibro. Mareo. Neuritis vestibular. Tronco del encéfalo. Vértigo.

González-Sánchez E, Benito J, Gómez JC, et al. Vértigo periférico frente a vértigo central. Aplicación del protocolo HINTS. Rev Neurol 2014; 59: 349-53. © 2014 Revista de Neurología

de a urgencias con un cuadro clínico de mareo o vértigo padece un accidente cerebrovascular (ACV) [5]. Desde hace años, se viene enfatizando en la imTanto el mareo como el vértigo son algunos de los síntomas más frecuentemente referidos por el pacien- portancia de este diagnóstico diferencial por la frete que acude a las urgencias hospitalarias y a la con- cuencia del mareo como síntoma principal en ursulta de atención primaria [1]. Se entiende como sín- gencias y el número no despreciable de pacientes drome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con que bajo la apariencia de un vértigo puede padecer sensación intensa de giro de objetos que aparece de una patología más grave como un ACV generalmenmanera brusca acompañado de náuseas o vómitos, te localizado en la fosa posterior. Este interés ha desembocado en la importancia inestabilidad para la marcha, nistagmo e intolerancia a los movimientos cefálicos que persiste durante que tienen tres signos dentro de la prolija explora24 horas o más [2]. Se estima que en torno al 10-20% ción de un paciente con vértigo y que la simplifican. de los pacientes que refiere un mareo agudo en el Estos tres signos son la presencia de una maniobra servicio de urgencias tiene un síndrome vestibular de impulso oculocefálico positiva o negativa, la exisagudo. En general, el síndrome vestibular aparece de tencia de un nistagmo de dirección cambiante y una manera aislada (con o sin hipoacusia) y ocurre en alteración en el test de skew. Su acrónimo en inglés es ausencia de signos neurológicos focales como hemi- HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) [6]. Estudiando estos signos en los pacientes que paresia, pérdida sensitiva o parálisis oculares [3]. El mareo transitorio ha de tener un diagnóstico acuden a urgencias con un aparente síndrome vesdiferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el tibular agudo y siendo todos ellos congruentes con enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia [4]. una patología periférica, las posibilidades de que el Esto se debe a que el 4-6% de los pacientes que acu- paciente padezca un ACV son mínimas [6-8].

Introducción

www.neurologia.com

Rev Neurol 2014; 59 (8): 349-353

349

A. Batuecas-Caletrío, et al

Figura. Lesión hiperintensa en el hemisferio cerebeloso derecho compatible con infarto de territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior.

Realizamos un estudio de los pacientes que han sido ingresados en una unidad de otorrinolaringología bajo el diagnóstico de síndrome vestibular agudo procedentes de urgencias durante un período prolongado (10 años) y analizamos esos tres signos en aquellos pacientes en los que la prueba de imagen demostró que realmente padecían un ACV.

Pacientes y métodos Estudio observacional descriptivo llevado a cabo entre enero de 2003 y diciembre de 2012. Se han incluido 91 pacientes diagnosticados de síndrome vestibular periférico tipo neuritis vestibular desde el servicio de urgencias y que fueron ingresados en la unidad de otorrinolaringología para seguimiento. Se han excluido aquellos pacientes con sintomatología auditiva acompañante o cuya duración del cuadro vestibular fue menor a 12 horas. Del mismo modo, también se excluyeron aquellos pacientes a los que no se les pudo practicar una resonancia magnética (RM) durante el ingreso. En estos pacientes se han estudiado las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de riesgo vascular, nistagmo espontáneo al ingreso, maniobra de

350

impulso cefálico, test de skew una vez ingresados y resultado de la prueba de RM. Los tres signos HINTS consisten en: – Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor, que estabiliza la mirada en el espacio al realizar un movimiento cefálico [9,10]. Con el paciente sentado, se le pide que mantenga la mirada fija en un punto (generalmente, la nariz del explorador) y el cuello relajado. Se le realizan movimientos de giro rápidos y cortos de unos 10-15° con un ritmo alternante e irregular [11]. Los pacientes sin alteraciones vestibulares agudas son capaces de mantener la mirada fija, sin embargo los pacientes con un déficit vestibular grave realizan una sacada de corrección al estimular el lado hipofuncionante que devuelve la mirada al punto de fijación. Cuando la maniobra es negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es positiva será altamente sugestiva de daño vestibular grave, por lo que en déficits vestibulares grandes es muy improbable que sea negativa (especificidad del 97-100%). – Nistagmo cambiante. Consiste en observar los ojos del paciente en posición de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La presencia de nistagmo de dirección cambiante, es decir que bate hacia el lado al que se dirige la mirada [2], refleja una alteración en las estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo [12]. Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de patología central. – Skew deviation. Consiste en la práctica de un test de oclusión ocular por el que se produce un alineamiento vertical en el ojo contralateral. Esta prueba es positiva en pacientes con patología de fosa posterior [12,13] y se ha descrito como una manifestación precoz de la oclusión de la arteria basilar [14]. Durante el ingreso, los pacientes recibieron tratamiento con sedantes vestibulares los dos primeros días y prednisona en dosis de 1 mg/kg durante cinco días [15]. A todos los pacientes se les practicó un estudio RM en los cuatro primeros días de ingreso. Se valora la relación entre los hallazgos de la RM y la exploración durante el ingreso del paciente. Para el análisis estadístico de los resultados, se ha utilizado el programa SPSS v. 20.0. Se empleó el test t de Student para la comparación de medias y el test de chi al cuadrado para la comparación de variables cualitativas.

www.neurologia.com

Rev Neurol 2014; 59 (8): 349-353

Vértigo periférico frente a vértigo central

Tabla. Variables de los ocho pacientes con accidente cerebrovascular demostrado mediante estudio de resonancia magnética.

