Historia Clínca 1 - LEO PDF

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Karla Flores

Historia Clínica Repaso Anamnesis: preguntas ordenadas y estructuradas de la HC que me llevan a un Dx. Historia clínica: conjunto de datos de un paciente desde que lo conoces, registras sus antecedentes, padecimientos, cosas que te ayuden a conocerlo mejor, es como un expediente. Sirve para soporte legal. Se compone del interrogatorio y exploración física. Si haces una buena historia clínica hay el 80% de probabilidad de éxito. Sus partes son: -

Anamnesis Exploraciones: en la exploración evaluamos al paciente. Inspección, palpación, percusión y auscultación. Diagnóstico Interrogatorio por aparatos y sistemas Antecedentes Padecimiento actual Motivo de consulta

Se pueden prevenir enfermedades a través de factores de riesgo (hay modificables y no modificables)

Síntoma: lo que te dice el paciente (dolor, es el más común), es subjetivo porque no soy el paciente para comprobarlo. Signo: manifestación objetiva, el médico lo comprueba, es medible, un ejemplo es cianosis (color azulado secundario a la hipoxia), signo de McMurphy (dolor y apnea al momento de inspirar profundo), saturación de oxígeno (lo normal es de 90 a 100), T° (la febrícula es en 37.5, 37.8 ya es fiebre). Es a través de los sentidos.

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Síndrome: conjunto de signos y síntomas de una patología. Patognomónico: cuando un signo es específico de una enfermedad. Ej. El anillo de cobre, risa sartónica Estándar de oro en la clínica: ensayo clínico en el que se determina qué maniobra, medicamento o técnica es el más sensible y específico de todos. Ej. En el VIH la prueba de Western Blot

Generalidades del interrogatorio (primera parte de la HC) La tribuna libre es para ver cómo se siente el paciente, el dirigido es para evitar que el paciente se desvíe.

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No se puede establecer empatía con alguien agresivo. El tener una computadora de frente hace que el paciente se sienta más incómodo, es mejor ponerla de lado. FORMATO (INTERROGATORIO) Orden para realizar la entrevista ¿Cómo interrogo al paciente?

o Ficha de identificación: nombre, edad, domicilio, ocupación, género, nivel de estudio o Motivo de consulta: Razón por la que el paciente acude a consulta debido a un malestar. “estaba jugando fútbol y me pegaron en la rodilla” o Padecimiento actual: Lo que tiene el paciente o Interrogatorio por aparatos y sistemas o Antecedente Personal Patológico: alergias (es el principal) la más común es a la penicilina, tabaquismo, alcoholismo o Antecedentes heredofamiliares: cáncer, oncológicos, endocrinológicos, sistémicos, reumáticos, hereditarios, genéticos, etc. o Antecedentes personales no patológicos: convivencia con animales, número de personas en un cuarto (+ de 4 es ascinamiento)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Comentado [KVFS1]: Se pregunta porque una cosa es el género con el que naciste y otra en el que te convertise o identificas

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El juramento hipocrático dice que vas a ayudar al paciente con lo que puedas. Es importante preguntar religión porque no sabemos si su religión permite transfusiones. A veces el interrogatorio es mixto, esto para los menores de edad. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Debe tener 6 familiares en los antecedentes Cardiovasculares: En el infarto hay una necrosis en el miocardio, en la angina de pecho hay isquemia (menos de 20 minutos porque si no pasa a necrosis y daría el infarto) Enfermedad tiroidea hereditaria: un ejemplo es la enfermedad de Hashimoto (producir muchos anticuerpos antiperoxidasa) Oncológicas: la mayoría son hereditarias, hay excepciones. Un ejemplo es melanoma, cáncer de mama, cáncer cervicouterino Neurológicas: accidente vascular cerebral. Puede haber malformaciones hereditarias. Por ejemplo la epilepsia Reumatológicas: todas son hereditarias porque son autoinmunológicas, como artritis reumatoide y lupus. Neumológicas: ejemplo el asma. Infecciosas: tuberculosis (no se hereda, pero se pone en heredofamiliares porque es muy contagiosa), hepatitis A, VIH (contagio directo a través de la placenta) ¿Como redactar antecedentes heredofamiliares? Mal controlada – si no se toma el medicamento Finado – muerto Fulminante – de momento

Comentado [KVFS2]: ATOPIA: característica hereditaria de ser alérgico a distintos patógenos (frío, polvo, etc) Comentado [KVFS3]: Cuando vives o tuviste contacto con alguien con tuberculos – CONVE POSITIVO Comentado [KVFS4]: Se contagia a través de fluidos como la saliva

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Lo del documento de abajo nos sirve para saber las complicaciones que puede tener, tener cuidado con la dieta, etc.

