Historia clínica dermatológica PDF

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Historia clínica derma...

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Universidad Autónoma de Chiapas Facultad de Medicina Humana Dr. “Manuel Velasco Suárez” C-II

HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA

DE RMA OG ÍA DER MATTOL OLOG OGÍA Do e: Dr a. Ma to ni et án ch ez Doccent ente: Dra. Marría An Anto toni niet etaa SSán ánch che Gal ea na Galea ean

Alumn mna: Alina eresaa Sánc Sánchez Váz ázqu quez Alu mn a: Ali na TTeres eres hez V áz qu ez MÓDU DULO, GRU 8VO MÓ DU LO, GR UPO ““C” C” Tu Tuxtla Gu tiérrez, Chiapa iapas, 30 de abri ril,l, 2 20 xtla G utié rrez, Ch iapa s, 3 0d e ab ri 020.

GOBIERNO DEL ESTADO DE CHIAPAS INSTITUTO DE SALUD HOSPITAL DE LAS CULTURAS SAN CRISTÓBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS.

No. Afiliación: SAGP570510/76

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

No. de expediente: 8735810

Directo

Tipo de interrogatorio: x

Indirecto

FICH FICHA A DE IDEN IDENTIFIC TIFIC TIFICACIÓN ACIÓN Nom Nombre: bre: MPSJ

Reli Religión: gión: Católica

Eda Edad: d: 6 años

Ocu Ocupaci paci pación: ón: Estudiante

Sexo: Femenino

Est Estado ado civil: -

Naci Nacionali onali onalidad dad dad:: Mexicana

Gru Grupo po étnico: Mestizo

Fec Fecha ha d de e na nacimie cimie cimiento: nto: 05/10/2013

Al Alergias ergias ergias:: Negadas

Lu Lugar gar de nacimi nacimiento: ento: Villaflores, Chiapas.

Tel Teléfono: éfono: 9615675432

Lu Lugar gar de reside residenci nci nciaa actu actual: al: San Cristóbal de las Casas, Chiapas Dom Domicilio icilio actu actual: al: Calle Sagitario #22 col. San Juan

Tel Teléfono éfono celula celular: r: 6317533

Escol Escolaa ri ridad: dad: Primaria

Servi Servicio: cio: consulta externa

Resp Respons ons onsable: able: MLJG (Madre)

Tel Teléfono éfono de dell res respon pon ponsable: sable: 961 96127653 27653 2765345 45

Gru Grupo po y R Rh h sang sanguín uín uíneo: eo: O+

Fec Fecha ha y hor horaa de elab elabora ora oracc ió ión: n: 28/04/2020 12:40 pm

Corr Correo eo el elect ect ectróni róni rónico: co: -

ANTE ANTECE CE CEDEN DEN DENTES TES HE HERE RE REDOF DOF DOFAMIL AMIL AMILIARE IARE IARESS Abuelo paterno finado a la edad de 75 años, se desconoce la causa de muerte y abuela paterna finada a la edad de 80 años por causa desconocida. Abuelo materno finado a la edad de 85 años de edad por CA de estómago. Abuela materna de 88 años sin antecedentes de importancia. Padre de 45 años que padece HTA diagnosticado a los 40 años, con control y tratamiento mediante antihipertensivos sin complicaciones hasta la actualidad. Madre de 35 años con diagnóstico de asma bronquial controlada a la actualidad. Hermano de 7 años con antecedente de dermatitis atópica y asma bronquial en tratamiento a la actualidad. Resto de familiares de segundo y tercer grado aparentemente sanos.

