Hipertensão pulmonar PDF

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Resumo sobre hipertensão pulmonar, contendo possíveis etiologias, diagnóstico e tratamento de acordo com as recomendações atuais....

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HIPERTENSÃO PULMONAR DEFINIÇÃO E ETIOLOGIAS o A hipertensão arterial pulmonar é uma síndrome clínica e hemodinâmica que resulta no aumento da resistência vascular na pequena circulação, elevando os níveis pressóricos na circulação pulmonar. o Pode ocorrer por condições médicas subjacentes, ou por doenças que afetam exclusivamente a circulação pulmonar. o A HAP é definida como pressão arterial pulmonar média ≥ 25 mmHg em repouso, com pressão de oclusão da artéria pulmonar e/ou pressão diastólica final do VE ≤ 15 mmHg, medidas por cateterismo cardíaco. o Independentemente da etiologia, a HAP é uma doença grave e progressiva, que resulta em disfunção ventricular direita e comprometimento na tolerância à atividade física, podendo levar à insuficiência cardíaca direita e morte. o A taxa de mortalidade atual de pacientes tratados é de aproximadamente 15% em 1 ano, de 33% em 3 anos e de 42% em 5 anos, com sobrevida média de 3,6 anos. o Pacientes com hipertensão pulmonar são classificados em 5 grupos com base na etiologia e mecanismo: (Grupo 1) Hipertensão pulmonar arterial (1.1) Idiopática (HAPI); (1.2) Hereditária: (1.2.1) BMPR2 (1.2.2) ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 (1.2.3) Desconhecida. (1.3) Induzida por drogas e toxinas. (1.4) Associada a: (1.4.1) Doenças do tecido conjuntivo; (1.4.2) Infecção pelo HIV; (1.4.3) Hipertensão portal; (1.4.4) Doenças cardíacas congênitas; (1.4.5) Esquistossomose.

(Grupo 2) Doença cardíaca esquerda. (2.1) Disfunção sistólica do VE; (2.2) Disfunção diastólica do VE; (2.3) Doença valvular; (2.4) Obstrução congênita/adquirida da via de saída do VE e miocardiopatias congênitas. (Grupo 3) Doenças crônicas do pulmão e hipoxemia. (3.1) DPOC; (3.2) Doença intersticial pulmonar; (3.3) Outras doenças pulmonares com padrão misto obstrutivo e restritivo; (3.4) Doença respiratória do sono; (3.5) Hipoventilação alveolar; (3.6) Exposição crônica a alta altitude; (3.7) Anomalias do desenvolvimento. (Grupo 4) Doença tromboembólica crônica (HPTEC). (Grupo 5) Mecanismo multifatorial desconhecido (5.1) Doenças hematológicas: anemia hemolítica crônica, síndromes mieloproliferativas, esplenectomia. (5.2) Doenças sistêmicas, sarcoidose, histiocitose pulmonar de células de Langherans, linfangioleiomiomatose. (5.3) Doenças metabólicas: doença do armazenamento do glicogênio, doença de Gaucher, tireoidopatias. (5.4) Outras: Obstrução tumoral, mediastinite fibrosante, insuficiência renal crônica, hipertensão pulmonar segmentar. o A transmissão hereditária é descrita em aproximadamente 6-10% dos pacientes com HAP. Em 50-90% dos indivíduos foi identificada a mutação do BMPR2.

o A HAP pode ocorrer como complicação das doenças do tecido conjuntivo, principalmente da esclerose sistêmica (prevalência de 12%). Também pode estar associada ao LES, doença mista do tecido conjuntivo e artrite reumatoide. Nesses pacientes, doença intersticial pulmonar e HAP correspondem às principais causas de morte. o HAP é uma complicação rara do HIV, com prevalência estimada de 0,5%. o No Brasil, a esquistossomose é causa relevante de HAP. o A hipertensão pulmonar também pode ser classificada em pré e pós-capilar.  A hipertensão pulmonar pré-capilar decorre da elevação isolada da pressão arterial pulmonar.  A hipertensão pulmonar pós-capilar decorre da elevação da pressão no sistema venoso e capilar dos pulmões. FISIOPATOLOGIA

hipóxia postula que, em condições normais, a geração de espécies reativas de oxigênio pelas mitocôndrias manteria um estado oxidado dos canais de potássio, que permaneceriam abertos. Durante a hipóxia, o transporte de elétrons mitocondrial está reduzido, bem como a geração de ERO. Consequentemente, há inibição dos canais de potássio e despolarização da membrana celular. (2) Proliferação celular e alteração da matriz no remodelamento vascular pulmonar DIAGNÓSTICO