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El antecedente de hipertensión porque es muy hereditario, el 55% de nosotros tenemos hipertensión sin saberlo, ayudan las dietas DASH y el ejercicio La hipercolesterolemia puede ser hereditaria, esta se controla con -estatina. Regularmente los medicamentos que son tolerados por los pacientes también por los padres Se preguntan los antecedentes de algún antecedente Escribir si se desconoce el Tx actual, etc. SI NO HAS PUESTO LA ENFERMEDAD COMPLETA ANTES NO LA PUEDES ABREVIAR, YA DESPUÉS SÍ Tenemos que preguntar todo, siempre anotar hasta cuando no tiene nada, eso te ayuda a defenderte ¿Por qué las estatinas tienen efectos adversos y por que se pueden estar contraindicados? Tarea Algunos efectos adversos son: dolor y daño muscular, daño hepático, aumento de glicemia, pérdida de memoria o confusión, etc. Las estatinas bloquean una sustancia que necesita el hígado para producir colesterol. Pueden estar contraindicados para personas que: o o o o o o o

Toman múltiples medicamentos para reducir el colesterol Ser de sexo femenino Tener una estructura corporal más pequeña Tener 80 años o más Tener enfermedad renal o hepática Beber demasiado alcohol Tener ciertas afecciones como hipotiroidismo o trastornos neuromusculares, como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Karla Flores PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Zoonosis: convivencia con animales. Algunos riesgos con animales domésticos son: alérgico a pelo del animal, enfermedades transmitidas por los animales. El animal más peligroso del mundo es el mosquito porque transmite muchas enfermedades. Ascinamiento = de 4 personas en un cuarto A través del piso también se transmiten los parásitos Mascotas: gatos, perros (rabia, tiene un riesgo del 100% de mortalidad, si te da y no te curas te mueres), mordeduras. LEPTOSPIRA: Enfermedad infecciosa de los perros, es por zoonosis, suele ser por orina de rata, la cual cae en las latas. Vectores para zoonosis: el paciente come mucho en la calle – cisticercosis (enfermedad neurológica por animales más común). Hay dos tipos de enfermedad por tenia: una es comer un taco con huevos de tenia, la tenia se mete en los músculos del cerdo, llega a tu intestino y se forma la tenia solium. La segunda es que el taquero va al baño a defecar, se limpia con la mano y no se lava las manos, con heces en la mano cocina tu taco, en las heces está la forma más pequeña de la tenia (no el quiste, los huevos) y se mete a través del intestino, llega a los vasos y se queda cómodamente en el cerebro, lo que le crece al cerdo se mete en nosotros. Lo que hace que tenga afinidad al cerebro es el tamaño. La rabia tiene un 100% de mortalidad Higiene: cada cuanto se asea. Muy contagiosa. Enfermedad contagiosa del intestino en niños en la que las heces se describen como agua de horchata (cólera). La higiene dental es importante porque puede haber un crecimiento de bacterias (ejemplo candidiasis, sólo se da en pacientes con SIDA), la endocarditits se relaciona con las caries) ¿Cada cuánto cambia su cepillo de dientes?. La higiene personal es importante para prevenir enfermedades, ¿Cuántas veces se baña a la semana? ¿Comparte objetos de aseo con otos?. El lavado de manos es importante porque antes de comer si agarras algo contaminado ya valió y te puede dar infección gastrointestinal, y después de comer por las heces. Alimentación: si el paciente es obeso tenemos que proteger, y si no prevenir. La dieta, ¿Cuántas veces come al día? ¿me las podría describir? Si no está balanceada, hay exceso de grasa y

Karla Flores carbohidratos. También puede estar mal nutrido y su sistema inmune se debilita. ¿Cuantas comidas realiza al día? ¿me las podría describir? ¿respeta horarios?