Sexo

Edad

Accidente cerebrovascular

Paciente 1

Hombre

61 años

Paciente 2

Hombre

Paciente 3

Región

Factores de riesgo

HINTS

Isquémico

Cerebelo

Hipertensión arterial

Nistagmo

73 años

Isquémico

Cerebelo

Hipertensión arterial + diabetes

Nistagmo

Mujer

69 años

Isquémico

Cerebelo

Hipertensión arterial

–

Paciente 4

Hombre

65 años

Isquémico

Cerebelo

Diabetes

Nistagmo

Paciente 5

Mujer

67 años

Isquémico

Cerebelo + bulbo

Hipertensión arterial

Maniobra de impulso cefálico negativa

Paciente 6

Hombre

75 años

Isquémico

Cerebelo

Hipertensión arterial + cardiopatía isquémica

Paciente 7

Mujer

82 años

Hemorrágico

Cerebelo

Hipertensión arterial

Nistagmo

Paciente 8

Mujer

77 años

Isquémico

Cerebelo

Hipertensión arterial

Test de skew positivo, maniobra de impulso cefálico negativa

Resultados Se han estudiado 91 pacientes, 49 hombres y 42 mujeres. La edad media por grupos fue de 56,4 años (rango: 17-82 años) para los hombres y 54,7 años (rango: 15-89 años) para las mujeres. De los 91 pacientes, en ocho (8,79%) se objetivó un ACV de la fosa posterior en la prueba de imagen (Tabla). Cuatro pacientes eran varones y cuatro mujeres. En siete de ellos, el ACV fue de características isquémicas y en uno lo fue de características hemorrágicas. A su vez, en siete pacientes afectó al cerebelo (Figura), y en uno, al cerebelo y al tronco del encéfalo en su región bulbar. Todos los pacientes que presentaron un ACV bajo la apariencia de un síndrome vestibular agudo tenían algún factor de riesgo (χ2; p = 0,0005): siete padecían hipertensión arterial, dos de ellos eran diabéticos y un paciente tenía antecedente de patología coronaria. La media de edad de los ocho pacientes fue de 71 ± 10 años (t; p = 0,0035). Durante el seguimiento de estos ocho pacientes en el ingreso, en siete de ellos (sensibilidad: 0,88) se objetivó una alteración en alguno de los signos HINTS: en cuatro de ellos cambió la dirección del nistagmo durante el ingreso, en dos se objetivó una maniobra de impulso oculocefálico negativa (normal) y un paciente presentó un test de skew positivo y, además, una maniobra de impulso oculocefálico negativa.

www.neurologia.com

Rev Neurol 2014; 59 (8): 349-353

Maniobra de impulso cefálico negativa

Sólo un paciente no presentaba ninguno de estos signos y objetivó una RM que demostraba un ACV en el hemisferio cerebeloso Por otro lado, en tres pacientes se apuntó un HINTS positivo sin encontrar un ACV en la prueba de imagen: uno por test de skew positivo y dos por una aparente maniobra oculocefálica negativa al ingreso (especificidad: 0,96).

Discusión La alta frecuencia del síndrome vestibular agudo en las urgencias hace que sea muy importante un buen diagnóstico diferencial entre patología central y periférica. Esta labor puede parecer más o menos específica del neurólogo o del otorrinolaringólogo, pero es el médico de urgencias quien ha de tener la clave de este diagnóstico diferencial y debe llamar la atención sobre la posibilidad de que un vértigo que se presenta como periférico quizá no lo sea [10]. Hasta ahora, siempre se le había dado gran importancia a la exploración neurológica exhaustiva y a las pruebas de neuroimagen, y la tomografí a computarizada (TC) había sido la prueba más utilizada en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de urgencias [5,6]. La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el diagnóstico del infarto agudo en comparación con la RM, que tiene un 83% [16]. La imagen en el síndrome vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una región donde la TC es