o A HAP envolve 3 fatores causais do aumento da resistência vascular pulmonar: - Vasoconstrição; - Remodelamento da parede do vaso pulmonar; - Trombose in situ. o Em condições normais, o tônus vascular na circulação pulmonar é mantido pelo equilíbrio entre agentes vasodilatadores e vasoconstritores. o Na HAP, as células endoteliais falham em manter esse equilíbrio (devido alterações genéticas, uso de medicamentos, infecções etc), com consequente prejuízo na produção de vasodilatadores (óxido nítrico, prostaciclina – PGI2, e superexpressão de vasoconstritores e proliferadores – endotelina-1, tromboxano-A2). o Essas alterações causam, inicialmente, perda na complacência do vaso, aumento na resistência vascular pulmonar e na pós-carga do VD, que levam a insuficiência cardíaca e, posteriormente, à morte. o Os pacientes tornam-se sintomáticos devido a insuficiência do VD de superar a pós-carga aumentada e, portanto, o débito cardíaco não pode aumentar o suficiente para corresponder à demanda de oxigênio do corpo. (1) Alterações do tônus vascular vasoconstrição pulmonar por hipóxia

o A redução na tensão alveolar de oxigênio promove aumento rápido e reversível da resistência vascular pulmonar. O mecanismo que inicia a vasoconstrição é a inibição dos canais de potássio, seguida de despolarização da membrana celular e entrada de cálcio pelos canais tipo L. o Outra teoria para a vasoconstrição pulmonar por

pulmonar:

o Pacientes com HAPI apresentam aumento na produção de tromboxane A2, um vasoconstritor, e produção deficiente de prostaciclina, um vasodilatador. Além disso, apresentam redução dos canais de potássio presentes nas células musculares lisas, o que diminui as correntes de potássio, permitindo a entrada de cálcio e, portanto, culminando na vasoconstrição pulmonar sustentada.

Avaliação diagnóstica inicial o Deve-se suspeitar de hipertensão pulmonar em todos os pacientes com dispneia progressiva ou não especificada, fadiga ou síncope. o Em todos os casos, deve-se avaliar a natureza da dispneia. Os pacientes devem ser questionados sobre os seguintes pontos:  Uso de drogas ilícitas;  Ingestão de substâncias que aumentam o risco de HP (supressores do apetite, óleo de colza, cocaína, inibidores da tirosinaquinase);  Tabagismo;  Ocupação;  Hobbies;  História familiar de HP ou morte precoce;  Cardiopatia congênita;  Sintomas de doenças do tecido conjuntivo;  Fatores de risco para HIV ou doença hepática;  Viagens para regiões endêmicas de esquistossomose.  Diagnóstico conhecido de doença cardíaca ou pulmonar crônica;  Tromboembolismo prévio;  Distúrbios respiratórios do sono;  Doenças da tireoide;  Insuficiência renal;  Distúrbios metabólicos.

Manifestações clínicas o Os sinais e sintomas não são específicos. Em geral, os pacientes se apresentam com dispneia e fadiga, que progride ao longo do tempo até hipertensão pulmonar severa e insuficiência ventricular direita manifesta.

o O diagnóstico é tardio, uma vez que as características da hipertensão pulmonar são muitas vezes atribuídas incorretamente à idade, sedentarismo e condição médica alternativa. Como resultado, a HP não é investigada até que os sintomas se tornem severos ou sérios. o Os seguintes sintomas, por traduzirem o grau de HAP, devem ser avaliados: dispneia, cansaço, fadiga, limitação para atividades diárias, dores precordial e torácica, tonturas, síncope, cianose e hemoptise. Sintomas relacionados ao acometimento de outros órgãos e sistemas bem como manifestações articulares devem ser pesquisados. Sintomas comuns o Dispneia aos esforços, letargia, fadiga: decorrem do baixo débito cardíaco durante o exercício. o Sintomas de insuficiência ventricular direita:  Dor no peito aos esforços: decorre de hipoperfusão subendocérdica causada por estresse da parede do VE e alta demanda miocárdica de oxigênio. Pode ser causada por compressão da artéria coronária direita pelo aumento do diâmetro da artéria pulmonar.  Síncope durante exercícios.  Ganho de peso pelo edema periférico.  Anorexia e/ou dor abdominal e distensão: decorre da congestão hepática. Alguns pacientes podem desenvolver ascite. Sintomas incomuns o Tosse, hemoptise e rouquidão. A rouquidão pode ser causada por compressão do nervo laríngeo recorrente esquerdo pela artéria pulmonar dilatada resultando em paralisia da corda vocal unilateral (Síndrome de Ortner). o Palpitações por arritmias (FA ou flutter). Exame físico o Os achados são variáveis de acordo com o estágio da doença. Devem ser avaliados sinais de sobrecarga às cavidades direitas do coração, como hiperfonese de segunda bulha cardíaca, turgência jugular, hepatomegalia, ascite e edema. Exames complementares o Principal exame para rastreamento não invasivo: ecocardiograma transtorácico. Esse exame avalia a probabilidade diagnóstica da doença através da estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar. o Para confirmação diagnóstica da HAP, é necessária a realização de cateterismo cardíaco direito com medidas de pressão de artérias pulmonar sistólica,