Inmunizaciones: ¿me podría prestar su cartilla de vacunación? Si no la trae poner *inmunizaciones desconocidas por el paciente. Si no tiene alguna se debe poner el nombre. Si el paciente está en contra de las vacunas se pone “el paciente refiere no haber aplicado las vacunas de forma voluntaria” ¿Por qué si ya tenía vacuna contra Hepatitis B y tétanos, vuelve a salir? Porque necesito REFUERZOS.. Las inmunizaciones deben ser obligatorias. Homotipo (grupo sanguíneo): O+ Actividad física Grupo sanguíneo: porque en la donación de sangre pueden ser alérgicos y pueden morir Viajes recientes: pudieron contraer enfermedades endémicas (del sitio que yo visito). Me ayuda a saber si tiene una enfermedad endémica. ¿Hace cuánto fue su último viaje? ¿Cuánto tiempo estuvo ahí? LA TUBERCULOSIS ES ENDÉMICA. Antecedente de viaje recurrente: pueden influir en el Dx actual. Tatuajes: el riesgo es más elevado que quien no tiene, depende donde se lo hizo u con quién. ¿tiene tatuajes? ¿de qué tamaño? ¿dónde? ¿hace cuánto se lo realizó?

Comentado [KVFS5]: Su cicatriz se llema CICATRIZ QUELOIDE

Comentado [KVFS6]: Para un trasplante, el tatuaje se tuvo que hacer mínimo hace 10 años

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Aún con protección en la relación sexual, el VIH se llega a contagiar, por eso la INMUNIZACIÓN es tan importante. Vida sexual activa: nunca debemos quedarnos solas con la paciente en la exploración fisica, riesgo de embarazo precoz. o o o o o o o

”le voy a hacer un interrogatorio acerca de su VSA para conocer más sobre su enfermedad, si gusta lo podemos hacer en privado” ¿Número de parejas sexuales en el último año? ¿Usó protección o método anticonceptivo de barrera u hormonal? ¿las relaciones han sido por vía vaginal o por otra vía? ¿VSA con sexoservidores? ¿está usted de acuerdo si le mandamos a hacer algunos estudios? ¿es una relación monogámica? ¿Última relación sexual? Si la tuvo hace dos semanas y no ha menstruado hay que sospechar de embarazo.

El sexo anal es más probable a que tenga VIH, incluso más que el vaginal. Para enfermedades de transmisión sexual, el sexo anal y con sexoservidores son los 2 factores de riesgo más importantes de VIH. Si no nos quiere decir nada hay que poner “el paciente se reserva sus comentarios a pesar de haberlo interrogado”. o Al acompañante se le dice “está bien si hablo en privado con la paciente?”

o

Historia laboral Vida familiar: debemos internarlo con cualquier pretexto para salvar la vida del paciente. NO DECIR “TE PUEDO AYUDAR CUANDO QUIERAS, SI NECESITAS ALGO” porque eso ya es más íntimo. ¿en tu familia había alguien con tuberculosis? ¿vivía contigo? CADA APARTADO DECIR: “VAMOS A PASAR AL ÁREA DE…”

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La BCG sirve para la tuberculosis, la cual es una micobacteria, la vacuna tiene pedazos de pared de una micobacteria y sirve hasta los 14 años. Se pone en el brazo izquierdo ya que la mayoría de las personas son diestras. Esta es intramuscular, también puede ser subdérmico o vía oral.

Comentado [KVFS7]: bacilo de Calmette-Guérin

Karla Flores La SRP es para sarampión, rubeola y parotiditis. Es vía oral porque es gastrointestinal y quieres que actúe directamente en el intestino. Se pone al año y a los 6 años. La de hepatitis B se pone al nacimiento, a los 2 meses y a los 6 meses. La del rotavirus se pone a los 2, 4 y 6 meses. La del VPH se pone a los 11 años y 5° año de primaria La Pentavalente acelular se pone*** La DPT se pone a los 4 años. Difteria, tos ferina y tétanos. La de neumococo conjugada se pone a los 2,4 y al año (12 meses) La de la influenza se pone a los 6 meses, 7 meses, 24, meses, 36 meses, 48 meses…. así hasta los 5 años.