ANTE ANTECE CE CEDEN DEN DENTES TES PE PERSO RSO RSONA NA NALES LES NO PATOL PATOLÓGI ÓGI ÓGICOS COS Habita en zona urbana. La vivienda donde habita es propia, hecha de materiales duraderos, con piso de concreto, cuenta con 5 cuartos en buenas condiciones y baños limpios. La vivienda cuenta con buena iluminación y con los servicios de drenaje, agua potable, gas así como servicio de recolección de basura. No se detecta que viva en condiciones de hacinamiento, vive con otras 4 personas. Niega convivencia con animales. Refiere actividad física nula. Niega haber realizado viajes frecuentemente. Higiene: baño diario con cambio de ropa interior y exterior; cepillado dental 3 veces al día, visita al odontólogo anual. Refiere ingesta de alimentos 3 veces al día. Su desayuno consiste generalmente en un plato con un par de huevos preparados al gusto con café con leche o agua de frutas. Su comida consiste en una porción pequeña de carne generalmente res o pollo acompañado de una poción (1/2 taza) de arroz o pasta y verduras hervidas o crudas como lechuga y ensalada de tomate. En la cena habitualmente ingiere de 1 pieza de pan con mermelada, miel, etc. acompañadas con café o té. Afirma que la frecuencia del consumo de alimentos a la semana es: Carnes: 7/7, trigo y derivados: 7/7, azúcares: 7/7, frutas: 5/7, maíz y derivados: 6/7, verduras: 7/7, cereales: 4/7, huevos: 4/7, leguminosas: 3/7, grasas: 7/7. Refiere que su consumo de agua es bueno.

ANTE ANTECE CE CEDEN DEN DENTES TES PPER ER ERSONAL SONAL SONALES ES PPATOLÓ ATOLÓ ATOLÓGI GI GICOS COS La madre refiere acerca de la paciente haber tenido varicela a la edad de 4 años sin secuelas a la actualidad; niega cuadros de infección y cualquier otra enfermedad exantemática propia de la infancia. Refiere tener asma bronquial diagnosticada hace 1 año aprox. tratada con broncodilatadores y sin complicaciones a la actualidad, así como rinitis alérgica. Niega haber presentado amebiasis, parasitosis, salmonelosis, otitis, sinusitis, así como infecciones respiratorias como neumonía y tuberculosis. Niega eventos de hemoptosis y epistaxis. Niega anemia y enfermedades hemorrágicas, episodios de convulsiones, cáncer, DM, HTA, enfermedad cardiovascular, enfermedad autoinmune, enfermedad de vías biliares, pancreatitis, enfermedades de transmisión por vector como dengue y zika, niega haber tenido infecciones de vías urinarias, artrirtis, osteoartrosis, traumatismos, así como transfusiones sanguíneas y cirugías previas. Refiere tener todas las vacunas sin presencia de cartilla de vacunación.

PA PADECIM DECIM DECIMIENT IENT IENTO O ACT ACTUAL UAL Paciente femenino de 6 años que acude a consulta externa por presentar dermatitis diseminada de aproximadamente 1 año de evolución, acompañada de prurito intenso e insoportable con intensidad 9/10 en los pliegues de flexión de ambas extremidades superiores, la región del cuello y con un marcado predominio en los huecos poplíteos de ambas extremidades inferiores, que la despierta durante el sueño, así como irritabilidad. La madre refiere que el padecimiento inició con zonas de eritema que se fueron intensificando junto con el prurito de manera paulatinamente hasta tener la apariencia actual y llegar a ser insoportable. Refiere también durante toda la evolución del padecimiento haber colocado tratamientos caseros como mascarillas hechas con jugo de tomate y cremas (Nivea) sin mostrar mejoría alguna. Niega tratamiento médico previo. Niega dolor, ardor o sensación de quemadura, sensación de hormigueo u otras alteraciones de la sensibilidad cutánea.