351

A. Batuecas-Caletrío, et al

particularmente poco fiable debido a los artefactos causados por el hueso [17]. Por otra parte, la TC sin contraste identifica la hemorragia intracraneal aguda con una alta sensibilidad [16], aunque entre las causas centrales del síndrome vestibular agudo, la hemorragia se cuenta en tan sólo un 4% [3]. El principal problema en las urgencias hospitalarias es la falta de disponibilidad de la RM y, aun pudiéndose practicar ésta, en un 12% de los infartos vertebrobasilares aparecen como falsos negativos [7,18,19]. Debido a la difícil disponibilidad de las pruebas de neuroimagen y a la necesidad en muchas ocasiones de ingresar al paciente para poder abordarlas en los días siguientes, es importante conocer las técnicas HINTS [20], ya que ofrecen una alternativa rápida y barata para aproximarse al diagnóstico en la práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre todo, una mayor especificidad. El empleo de estas técnicas requiere un entrenamiento, ya que con la práctica pueden llegar a realizarse en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento no resulta dificultoso cuando está dirigido a estudiar únicamente tres signos. En conjunto, estas técnicas son el mejor predictor de patología isquémica en el síndrome vestibular agudo [20] con una alta especificidad. Por lo tanto, el entrenamiento de los médicos de urgencias en el uso de las técnicas de HINTS es importante a la hora de descartar una patología grave en pacientes con síndromes vestibulares agudos. La sensibilidad de la TC en estos casos de afectación de la fosa posterior es inferior al 20% y la RM también puede ofrecer falsos negativos [16,18]. Los resultados negativos en la RM en las primeras 72 horas tras los síntomas no deben considerarse definitivos, sobre todo ante la presencia de cualquier signo de alarma en las técnicas HINTS [21]. La observación de un nistagmo que cambia de dirección en función de la posición de la mirada es sencilla y generalmente objetivable sin necesidad de gafas de Frentzel y representa un punto fundamental donde el médico de urgencias ha de ser especialmente cuidadoso dado el valor que una buena exploración de ese nistagmo tiene a la hora del diagnóstico del paciente con vértigo [22], del mismo modo que la práctica de un test de skew donde el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y desocluirlo [23]. En nuestro estudio, encontramos una sensibilidad ligeramente menor a otros estudios referenciados en este trabajo y pensamos que la causa puede deberse a que, al tratarse de una población de pacientes ingresados en una unidad de otorrinolaringología, predominan los pacientes con diagnóstico

352

de vértigo periférico y que alguno de los pacientes que acudieron a urgencias y se les practicó una TC de urgencias en la que se descubriera un ACV pudieron no ingresar en la unidad en la que se ha realizado el estudio. Quizá sea la realización del impulso oculocefálico la maniobra que más entrenamiento precise. Pero han aparecido en los últimos años dispositivos que facilitan el abordaje y la interpretación de esta prueba, como el video-head impulse test. Esta herramienta, que algunos autores apuntan como fundamental en los servicios de urgencias en los próximos años, permite hacer un topodiagnóstico del déficit vestibular al poder estudiar cada canal semicircular por separado y, sobre todo, poder diferenciar de manera rápida cuándo un vértigo agudo es periférico y cuándo no lo es [24]. Bibliografía 1.

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

Gutiérrez-Solís MA, Lopera-Lopera E, Gutiérrez-Cañones R, Gómez-Rueda C, Merino-Caballero R, Ortiz-Fernández M. Guía de actuación para el manejo del paciente con vértigo en un servicio de urgencias. Emergencias 1996; 8: 105-10. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-5. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011; 183: E571-92. Newman-Toker DE, Camargo CA Jr. ‘Cardiogenic vertigo’. True vertigo as the presenting manifestation of primary cardiac disease. Nat Clin Pract Neurol 2006; 2: 167-72. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, Pelletier AJ, Butchy GT, Edlow JA. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-75. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009; 40: 3504-10. Newman-Toker DE, Kattah JC, Alvernia JE, Wang DZ. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology 2008; 70: 2378-85. Newman-Toker DE , Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med 2013; 20: 986-96. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988; 45: 737-9. Kruschinski C, Hummers-Pradier E, Newman-Toker D, Camargo CA JR, Edlow JA. Diagnosing dizziness in the emergency and primary care settings [letter]. Mayo Clin Proc 2008; 83: 1297-8. Batuecas-Caletrío A, Muñoz-Herrera A, Bronstein AM. Importancia de la maniobra de impulso oculo-cefálico o head impulse test en la consulta de otorrinolaringología. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla León Cantab La Rioja 2012; 3: 266-70. Brodsky MC, Donahue SP, Vaphiades M, Brandt T. Skew deviation revisited. Surv Ophtalmol 2006; 51: 105-28. Casas-Limón J, Ordás-Bandera CM, Matías-Guiu JA, Barahona-Hernando R, Abarrategui-Yagüe B, García-Ramos R, Porta-Etessam J. Otosífilis como causa de desviación en skew

www.neurologia.com

Rev Neurol 2014; 59 (8): 349-353

Vértigo periférico frente a vértigo central

14. 15. 16.

17. 18.

19.

y vértigo posicional paroxístico benigno. Rev Neurol 2012; 55: 62-4. Mennel S, Hergan K, Peter S. Skew deviation: a precursor to basilar artery trombosis. Clin Experiment Ophtalmol 2005; 33: 536-8. Karlberg ML, Magnusson M. Treatment of acute vestibular neuronitis with glucocorticoids. Otol Neurotol 2011; 32: 1140-3. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet 2007; 369: 293-8. Simmons Z, Biller J, Adams HP Jr, Dunn V, Jacoby CG. Cerebellar infarction: comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1986; 19: 291-3. Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D...