Cosas para aclarar APNP: -

Humo de leña (importante) Cada cuando ayuna y por qué? Trastornos alimenticios se pone en ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS De qué está hecho su tatuaje, plomo? Antecedentes de familiares: por ejemplo que la mamá trabaja desde los 6 años y por eso yo estoy expuesto a humo. Violencia intrafamiliar Siempre poner “hascinamiento positivo o negativo”

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Signos y Síntomas

La imagen de arriba es un signo, es signo de Sarampión, son manchas de Koplick

La imagen es una dermatoneocitis – signo de Gotrón, es patoneumónico de la dermatoneocitis. Es una dermatosis localizada en extremidades superiores en manos de forma generalizada acompañado de lesiones eritematosas, máculas.

La estructura da orden, y el orden lo da el Dx. .

Comentado [KVFS8]: Un sólo virus de sarampión dura 7 días en el lugar donde estornudó. EL SARAMPIÓN BORRA LAS CLS DE MEMORIA PRESENTADORAS DE ANTÍGENO – lo que pasa es que se borran todas las vacunas que me han puesto, o sea es como si no tuviéramos ninguna vacuna.

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Caso clínico: tenemos que ver qué síntomas tiene. Al segundo párrafo le agregamos si es tos con accesos o sin accesos, con accesos es que no para de toser y llega a la cianosis. Hemoptisis (tos con sangre). Estertores (sonido que escuchas a la auscultación, cuando respiramos y se escuchan los soplones). Disnea (sensación de falta de aire). Astenia (cansancio la mayor parte del cuerpo). Anorexia (falta de hambre, en este caso es un síntoma). Síntomas: -

La tos con sangre PUEDE SER un síntoma porque no lo ves

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anorexia es un síntoma Idea delirante: idea racional que yo la creo a pesar de que no sea cierto. Alucinación: es sensorial (es la menos frecuente), puedes olerlo, verlo, oírlo (la voz es la más común), pero el estímulo NO EXISTE. Te hace creerlo porque lo sientes

Signos: -

Tos con sangre

El síntoma más importante del caso es la hemoptisis. Los síntomas se clasifican en: -

Dominantes: reduce las opciones del Dx – hemoptisis, disnea, pérdida de peso Secundarios / triviales: no tienen valor o importancia como los dominantes – anorexia, astenia Comunes o concurrentes: son las más frecuentes en varias patologías – tos, fatiga

Comentado [KVFS9]: La de la úlcera da dolor, se ocupa una endoscopía. Comentado [KVFS10]: Tiene que ver con la tos Comentado [KVFS11]: La anorexia no está en su lugar, la pérdida de paso puede ser por cáncer o tuberculosis

Karla Flores SIGNOS -

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Cardinal / escencial: Hemoptisis, en faringoamigdalitis (inflamación amigdalar), en ERGE (Sx de Cherry, inflamación de la faringe secundario a reflujo gastroesofágico), en ASMA (sibilancias que son sonidos agudos, es cuando el aire pasa por el bronquio y el sonido es más agudo, entre más pequeño el espacio es mayor sibilancia) Comunes / recurrentes: nos orienta al Dx pero no es tan importante – fiebre, eritema, dolor. Patognomónicos: aquellos que se presentan en una determinada enfermedad – Signo de Gottron, manchas de Koplik

Clasificación de los signos -

Los negativos son los que ignoramos (manchita en el tobillo) Los positivos son los que son propios del padecimiento actual (incluye recurrentes y cardinales) Pronóstico: SIGNOS Y SÍNTOMAS B SON DE MAL PRONÓSTICO Reservado a evolución Malo para la vida y función: no se suele poner a menos que estemos seguros que no va a funcionar Etiológico: nos indican el origen de la patología. En este caso es el Streptococcu betahemolíticos grupo A de Lancefield = streptococo pyogenes

Signos patognomónicos: Son signos únicos de enfermedades

Comentado [KVFS12]: En leucemia es pérdida de peso Comentado [KVFS13]: Cuando les regresa la comida y se lo tragan es el signo de RUMIACIÓN, es lo que hacen las vacasComentado [KVFS14]: Insuficiencia del esfínter esofágico inferior Comentado [KVFS15]: Pirosis es el principal síntoma

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Estándar de Oro para VIH – WesternBlot. Aunque la prueba que más se usa es la prueba de Elisa

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Hay varios tipos de insomnio: temprano, tardío, intermitente e intermedio

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Antecedentes médicos: se tienen que preguntar ALERGIAS. Cuando son recurrentes se llama ATOPIA POSITIVA.