diastólica e média, de pressão capilar pulmonar e de resistência vascular pulmonar. o Outros exames complementares visam avaliar as causas de HAP, identificando as tratáveis (grupo 1). Devem ser realizados os seguintes exames: (a) Ecocardiografia transtorácica; (b) Eletrocardiografia; (c) Radiografia de tórax; (d) Espirometria com prova broncodilatadora; (e) Polissonografia ou oximetria noturna (reservada aos pacientes com sintomatologia da síndrome da apneia e hipoapneia obstrutiva do sono); (f) Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar; (g) Ultrassonografia abdominal; (h) Exames laboratoriais: aminotransferases/ transaminases (ALT, AST), hemograma, gasometria arterial, exame parasitológico de fezes e pesquisa de anticorpo antinuclear, anticorpos anti-DNA, fator reumatoide, anticorpo anti-HIV, HbsAg, anticorpo antiHBC (IgG), anticorpo anti-HCV. (i) Cateterismo cardíaco direito; (j) Teste agudo de reatividade vascular (Hipertensão arterial pulmonar idiopática). o Ecocardiografia e eletrocardiografia permitem avaliar presença de doença cardíaca esquerda, doença valvular ou doença pericárdica. A HAP nessas doenças (grupo 2) deve-se ao aumento de pressões nas câmaras esquerdas e posterior envolvimento arterial pulmonar. Esses exames também permitem confirmar presença de shunt cardíaco e de cardiopatia congênita (grupo 1.4.4). o Exclusão de HAP associada à doença pulmonar ou hipoxemia (grupo 3) implica realização de radiografia de tórax (ausência de sinais de doença pulmonar clinicamente significativa), espirometria (ausência de sinais de doença pulmonar obstrutiva ou restritiva) e polissonografia (exclusão de SAHOS).  A radiografia de tórax pode ser normal em alguns pacientes, mas pode revelar aumento do diâmetro da artéria pulmonar central, com atenuação de vasos periféricos. Alargamento do ventrículo direito (redução do espaço retroesternal), dilatação do átrio direito (proeminência da borda cardíaca direita) e derrames pleurais podem ser vistos em pacientes com HP progressiva.  A TC fornece mais detalhes sobre as alterações visualizadas na radiografia de tórax. A razão diâmetro da artéria pulmonar/aorta ascendente ≥ 1 sugere HP. o Cintilografia de ventilação e perfusão pulmonar é o exame de escolha para o diagnóstico de hipertensão pulmonar por doença tromboembólica crônica (Grupo 4). Angiotomografia de tórax deve ser reservada para

