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Historia Clínica Académica (tercera edición) Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Historia Clínica Académica tercera edición ISBN: 970-32-2645-0 ©2005. Derechos reservados conforme a la ley. Facultad de Medicina, UN...

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Historia Clínica Académica (tercera edición)

Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Historia Clínica Académica tercera edición

ISBN: 970-32-2645-0 ©2005. Derechos reservados conforme a la ley. Facultad de Medicina, UNAM. Folio CAPES: 008/2006.

El contenido de esta publicación está protegido por la Ley de Derecho de Autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, por ningún medio mecánico, electrónico o cualquier otro, sin el permiso escrito del Comité Asesor de Publicaciones, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Supervisión editorial a cargo del CAPES. El contenido de este Manual es responsabilidad de sus autores ya que constituye un auxiliar de la enseñanza.

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director

Dr. Fernando Castillo Nájera Coordinador de Control de Gestión y Enlace

Dra. Rosalinda Guevara Guzmán Secretaria General

Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez Coordinador de Servicios a la Comunidad

Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la División de Estudios de Posgrado e Investigación

Dr. Malaquias López Cervantes Proyectos Especiales de Investigación

Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social Dra. Irene Durante Montiel Secretaria Técnica del Consejo Técnico Dr. Melchor Sánchez Mendiola Secretario de Educación Médica Dr. Ricardo Valdivieso Calderón Secretario de Servicios Escolares Dr. Luis Felipe Abreu Hernández Secretario de Planeación C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo Secretario Jurídico y de Control Administrativo Dr. Guillermo Rosales Díaz Coordinador de Investigación Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educación Médica Continua Dra. Teresa Fortoul van der Goes Coordinadora de Ciencias Básicas Dra. Ma. Eugenia Ponce de León Coordinadora de Modificación del Plan de Estudios

SECRETARÍA DE ENSEÑANZA CLÍNICA, INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL

Dr. Juan José Mazón Ramírez Secretario Dr. Eduardo González Quintanilla Jefe de la Unidad de Planeación y Evaluación Ing. Genaro Sánchez Romano Jefe de la Unidad de Programación,Supervisión e Información Dra. Grisel Emilia Uribe Martínez Jefa del Departamento de Tercer Año Dra. Gabriela Villarreal Guerra Jefa del Departamento de Cuarto Año Dra. Ana María Monterrosas Rojas Jefa del Departamento de Internado Médico

RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE ESTE MANUAL Dr. Juan José Mazón Ramírez Dr. Eduardo González Quintanilla Dr. R. Mauricio Domínguez Brito Dr. Enrique Espinosa Manriquez Dr. Ulises Guzmán García Dr. Hugo Mejía Arreguín Dra. Grisel Emilia Uribe Martínez Dra. Beatriz Rosales Oliva Dra. Karem Mendoza Salas Dra. Hena Guadalupe Pineda Rivera Dr. Jorge Peña Balderas Dr. Javier Aragón Robles Dra. Gabriela Villarreal Guerra

Dr. Abel Delgado Fernández Jefe del Departamento de Servicio Social Lic. José Antonio Irízar Rojas Jefe del Departamento de Apoyo Académico Dr. Jesús Martínez Cárdenas Jefe del Departamento de Información y Control Docente Dr. Avissaí Alcántara Vázquez Jefe del Departamento de Patología Lic. Juan José Pérez Cruz Jefe de la Unidad Administrativa

AGRADECIMIENTO La realización del trabajo técnico de este Manual estuvo a cargo del licenciado Moises Mendoza Baltazar.

Contenido

1. Presentación _______________________________________ 7 2. Carta de los derechos generales de los pacientes ________ 8 3. Carta de los derechos generales de los médicos _________ 11 4. Código de conducta bioética y/o deontológico del personal médico y paramédico ____________________ 18 5. Introducción ________________________________________ 19 6. Historia clínica académica ____________________________ 23 7. Procesamiento de la información ______________________ 30 Diagnósticos ________________________________________ 30 8. Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia _____ 31 Anexo A Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología _______________________________________ 33 Anexo B Autoevaluación de la historia clínica académica _____________ 35 Anexo C Guía para el alumno al preparar la discusión de un caso clínico _________________________________________ 36 Diagrama de discusión de un caso _______________________ 37 Anexo D Glosario de términos __________________________________ 39 Lecturas recomendadas _________________________________ 43