INTE INTERRO RRO RROGAT GAT GATORIO ORIO

SIST SISTEMA EMA RE RESPIR SPIR SPIRATOR ATOR ATORIO IO SIST SISTEMA EMA CARDI CARDIOVAS OVAS OVASCUL CUL CULAR AR SIST SISTEMA EMA DIGEST DIGESTIVO IVO

SIST SISTEMA EMA G ENI ENITOU TOU TOURIN RIN RINARIO ARIO SIST SISTEMA EMA MUSCU MUSCULOE LOE LOESQUE SQUE SQUELÉTI LÉTI LÉTICO CO SIST SISTEMA EMA NER NERVIO VIO VIOSO SO

SIST SISTEMA EMA EN ENDO DO DOCRIN CRIN CRINO O SIST SISTEMA EMA HE HEMAT MAT MATOLÓGI OLÓGI OLÓGICO CO SIST SISTEMA EMA NE NEURO URO UROSENS SENS SENSORIA ORIA ORIALL

POR APAR APARATOS ATOS Y SISTE SISTEMA MA MASS Se preguntan y se niegan tos, rinorrea, disnea, esputo, dolor torácico, cianosis de extremidades, sibilancias. Se preguntan y se niegan disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos. Se preguntan y se niegan anorexia, polidipsia, dispepsia, disfagia, odinofagia, melena, rectorragia, hematoquezia, pirosis, hematemesis, acolia, tenesmo, diarrea, constipación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, prurito anal, náuseas y vómito. Niega presencia de ardor, dolor, presencia de flujo vaginal, prurito, lesiones, bultos. Preguntados y negados: artralgias y mialgias, rigidez muscular, alteraciones en la fuerza y movilidad. Preguntados y negados: cefalea, convulsiones, confusión, pérdida de conocimiento, mareos, vértigo, alteraciones del equilibrio, del lenguaje, del sueño y vigilia, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, paresias y parestesias, alteraciones de la personalidad y estado de ánimo. Preguntados y negados. Sin presencia de anomalías. Preguntados y negados: palidez, presencia de hemorragias como petequias, púrpura y hemangiomas, adenopatías.  OÍD OÍDOS: OS: Sin presencia de anomalías  BOC BOCA: A: Sin presencia de anomalías  OJO OJOSS. Sin presencia de anomalías  NARIZ NARIZ:: presencia de rinorrea ocasional.

SÍNT SÍNTOMA OMA OMASS GENER GENERALES ALES Niega variación ponderal, anorexia, fiebre, escalofríos, diaforesis, astenia y adinamia.

EXPL EXPLORA ORA ORACIÓN CIÓN FÍ FÍSICA SICA SIGN SIGNOS OS VITAL VITALES: ES:

PESO ACTU ACTUAL AL 27 kg.

TALL TALLA A

IM IMC C

1.30 cm.

15.9

PRE PRESIÓN SIÓN ARTE ARTERIAL RIAL 120/8 120/80 0 mmH mmHgg

FRE FRECUEN CUEN CUENC C IA CARDÍ CARDÍACA ACA 90 lpm.

FRE FRECUEN CUEN CUENC C IA RESP RESPIR IR IRATORI ATORI ATORIA A 14 rpm.

TEMPE TEMPERATU RATU RATURA RA 37° 37°C C

Satu Satura ra ración ción de O2 99 99% %

EXA EXAME ME MEN N DE LLA A DER DERMAT MAT MATOSIS OSIS TOP TOPOGR OGR OGRAFÍA AFÍA Y MORFOL MORFOLOGÍA OGÍA Dermatosis diseminada y simétrica que afecta ambos lados del cuello, pliegues antecubitales de ambas extremidades superiores y huecos poplíteos de ambas extremidades inferiores; respeta la región facial, partes externas de los brazos y antebrazos, y partes expuestas a la luz solar, así como tórax anterior y posterior, codos y rodillas, palmas de las manos y plantas de los pies. Se observan lesiones de aspecto polimorfo, constituidas por placas eccematosas y eritematoescamosas, con forma y tamaño variable, de límites mal definidos. Se observa también presencia de costras hemáticas, costras melicéricas y zonas de liquenificación difusa con marcado predominio en los huecos poplíteos de las extremidades inferiores, que pone en evidencia la naturaleza crónica del padecimiento.