a avaliação de possibilidade cirúrgica dos pacientes com HPTEC. o Teste agudo de reatividade vascular para identificação de respondedores aos bloqueadores de canais de cálcio só é recomendado para pacientes com HAPI. o Anticorpo antinuclear, anti-DNA, FR: avaliação de HAP associada a doenças do tecido conjuntivo (Grupo 1.4.1); o Anticorpo anti-HIV: Grupo 1.4.2. o ALT, AST, HbsAg, anti-HBC, anti-HCV, USG abdominal: hipertensão portal (Grupo 1.4.3). o Exame parasitológico de fezes: esquistossomose (grupo 1.4.5). Achados em exames complementares (1) Ecocardiograma o A probabilidade de HP é avaliada pela velocidade de regurgitação tricúspide (VRT), tamanho do VD, e espessura e função das paredes. o Probabilidade de HP baixa: VRT ≤ 2,8 m/s. o Probabilidade de HP intermediária: VRT = 2,9 – 3,4 m/s sem evidência de outros sinais ecocardiográficos de HP. o Probabilidade de HP alta: VRT = 2,9 – 3,4 m/s com evidência de outros sinais ecocardiográficos de HP. o Probabilidade de HP alta: VRT > 3,4 m/s. Sobrecarga do VD e outros sinais de hipertensão pulmonar o Os principais guidelines sugerem que a suspeita de HP é fortemente sustentada quando sinais de pelo menos 2 das seguintes categorias estão presentes:  Ventrículos: razão entre diâmetro do VD/diâmetro do VE > 1; achatamento do septo interventricular.  Artéria pulmonar: tempo de aceleração Doppler do fluxo de saída ventricular direito < 105 ms; diâmetro da artéria pulmonar ≥ 25 mm.  Veia cava inferior e átrio direito: diâmetro da veia cava inferior > 21 mm com redução do colapso inspiratório (< 50% com inspiração profunda ou < 20% com inspiração normal); área atrial direita > 18 cm2.

o A avaliação inicial tem como objetivo identificar insuficiência ventricular esquerda suficiente para explicar os sintomas. Quando não há sinais ou os sinais de ICE são insuficientes para justificar os sintomas, deve-se proceder investigação adicional para outras etiologias (ex.: grupos 1, 3, 4 e 5). Insuficiência cardíaca esquerda (grupo 2) o Para determinar se a ICE é suficiente para explicar os sintomas de HP, deve-se considerar os seguintes fatores de risco, que enquadram o paciente em graus de probabilidade: (a) Baixa probabilidade: < 60 anos; sem obesidade, hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose ou diabetes; sem intervenção cardíaca prévia (coronária ou valvar); sem FA, doença cardíaca esquerda estrutural; ausência de sinais de anormalidades cardíacas esquerdas no ECG, ecocardiografia incluindo avaliação da função diastólica, RM cardíaca ou CPET. (b) Alta probabilidade: > 70 anos; dois ou mais dos seguintes: obesidade, hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose ou diabetes; intervenção cardíaca prévia, FA, ou doença cardíaca esquerda estrutural; tem bloqueio de ramo esquerdo ou hipertrofia ventricular esquerda no ECG; dilatação do átrio esquerdo e pressão de enchimento das câmaras esquerdas elevada no ecocardiograma (c) Probabilidade intermediária – Pacientes com 60-70 anos; 1 ou 2 dos seguintes: obesidade, hipertensão, dislipidemia, intolerância à glicose ou diabetes; sem intervenção cardíaca prévia, FA paroxística; ausência de doença cardíaca esquerda estrutural; hipertrofia ventricular esquerda leve no ECG; ausência de dilatação atrial esquerda. A maioria dos pacientes nessa classificação devem ser submetidos à CAT, principalmente quando outros fatores de risco para HP estão presentes, além de anormalidades de VD. Insuficiência cardíaca explicar os sintomas

esquerda

insuficiente

para

o Quando a probabilidade de HP no ecocardiograma é

o Esses pacientes devem ser submetidos à investigação adicional para etiologias não cardíacas. o Entre as etiologias não cardíacas de HP, a doença pulmonar crônica e o TEP crônico são as mais comuns. o Pacientes com fatores de risco ou sintomas de doença pulmonar crônica devem ser submetidos à testes de função pulmonar incluindo capacidade de difusão do CO, TC de tórax de alta resolução, teste de caminhada de 6 min. o Pacientes com história ou fatores de risco para TEP

intermediária ou alta, deve-se investigar a causa subjacente.

devem ser submetidos à cintilografia de ventilaçãoperfusão, enquanto que pacientes com evidência de