Antecedentes traumáticos: Las fracturas (ejemplo de radio derecho) por un traumatismo. Antecedentes quirúrgicos: ¿procedimiento? ¿cómo le fue? ¿complicada? ¿hace cuánto (esto sólo cuando haya habido alguna cirugía reciente)? ¿a qué edad? ¿cuál fue la causa? Ej. Rinoseptum plastía funcional, no complicada, a los 19 años de edad por rinitis alérgica o por desviación del tabique. Histerectomía total, no complicada, a los 42 años de edad secundario a miomatosis uterina complicada. Si fue una cesárea de urgencia SE PONE EN ESTE APARTADO, si tiene complicaciones también se escribe. Antecedentes transfusionales Tabaquismo: índice tabáquico -- si fumo 3 cajetillas diarias por 15 años = 16 (a punto de ser EPOC), sirve para saber si tiene EPOC. Da cáncer de mama, de pulmón y EPOC Alcoholismo: 2 copas al día en hombre y 1 en mujer. El consumo diario de vino, si consumo 1 botella a la semana tiene el mismo riesgo de cáncer de mama. Tipo de alcohol, para alcoholismo + la cantidad de tequila es nada, el alcohol a la larga te deja ciego porque tiene propiedades que dañan el nervio ocular. Arriba de 55% ya no es bebida alcohólica, ya es alcohol. Si tienen dos de las siguientes preguntas es alcoholismo + a nivel mundial: ¿Cuando usted toma durante el día, al día siguiente para que no le de cura toma más alcohol? ¿su familia o amigos creen que toma demasiado? ¿toma alcohol sin realmente quererlo, o sea lo toma de forma habitual? Toxicomanías: Vapes sin nicotina ni sustancias agregadas, se pone porque es un factor de riesgo en jóvenes. La más frecuente es la marihuana.

Comentado [KVFS16]: Extirpación completa del útero sin ovarios Comentado [KVFS17]: Electiva o de urgencia? A qué edad? Causa?

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Antecedentes ginecobstétricos

Telarca: crecimiento de mamas Adrenarca: pubarta - crecimiento de vello púbico Menarca: ritmo regular o irregular, depende de frecuencia, duración y cantidad. Lo normal de la menarca es a los 12 – 14 años. Síntomas premenstruales: dolor, antojos. Tratamientos que usa (buscapina) La causa de amenorrea secundaria es: anorexia, Sx de ovario poliquístico, la causa más frecuente es EMBARAZO (hay que hacer prueba de embarazo)

APRENDER Los rangos normales de frecuencia de ciclo menstrual es cada 25 a 35 días. Frecuencia: ¿Cada cuánto menstrua? ¿Frecuencia regular? Cantidad: ¿siente que menstrua más de lo normal? *más de 3 toallas al día es anormal (hipermenorrea, se despierta en la madrugada a cambiar su toalla), 1 sería hipomenorrea Duración ¿Cuánto le dura la menstruación?

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Gestas ¿Cuántas veces se ha embarazado? ¿de esas cuántos fueron partos? ¿semanas de gestación? Lo normal es de 37 a 42 semanas, si los tuvo a las 31 semanas fue a lo mejor para salvar a la mamá. Se pregunta la fecha de la cesárea porque si tengo una cesárea y se embaraza luego luego hay riesgo de que la cicatriz del útero se abra y se muera el bebé y la mamá. No puede tener más de 3 porque el útero ya no aguanta Abortos, óbitos, ectópicos, legrados ¿Fue estudiado por patología? Por si fue alguna mola hidatiforme (especie de cáncer que se forma a la hora de gestarse, se puede dar por aborto incompleto, la mola son como racimos de uvas). -

Aborto incompleto: sólo una parte del producto dejando lo que sea, placenta, saco vitelino, etc. Aborto inferido: cuando el feto o el producto muere dentro de la madre Aborto inevitable: contracciones, trabajo de parto, antes de la semana 20 y membranas amnióticas rotas Aborto compl...