DE PPIEL IEL Y ANE ANEXO XO XOSS Piel cabelluda, pelo, pestañas, uñas y mucosa ocular, bucal, vaginal y anorrectal sin anormalidades, se observa mucosa nasal ligeramente pálida. No hay presencia de alteraciones de la sensibilidad al dolor y temperatura ni de ganglios linfáticos palpables.

EXPL EXPLORA ORA ORACIÓN CIÓN PO POR R AP APAR AR ARATOS ATOS Y SI SISTEM STEM STEMAS AS INSPE INSPECCIÓN CCIÓN GE GENER NER NERAL AL Paciente femenino con edad acorde a lo aparente, de constitución mesomorfa, consciente y orientada en las tres esferas, buen estado general. Normocoloreada y normohidratada. Actitud libremente escogida, no mantiene posturas características, present presentaa fa fasci sci scies es aden adenoide oide oideaa, realiz realizaa salud saludo o alér alérgico gico c on onstant stant stantem em ement ent ente e , marcha normal, sin movimientos anormales. CA CABEZA BEZA BEZA: De forma normocefálica, de tamaño y volumen normal, no se papan prominencias, depresiones o puntos dolorosos, cuero cabelludo negro, liso y delgado, de buena implantación, sin cicatrices. Cara alargada con simetría facial en reposo y en gesticulación, con buena sensibilidad y fuerza. OJO OJOS: S: Párpados con cierre y aperturas adecuados, con presen resencia cia de plie pliegue gue infr infraorbi aorbi aorbitari tari tario o de Den Dennie nie Mor Morgan gan y ojera ojerass osc oscuras uras uras, no edematizados, sin ptosis, eritema o escamas ni conjuntiva palpebral hiperémica, pestañas y cejas con implantación normal sin presencia de anormalidades. Motilidad adecuada del globo ocular, esclera sin tintes ictéricos, iris café claro, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, con respuesta normal de reflejos reflejo corneal, palpebral, fotomotor, consensual y de acomodación, campimetría de 120°, identifica colores y agudeza visual normal. OÍD OÍDOS: OS: Orejas íntegras, simétricas, con implantación normal, sin masas ni bultos en pabellón auricular ni conducto auditivo externo e interno, sin presencia de secreciones ni cuerpos extraños. Agudeza auditiva normal, membrana timpánica intacta, aperlada, reflejante y sin abombamientos. NARIZ NARIZ:: surco nasal tra Nariz pequeña, simétrica, respingada, con presen presencia cia de surco transv nsv nsversal ersal ersal, septum nasal integro, narinas permeables, sin desviación del tabique, muc mucosa osa nasal de color coloració ació ación n pálid pálidaa, sin presencia de secreciones, olfato preservado, senos frontal, paranasal y maxilar sin dolor o alteraciones. BOC BOCA: A: Boca pequeña, simetría de labios con coloración y estado de superficie normal. Amígdalas sin anormalidades. Encías normocoloreadas. Dientes simétricos, sin caries. Lengua y mucosa de color normal sin presencia de aftas bucales ni ulceraciones. CUE CUELLO: LLO: No se observan adenopatías, tráquea de ubicación y forma normal, centrada, móvil, cartilaginosa y desplazable, tiroides no palpable. TÓR TÓRAX: AX: Tórax simétrico, de tez morena clara, color concuerda con el resto del cuerpo, con vello fino generalizado, sin presencia de cicatrices, sin masas ni adenomegalias palpables, movimientos respiratorios de amplexión y amplexación normales. Percusión claro pulmonar generalizada. Frecuencia respiratoria normal, sin sibilancias, crepitaciones, pectoriloquia, campos pulmonares limpios y bien ventilados, con buena entrada y salida de aire, murmullo vesicular adecuado, choque de punta no visible y no palpable, ruidos cardíacos normales, sin soplos ni reforzamientos. Mamas pequeñas y de acuerdo a la edad, simétricas y convexas sin anomalías presentes. ABD ABDOME OME OMEN: N: Abdomen suave, blando, depresible, sin dolor ni datos de irritación peritoneal, sin megalias palpables. Percusión mate en hipocondrio derecho de acuerdo a bordes hepáticos. Sin presencia de signos característicos.

