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Dermatología GHISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICALa enfermedad de la piel está marcada por su variedad y visibilidad. La dermatología es un campo en el que el reconocimiento y el análisis de patrones son fundamentales, por lo que la experiencia es clave: haber visto algo anteriormente hace que sea mucho ...

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Ruales Cisneros Luis Steven Dermatología G4

HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA La enfermedad de la piel está marcada por su variedad y visibilidad. La dermatología es un campo en el que el reconocimiento y el análisis de patrones son fundamentales, por lo que la experiencia es clave: haber visto algo anteriormente hace que sea mucho más fácil reconocerlo en el futuro. La anamnesis y el examen precisos son tan importantes como en cualquier otro campo de la medicina. Se requiere un enfoque sistemático, aunque esto puede verse truncado con la experiencia; sin embargo, incluso el médico más experimentado tendrá algún caso difícil en el que sea necesario volver a lo básico. El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades de la piel constituyen un componente importante de la atención primaria y la mayoría de los médicos de cabecera desarrollan habilidades diagnósticas y quirúrgicas para hacer frente a esta demanda. En los últimos años, las enfermeras se han involucrado más en la prestación de atención dermatológica y han tenido que hacer diagnósticos en circunstancias como una clínica ambulatoria. PREGUNTAS IMPORTANTES · ¿Cuánto hace que existe la lesión? ·

¿Cómo se comporta? ¿Cómo comenzó?

·

¿Qué aspecto tenía inicialmente? ¿Se localiza en alguna otra región?

·

¿Qué factores la afectan?

·

¿De dónde es usted?

·

¿Ha viajado recientemente? En caso afirmativo ¿a dónde?

·

¿Pica la lesión?

·

¿Es dolorosa?

·

¿Escuece?

·

¿Quema?

DATOS GENERALES 1) Datos de identidad personal · Nombre y Apellidos: Es importante para identificación del paciente. · Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Por ejemplo el acné vulgar es más común en la adolescencia. Las enfermedades infecciosas son más comunes en los niños, pero la malignidad se vuelve más común con la edad.

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· Sexo: Las dermatosis generalmente son distintas en uno y otro sexo, o puede que sea iguales en ambos sexo. Por ejemplo: la mayor frecuencia la dermatitis de contacto es más frecuente en niños. · Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer. · Ocupación: Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas dermatosis profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. La mayoría de las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo y las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicosinfecciosos) pueden ser el origen. Por ejemplo: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. · País de origen: Porque algunas predominios en ciertas zonas geográficas. ·

dermatosis

tienen

Residencia actual: importante en un brote infeccioso.

2) Motivo de Consulta Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias palabras de este. Debe consistir de una o varias palabras o de una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos vemos enfrente de un paciente difícil que comienza a mencionar afecciones es necesario definir cuál fue la que más le preocupó y por la cual acudió a consulta. Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente en nuestro medio: 

Dermatitis por Contacto



Acné



Úlceras



Prurito



Melasma



Entre otras.

3) Historia de la Enfermedad Actual Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte es la que requiere mayor arte en la toma de la historia. De tal manera que un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que nos podrán dar la historia completa de su enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto

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puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas. 4) Antecedentes Personales No Patológicos Tienen que ver con el estilo de vida de la persona, por ejemplo como se encuentra su vivienda, alimentación, recreación, higiene, toxicomanías, y que pueden afectar o ayudar al paciente a presentar o no presentar ciertas enfermedades. A menudo es relevante; por ejemplo, la diabetes puede sugerir necrobiosis lipoídica. 5) Antecedentes Personales Patológicos Se refiere a enfermedades importantes que el paciente desarrolló en su infancia y si ha presentado alguna secuela, si ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente. Son aquellos que ocurren antes del padecimiento actual señalando diagnósticos, fechas, tratamiento y evolución. 6) Antecedentes Familiares Patológicos Enfermedades importantes y/o hereditarias que puede presentar el paciente en el momento de consulta o tener algún riesgo de padecerlas. Puede indicar una tendencia familiar de la enfermedad. A otros miembros de la familia se les habrá dado un diagnóstico. La predisposición genética es importante en muchas enfermedades, como el eccema y la psoriasis. Alternativamente, la aflicción concurrente y reciente de otros miembros de la familia sugiere una etiología contagiosa o ambiental. Se debe considerar el síndrome de mola y melanoma atípico familiar (FAMM) cuando varios miembros de la familia tienen múltiples lesiones melanocíticas, algunas atípicas, con al menos un caso de melanoma en la familia.