Investigação de acordo com a probabilidade (1) Baixa probabilidade de HP no ecocardiograma o Buscar outros diagnósticos alternativos. CAT é raramente necessário. (2) Probabilidade intermediária ou alta de HP

obstrução da artéria pulmonar (ex.: tumores) devem ser submetidos à angiotomografia pulmonar. o Nessa etapa da investigação pode-se solicitar sorologias para doenças autoimunes, HIV, e provas de função hepática. o Se uma etiologia alternativa não for identificada, o paciente deve ser submetido à CAT para avaliar HAP idiopática. Avaliação de doença pulmonar crônica e hipóxia (grupo 3) o Se a disfunção pulmonar for severa o suficiente para explicar o grau da HP no ecocardiograma, CAT não é indicado. o Os seguintes exames devem ser solicitados: (a) TC de tórax de alta resolução o Na maioria dos casos, a TCAR distingue pacientes do grupo 3 daqueles do grupo 1. Ex.: Opacidades reticulares ou nodulares podem sugerir doença intersticial pulmonar; hiperinsuflação e bolhas podem sugerir doença pulmonar obstrutiva; enquanto que um exame normal sugere HP idiopática. o Sinais que indicam etiologia não pulmonar:  Opacidades irregulares, linhas B de Kerley, linfadenopatia: sugerem edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda ou doença pulmonar veno-oclusiva.  Massa central grande: pode obstruir a artéria pulmonar  grupo 4. (b) Testes de função pulmonar o Espirometria, volumes pulmonares, e capacidade de difusão. o Em pacientes com HP, a capacidade de difusão de CO reduzida é o achado mais comum. Entretanto, esse é um achado inespecífico, uma vez que muitas condições podem reduzir a CDCO, incluindo enfisema, doença intersticial, anemia, tabagismo. Obs.: CDCO < 40% do predito é indicativo de HP devido doença pulmonar crônica. o Na maioria das circunstâncias, a HP não deve ser atribuída à doença pulmonar se todos os componentes dos testes de função pulmonar estiverem apenas levemente alterados. (c) Avaliação da oxigenação o Saturação de repouso e teste de caminhada de 6 min auxiliam na avaliação da oxigenação. (d) Polissonografia

o Deve ser feita para investigar apneia obstrutiva do sono. o Não é necessária na ausência de suspeita clínica de apneia obstrutiva do sono, ou caso já se tenha estabelecido etiologia para a HP. Entretanto, esse diagnóstico deve ser excluído antes de se concluir o caso como HP idiopática. Avaliação de obstrução da artéria pulmonar (grupo 4) o A principal etiologia nesse grupo é a HP relacionada ao TEP crônico. Outras causas de obstrução da artéria pulmonar incluem tumores, estenose da artéria pulmonar ou arterite, e obstrução por parasitas. o O melhor exame para investigação é a cintilografia ventilação-perfusão. Quando este sugere presença de TEP crônico, angiotomografia pulmonar deve ser feita para confirmar a obstrução e definir sua localização e extensão. o A angiotomografia pulmonar também é útil para identificar HP secundária a tumores obstrutivos ou estenose em artérias pulmonares de médio a grande calibre. Avaliação de outras etiologias (grupos 1 e 5) o Ausência de doença cardíaca esquerda, doença pulmonar crônica e/ou hipóxia, ou obstruções da artéria pulmonar em pacientes com sinais de HP no ecocardiograma devem conduzir a investigação de HAP (grupo 1) ou outras etiologias de HP (grupo 5) o CAT é indicado em muitos casos, particularmente para aqueles com suspeita de pertencerem ao grupo 1. Determinação da gravidade o Além da classe funcional NYHA/OMS, a determinação da gravidade da HAP é feita de acordo com os seguintes exames:  Teste de caminhada de 6 min: pior prognóstico quando a distância percorrida for ≤ 250 m prétratamento ou < 380 m após 3 meses de tratamento;  Cateterismo cardíaco: pior prognóstico se pressão do átrio direito estiver > 12 mmHg e o IC < 2 L/min/m2;  Ecocardiografia: pior prognóstico se a área do AD estiver > 27 cm2, se o índice de excentricidade do VE estiver acima de 1,2, se o índice de Tei for > 0,83 e se houver derrame pericárdico. A pressão sistólica da artéria pulmonar não é considerada fator preditivo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Em pacientes que se apresentam com sinais e sintomas de insuficiência ventricular direita (ex.: edema periférico, dor torácica aos esforços, síncope

aos exercícios e dor em quadrante superior direito), deve-se considerar os seguintes diagnósticos diferenciais: (a) Insuficiência cardíaca esquerda o Diferenciação: ecocardiograma e/ou cateterismo de câmaras direitas e esquerdas. (b) Doença arterial coronariana

TRATAMENTO o O objetivo do tratamento é atingir e/ou manter um status de baixo risco. o Pacientes de risco baixo ou intermediário (CF II-III) devem ser tratados com monoterapia ou terapia de combinação. o Pacientes de alto risco (CF IV) de...