COL COLUMN UMN UMNA A VER ERTEBR TEBR TEBRAL: AL: Centrada, curvatura sin alteraciones, ausencia de tumoraciones y protuberancias palpables, piel integra, sin algias a la palpación. Sin limitaciones funcionales. EXTR EXTREMI EMI EMIDADE DADE DADES: S: Miembros superiores, con turgencia y elasticidad conservada, pulsos presentes, llenado capilar en 2 segundos, con tono adecuado, fuerza de 5 en escala de Daniels, sin algias, mialgias o equimosis, reflejos bicipital, tricipital, estilo-radial, presentes. Miembros inferiores simétricos, con color de la piel y temperatura que concuerda con el resto del cuerpo, pliegues glúteos en concordancia y simétricos, reflejos rotuliano y aquíleo presentes. Sin presencia de varices, edema, cicatrices. GENIT GENITALES: ALES: Monte de venus, labios mayores y labios menores, de tamaño, volumen, coloración y forma acordes a la edad, sin presencia de ulceraciones, verrugas, abscesos o lesiones dérmicas, no presenta irritación, eritema, ni secreción. No hay presencia de adenopatía inguinal ni hay evidencia de masas anormales. Sin presencia de lesiones perianales y recto sin tumoraciones visibles ni palpables.

DIA DIAGNÓ GNÓ GNÓSTI STI STICO CO PR PRESU ESU ESUNTI NTI NTIVO VO Derm at mo de ev cróni Dermati ati atitis tis atópi ópi ópica ca moder der derada ada evoluci oluci olución ón crónica ca

DIA DIAGNÓ GNÓ GNÓSTI STI STICO CO DIFE DIFERE RE RENCIAL NCIAL Dermatitis seborreica. Dermatitis por contacto.

RESU RESULTA LTA LTADOS DOS PRE PREVIOS VIOS Y ACTU ACTUALE ALE ALESS DE EESTUDI STUDI STUDIOS OS DE LLABORA ABORA ABORATORI TORI TORIO, O, G GABIN ABIN ABINETE ETE Y OTR OTROS OS Se le realizaron estudios complementarios, los cuales destacaron: Niveles de IgE elevados.

TER TERAPÉ APÉ APÉUTI UTI UTICA CA EMP EMPLEA LEA LEADA DA Y RE RESULT SULT SULTAD AD ADOS OS O OBTENI BTENI BTENIDOS DOS Medidas generales:  Explicación al paciente y a la familia acerca de la naturaleza crónica de la enfermedad.  Uso de jabones con pH adecuado.  Evitar la exposición excesiva a la luz solar, pero sobre todo a potenciales factores de irritación o exacerbación como jabones, detergentes, gel, pomadas, cosméticos y remedios caseros.  Permanencia en un clima templado y seco, evitar cambios bruscos de temperatura.  Uso de ropa holgada de algodón, y no usar ropa de lana o fibras sintéticas; la ropa en contacto con la piel debe lavarse con jabón, sin usar detergentes, blanqueadores ni suavizantes. Tratamiento farmacológico:  Antihistamínicos: clorfenamina VO 2 mg por 2 semanas durante las exacerbaciones.  Uso de emolientes o hidratantes después del baño sobre toda la piel húmeda, como pastas oleosas, linimento oleocalcáreo, cold cream, cremas con urea, o bien pomadas con alquitrán de hulla al 1 o 2% en periodos breves.  Hidrocortisona tópica al 1 o 2.5% 1 o 2 veces al día por 5-7 días sin sobrepasar 2 semanas y continuar con emolientes.

NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO

Dra. Alina Teresa Sánchez Vázquez....