EXAMEN DERMATOLÓGICO La inspección visual es la herramienta de evaluación más importante; muchas enfermedades cutáneas se diagnostican por su apariencia o la morfología de sus lesiones. Un examen completo de la piel, incluido el examen del cuero cabelludo, las uñas y las membranas mucosas, se realiza para detecta r cánceres de piel y pistas para el diagnóstico de una erupción generalizada. El aumento con una lupa de mano puede ayudar a revelar los detalles morfológicos. Un dermatoscopio de mano con iluminación incorporada es particularmente útil en la evaluación de las lesiones pigmentadas. Se puede obtener más información mediante el uso de diascopia o lámpara de Wood. Considere en la lesión: Topografía: Localizada, diseminada o generalizada; segmento afectado; predominio en: segmentos, regiones expuestas o cubiertas, caras externas o internas de extremidades; simetría o asimetría; localizaciones especiales; si es generalizada señalar áreas respetadas. · Localizada: Es cuando esta específicamente en una parte del cuerpo por ejemplo: mano, o antebrazo, el pie, etc.

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· Diseminada: Es cuando abarca varias partes del cuerpo por ejemplo: ambos brazos. · Generalizada: Es cuando la o las lesiones abarcan el 90% del cuerpo Morfología: Aspecto monomorfo o polimorfo; enumeración de las lesiones forma, modo de agrupación, color, límites o bordes, estado de la superficie, aspecto y, si es posible, comparar con una referencia conocida. ·

Cuantas son: una, varias, o múltiples

· Tamaño: si es única se mide la lesión, si son múltiples se mide la más pequeña y la más grande y se saca un promedio. ·

Forma: pueden ser oval, triangular, redondeada, irregular

· Color: eritematoso (rojizo), hipocrómico (tono más claro que la piel), hipercrómico (tono más obscuro que la piel), acrómico (despigmentada totalmente), violáceo, amarillento. ·

Bordes de la lesión: difusos, irregulares, bien definidos.

·

Superficie: Lisa, áspera.

·

Consistencia: Firme, blanda, renitente, pétrea.

· Alineación: pueden estas alineadas en mancuerna, en triangulo, o seguir una línea recta. Duración: · Inicio: repentino versus gradual. Establezca si se trata de una presentación aguda o un problema crónico continuo. · Episodios anteriores, por ejemplo, las fotodermatosis tienden a repetirse cada primavera con el inicio del buen tiempo. · Cambio: fluctuación versus persistencia. Considere la variación en la gravedad, por ejemplo, la dermatitis alérgica de contacto ocupacional puede mejorar durante las vacaciones. La urticaria puede ser bastante dinámica en su presentación, pero otras son mucho más estáticas. Evolución: Aguda, subaguda o crónica; por ejemplo, la de una roncha es de horas; de una pápula, de días, y los nódulos y la liquenificación son crónicos · Aguda: Es cuando la lesión tiene una evolución de apenas horas. · Subaguda: Es cuando la lesión tiene una evolución de apenas días. · Crónica: Es cuando la lesión tiene una evolución de apenas meses.

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Ubicación: además de la piel, recuerde las membranas mucosas. El sitio de las lesiones es importante. El eccema tiende a estar en superficies de flexión (en adultos y niños mayores) mientras que la psoriasis tiende a estar en las partes extensoras. Las lesiones pueden tener una distribución específica: alrededor de los genitales, en regiones sudorosas o en áreas expuestas al sol. Establezca si la lesión se ha extendido. Factores que provocan o alivian, por ejemplo, el calor y el frío pueden ser factores agravantes o aliviadores, especialmente con la urticaria; exposiciones repetidas a drogas con erupciones fijas de drogas. Síntomas asociados: · Picazón: algunas lesiones son conocidas por causar picazón y otras por no serlo, pero esto puede ser engañoso. Se dice que la psoriasis no produce picazón, pero puede haber prurito en el área genital. Existen muchas causas para el prurito o picazón, como: Piel envejecida, Dermatitis atópica, Reacciones alérgicas, entre otras. ·

Sensibilidad: la inflamación suele ser sensible.

· Sangrado o secreción: el sangrado puede indicar malignidad y la secreción puede ocurrir con una lesión infectada. · Dolor: Es una experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. · Síntomas sistémicos, como pirexia, malestar, dolor e hinchazón en las articulaciones o pérdida de peso. Algunas lesiones cutáneas son marcadores de malignidad subyacente. Respuesta al tratamiento - iniciada tanto por el paciente como por el médico. Es posible que se hayan probado varios tratamientos antes de la consulta, por ejemplo, lociones antisépticas, calamina, antihistamínicos, esteroides de venta libre (OTC) o cremas antimicóticas, remedios herbales o medicamentos recetados a otro familiar o amigo. Los medicamentos complementarios, como las hierbas chinas, pueden tener ingredientes y potencia desconocidos. Las lesiones parcialmente tratadas son las más difíciles de diagnosticar. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: En algunas ocasiones es necesario solicitar pruebas complementarias generales (analítica hemática, radiografías, etc.). Con mayor frecuencia son precisas pruebas específicas de la piel como el examen microscópico directo

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de las escamas con hidróxido potásico (KOH), útil para el diagnóstico de las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versicolor. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Requiere que se hagan exploraciones complementarias tales como las que se realizan mediante exámenes de laboratorio avanzados, como radiografías, ecografías, resonancias magnéticas, electrocardiogramas, etc. TRATAMIENTO: Es un conjunto de medios que se utilizan para aliviar o curar una enfermedad, llegar a la esencia de aquello que se desconoce o transformar algo. Puede tratarse de un conjunto de medios de cualquier clase: quirúrgicos, fisiológicos, farmacológicos, etc. Su objetivo es paliar o curar los síntomas detectados a través de un diagnóstico. PATRONES DE DISPOSICIÓN Se describe a la disposición de las lesiones entre sí. Pueden ser lesiones aisladas, agrupadas sin patrón específico o bien agrupado en diferentes patrones. 