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Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

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Presentación

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de pregrado tiene como objetivo terminal graduarse como médico general; su campo de trabajo será muy amplio y difícil ya que se espera que sea capaz de solucionar en el primer nivel de atención alrededor de 80 a 85 % de los problemas de salud en México. Esto deberá hacerlo prácticamente solo y con aplicación de tecnología básica, ya que en muchas ocasiones no tendrá acceso a recursos tecnológicos más complejos, ya sea por razones económicas, de ubicación geográfica o por limitaciones laborales. Esto implica que el médico general deba contar con una muy sólida formación clínica. Para obtener esta formación, el estudiante ingresa a sedes clínicas a partir del estudio de las asignaturas de Propedéutica y Fisiopatología y de Patología general; en los siguientes cursos: tercero, cuarto y quinto años, aprenderá y afinará una serie de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y valores que habrá de aplicar para solucionar los problemas de salud. Para lograrlo, cuenta con una metodología (el método clínico), un instrumento (la historia clínica) y una forma de razonamiento particular de los médicos (el razonamiento clínico). Es por esto que la Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social (SECISS), consciente de la importancia de favorecer un proceso de enseñanzaaprendizaje bien estructurado, propone el presente formato de Historia Clínica Académica (HCA) que, sin ser exhaustivo, cumple con los requisitos académicos y metodológicos indispensables para recabar la información clínica de los pacientes en una forma lógica y L ESTUDIANTE DE MEDICINA

Historia Clínica Académica

sistematizada que permite: analizarlos, establecer hipótesis diagnósticas, manejo terapéutico, pronóstico y criterios de referencia. Los propósitos fundamentales de esta propuesta son: a) Facilitar y mejorar el proceso de enseñanzaaprendizaje. b) Unificar el criterio de los profesores. c) Que el alumno aprenda y ejercite el método clínico, a través de obtener, registrar, ordenar y procesar la información clínica. Con el objeto de apoyar el aprendizaje de las competencias a lograr por los alumnos durante el curso de Propedéutica y Fisiopatología, se ha integrado a este Manual la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, la Carta de los Derechos Generales de los Médicos y el Código de Conducta Bioética y/o Deontológico del personal médico y paramédico, así como un Glosario de términos frecuentemente usados durante el curso. Dado que los ciclos clínicos son teórico-prácticos, el presente formato no pretende ser una guía de autoenseñanza que margine al tutor; todo lo contrario, hace énfasis en la necesidad de contar siempre con su presencia y apoyo para orientar y corregir al alumno, puesto que, en este proceso, el compromiso universitario, así como la experiencia profesional y académica de los tutores, resultan insustituibles.

UNIDAD DE PLANEACIÓN Cd. Universitaria, D.F., mayo de 2005

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2 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes*

E

del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará para progresar en la salud de los mexicanos, lo que supone, entre muchos otros, la aplicación de las normas y los procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradición social. De igual forma, se considera que para hacer realidad estos proyectos México debe contar con un sistema que responda con calidad y respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos; que amplíe sus posibilidades de elección; que cuente con instancias eficaces para la presentación de quejas y con mecanismos de participación en la toma de decisiones. Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos surge la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud la cual propone mejorar la calidad de los servicios de salud abatiendo las desigualdades entre entidades, instituciones y niveles de atención, lo que implica, entre otros aspectos, garantizar un trato digno a los usuarios, proporcionarles información completa y una atención oportuna. Por ello, el Programa Nacional de Salud destaca la importancia del respeto a los derechos de los pacientes, fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer sus demandas, lo que entraña respetar su dignidad y autonomía, garantizar la confidencialidad de la información generada en la relación médico-paciente y brindar una atención que disminuya los múltiples puntos de espera; aspectos de mayor relevancia en los que la CONAMED en sus cinco años de labores ha contribuido intensamente, favoreciendo la aplicación de medios alternativos para la solución de conflictos y no sólo ha L MENSAJE CENTRAL

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Fuente: Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). http://www.conamed.gob.mx/principal.htm. Diciembre, 2001.

