Historia clínica dermatología PDF

Preview

Summary

¿Cómo hacer una historia clínica en dermatología?...

Description

HISTORIA CLÍNICA EN DERMATOLOGÍA La historia clínica dermatológica se desprende de la historia clínica general, con base a este principio, es un documento médico legal donde se registra en forma ordenad los datos aportados por el paciente y los hallazgos clínicos encontrados durante la exploración, el diagnóstico establecido y las medidas terapéuticas. Los aspectos básicos de la historia clínica dermatológica son: datos personales del paciente, estudio dermatológico, interrogatorio, estudios clínicos no dermatológicos, exámenes de laboratorio y gabinete, investigación de terapéutica anterior, evolución y diagnósticos.

ANAMNESIS Cuando un médico está frente a un paciente, lo primero a que presta atención es al estado de su superficie cutánea y de las mucosas. A partir de la piel, las faneras y las mucosas empezará el examen físico del paciente y se originará alguna clave de diagnóstico de enfermedades internas o, en su defecto, de una afección estrictamente dermatológica. En la clínica médica, la historia clínica completa es una parte esencial de la evaluación inicial de cualquier paciente, La técnica para obtener una historia clínica dermatológica es la misma que se hace para una historia clínica convencional. Sin embargo, es importante destacar algunos aspectos más específicos:  Preguntas específicas acerca de la erupción cutánea: ¿cuándo comenzó?, ¿es continua o intermitente?  ¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han modificado?  ¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes?, ¿hay prurito, ardor o dolor?  ¿Se acompaña de síntomas sistémicos (fiebre, astenia)?  Es importante el interrogatorio dirigido hacia la historia farmacológica. Se debe preguntar por medicamentos recetados, los de venta libre (laxantes, analgésicos) y medicaciones tópicas (para la piel o gotas oculares). Además, sobre antecedentes de alergias previas a medicamentos.

 La historia familiar puede ayudar en el diagnóstico de enfermedades hereditarias (neurofibromatosis).  La historia de la exposición laboral y a productos químicos en ocasiones es la clave del diagnóstico.  Los viajes recientes pueden ayudar a diagnosticar una enfermedad infecciosa inusual (se deben tener en cuenta áreas endémicas específicas).  La historia sexual puede ser importante: ¿es homosexual, bisexual o promiscuo?

EXAMEN FÍSICO El examen del paciente desnudo se facilita con una buena iluminación, variable en intensidad y ángulo, con luz natural o eléctrica “de día” y una temperatura agradable. En los pacientes pudorosos se puede lograr el examen cutáneo total haciéndolos desvestir por partes, comenzando por el dorso, luego la parte anterior y después los miembros. La inspección debe hacerse a distancia y en la cercanía de las lesiones. Las lesiones deben ser examinadas a ojo desnudo y con el auxilio de una lupa con una magnificación apropiada de 2,7. Es preciso palparlas y frotarlas. El examen del paciente acostado y de pie permite acentuar algunas dermatosis con componente vascular. La inspección comprende evaluar:  La topografía de las lesiones (simetría, zonas expuestas a la luz solar);  La distribución (localizada o generalizada, agrupada o lineal, confluente o herpetiforme);  Las formas (redondeada, oval, anular, circinada, policíclica, sésil, pediculada o umbilicada);  El tamaño, bordes, contornos, límites, superficie, color y aspecto (polimorfo, monomorfo o seudopolimorfo). La palpación proporciona una información muy útil acerca de la profundidad de las lesiones, su textura, extensión y fijación hacia estructuras subyacentes como el hueso, o si están libres en el tejido celular subcutáneo....