DISPERSAS: Distribuidas de forma irregular

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HERPETIFORME: Múltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es típico del herpes simple.

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LINEAL: Parecido a una línea recta; con frecuencia implica el contacto con una sustancia externa o la presencia del fenómeno de Koebner en respuesta al rascado; el término se aplica a una lesión solitaria o a la disposición que adoptan las lesiones múltiples.

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ANULAR O CIRCINADO: En forma de anillo: implica que el borde de la lesión se diferencia del centro, ya sea por estar sobreelevado, tener escamas o presentar una coloración distinta.

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POLICÍCLICA: Se forma a partir de la unión de círculos, anillos o anillos incompletos.

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CORIMBIFORME: Recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesión central de mayor tamaño y el resto de menor tamaño conforme se separan de la mayor.

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RETICULAR: Las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedo reticularis.

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CENTRÍFUGA: Crece en periferia, mejorando en el centro.

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SERPIGINOSA: Serpenteada o similar a una serpiente. Cura por una zona y va progresando por otra, por ejemplo, en la larva migratoria cutánea.

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ESPIRALADA: Similar a una torta mamelonada, con dos colores distintos intercalados en un patrón ondulado. Con frecuencia se observa en trastornos en mosaico en los que se intercalan células con genotipos diferentes.

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EN BLANCO DE TIRO: En diana, con al menos tres zonas bien diferenciadas, por ejemplo, en eritema multiforme.

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ARCIFORME: En forma de arco; a menudo es consecuencia de la formación incompleta de una lesión anular.

PATRONES DE DISTRIBUCIÓN  Localizados: Limitada a una única parte del cuerpo, por ejemplo, en celulitis. 

En extremidades: Aparece en sitios distales como manos, pies, muñecas o tobillos.

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Troncal: Aparece en el tronco o en la parte central del cuerpo.

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Generalizado: Extendida. Una erupción generalizada compuesta por lesiones inflamatorias (rojas) se denomina exantema (rash). El exantema macular está formado por máculas, el exantema papular, por pápulas, etc.

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Bilateral simétrico: Aparece con imagen simétrica especular en ambos lados del cuerpo.

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Semejante a las líneas de Blaschko: Sigue las líneas de migración de las células cutáneas durante la embriogénesis.

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Linfangítica: A lo largo del trayecto de un vaso linfático, implica la diseminación centrípeta de un agente infeccioso a partir de algún sitio de una extremidad que a menudo se manifiesta como una línea roja a lo largo de ésta debida a una celulitis estreptocócica o estafilocócica.

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Áreas expuestas al sol: Aparece en áreas que no suelen estar cubiertas por ropa, como la cara, el dorso de las manos y un área triangular en la parte superior del pecho que corresponde al escote en V de una camisa.

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Áreas no expuestas al sol: Aparece en áreas que suelen estar cubiertas por una o más capas de ropa, con frecuencia es una dermatosis que mejora con la exposición solar.

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Áreas de intertrigo: Aparece en la piel de los pliegues donde se produce el contacto entre dos superficies cutáneas como axila, pliegues inguinales, parte interna de los muslos, piel inframamaria, y por debajo de un panículo abdominal; suele relacionarse con la humedad y el calor que se generan en estas áreas.

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Universal: Compromete la totalidad de la superficie cutánea.

Para concluir, la Historia Clínica En Dermatología es muy importante para un buen diagnóstico y tratar la enfermedad con un tratamiento

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determinado según la enfermedad. Y se basa la historia clínica en ver, observar y tocar. BIBLIOGRAFÍA  Arenas R. (2015). Dermatología. Atlas, diagnóstico tratamiento. McGraw-Hill Interamericana. 6ta edición.

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Benedetti J. (2019). Evaluación del paciente dermatológico. Manual MSD Versión para profesionales. Obtenido de: https://www.msdmanuals.com/esec/professional/trastornos-dermatol%C3%B3gicos/abordaje-delpaciente-dermatol%C3%B3gico/evaluaci%C3%B3n-del-pacientedermatol%C3%B3gico

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Fitzpatrick. (2019). Dermatología en Medicina General. McGrawHill Interamericana. 9na edición.

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Principios Generales Básicos de Diagnóstico Dermatológico. Universidad de las Palmas de la Gran Canaria. Obtenido de: https://www2.ulpgc.es/index.php? asignatura=1651110011120&ver=apuntespracticas

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Willacy H. (2019). Historia y examen dermatológicos. Patient. Obtenido de: https://patient.info/doctor/dermatological-historyand-examination

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