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puesto a disposición de médicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a través de la conciliación y el arbitraje, sino que, además, estadísticamente lleva a cabo acciones de gestión que resuelven problemas inmediatos del paciente. De igual manera, emite recomendaciones para contribuir a elevar la calidad de los servicios médicos y mejorar la relación médico-paciente. Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidación de una cultura que fomente la participación social y la corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual es necesario destacar las prerrogativas que las propias disposiciones sanitarias de nuestro país regulan en beneficio de los pacientes, las cuales habrán de definirse en forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de los servicios de salud. Es por ello que se encomendó a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, encaminada a coordinar los esfuerzos institucionales para definir un proyecto que fuera puesto a consideración de las organizaciones sociales. En él se plantearon los derechos de los pacientes frente al médico que le brinda atención que concluyó con el diseño de la presente Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Dentro de las acciones efectuadas para la realización de este proyecto estuvo la revisión y análisis exhaustivo de los antecedentes internacionales y la bibliografía mundial lo que permitió la redacción de un anteproyecto y la conformación de un grupo encargado de conducir su elaboración. En dicho grupo participaron: la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innovación y Calidad, la Comisión Nacional de Bioética, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, la Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS, la Subdirección General Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucional de Enfermería y la Dirección General de Asuntos Jurídicos de la SSA.

Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mes de mayo del presente año. Al término de la sesión se acordó analizar los criterios que se proponían y convocar a una segunda reunión para su revisión durante los primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un documento en forma de decálogo, mismo que se acordó enviar para su validación y consenso a las instituciones del Sector Salud, Colegios, Asociaciones, Sociedades, Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a las Comisiones de Derechos Humanos. Posteriormente, en una segunda fase, se incluyó a las universidades y representantes de la sociedad civil a través de organizaciones no gubernamentales. Se consultaron un total de 1 117 instituciones representantes de la salud y la sociedad mexicana con la finalidad de conocer y recibir aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, después de haber analizado los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera reunión celebrada en el mes de noviembre, de la cual resultó el documento definitivo que ahora se presenta para su difusión. El decálogo incluye, además, en cada uno de sus artículos, el fundamento legal contemplado en los diferentes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia. 1. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADA El paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención, así como a ser informado cuando requiera referencia a otro médico.

Ley General de Salud. Artículos 51 y 83. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 25 y 48.

3. RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZ El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante les brinde información completa sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustada a la realidad. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral 5.5.

4. DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓN El paciente, o en su caso el responsable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 80. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1.

Ley General de Salud: Artículos 51 y 89. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de

Anteproyecto del Código-Guía Bioética de Conducta Profesional de la SSA. Artículo 4, fracción 4.3.

prestación de servicios de atención médica. Artículos

“Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero

21 y 48.

de 1995, apartado C del punto número 10.

2. RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSO El paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.

Historia Clínica Académica

5. OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADO El paciente, o en su caso, el responsable en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en qué 9

consisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto médico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o en el caso de donación de órganos. Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81.

8. RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIA Cuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención de urgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado con el propósito de estabilizar sus condiciones. Ley General de Salud. Artículo 55.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. Nume-

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos

rales 4.2 y 10.1.1.

71 y 73.

6. SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDAD El paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. NOM-168SSA1-1998 del Expediente Clínico. Numeral 5.6 Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artículo 36. Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19 y 35.

7. CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN El paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM-168-SSA-1-1998 del Expediente Clínico. Nume-

9. CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICO El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y, cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 32. NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico.

10. SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDA El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados. Así mismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud. Ley General de Salud. Artículo 54. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19, 51 y 52. Decreto de Creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 1.

rales 4.9. y 5.5.

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Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

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Carta de los Derechos Generales de los Médicos*

INTRODUCCIÓN Al igual que en el caso del decálogo que conforma la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes, dada a conocer en un evento con el presidente de la República en el mes de diciembre de 2001 y dado que no puede dejar de observarse la relación bilateral que surge entre quien recibe el servicio médico y quien lo brinda, nuevamente se solicitó la participación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) para coordinar un proceso similar, ahora con el objetivo de elaborar la Carta de los Derechos Generales de los Médicos. Además de la CONAMED, el grupo encargado de conducir su elaboración estuvo integrado por representantes de: Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud, Comisión Nacional de Bioética, Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Subdirección General Médica y Subdirección de Regulación ...