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Historia clínica de gastroenterología...

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Universidad Nacional de Cajamarca FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A Escuela Académico Profesional de Medicina Humana HISTORIA CLÍNICA ELABORADO POR: Milagros Janet Malca Rabanal TIPO DE AMNANESIS: Mixta (Directa 80 % - Indirecta 20%) FECHA: lunes 17 de setiembre del 2018 N° DE CAMA: 503B GRADO DE CONFIABILIDAD: Confiable SERVICIO: Hospitalización (Medicina) HORA: 9.00 a.m. I.

ANAMNESIS 1. Datos de Filiación • Nombres y Apellidos: Julia Carhuajulca López • Edad: 86 años • Sexo: Femenino • Raza: Mestiza • Nacionalidad: Peruana • DNI: 27425309 • Idioma: Español • Fecha de Nacimiento: 26 de abril de 1932 • Lugar de Nacimiento: Distrito Choropampa, Provincia Chota, Departamento Cajamarca. • Lugar de procedencia: Distrito Cajamarca, Provincia Cajamarca, Departamento Cajamarca. • Dirección: Av. Universitaria – Cerca de Empresa Díaz • Grado de instrucción: Analfabeta • Ocupación: Crianza de animales y agricultura • Estado civil: Viuda (hace 40 años) • N° de hijos: 9 hijos • Religión: Católica • Fecha de ingreso al hospital: Emergencia / 10-09-2018 / 10.00 p.m. • Fecha de ingreso a hospitalización: 14-09-2018 / 9.30 p.m. • Persona responsable: - Nombres y Apellidos: Gladys Zambrano Vallejos - Parentesco: Nieta - Edad: 42 años - DNI: 16015543 - Teléfono: 920438417 - Domicilio: Av. Universitaria – Cerca de empresa Díaz 2. Perfil del Paciente a) Datos biográficos: Paciente nacida por parto eutócico, es la tercera de 5 hijos, creció en una familia nuclear, bajo la tutela de ambos padres. Refiere un ambiente familiar tranquilo y una infancia y adolescencia saludable. Refiere exposición a biomasa por 50 años aproximadamente. Antecedente de Hipertensión arterial con tratamiento. b) Modo de vida actual: 1

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Menciona dedicarse a la crianza de animales, pertenece a una FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A familia de 4 integrantes, no realiza actividad física. Su Escuela Académico Profesional de Medicina Humana alimentación es balanceada. No fuma, ni consume alcohol. c) Rutina diaria (un día en la vida del paciente). Se despierta a las 6.00 a.m. se dirige a alimentar a sus animales (cuyes y gallinas), luego desayuna junto a su hijo y sus dos nietos a las 8.00 a.m., durante la mañana ayuda en la limpieza del hogar. Después almuerza a las 2.00 p.m. Por la tarde, lava el servicio, ve televisión. Cena a las 7.00 p.m., reposa viendo noticias, y va a dormir a las 10.30 p.m. 3. Enfermedad Actual TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses aproximadamente FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Pérdida de peso, hiporexia, náuseas, vómitos, pirosis, “vinagrera” RELATO: Familiar refiere que hace aproximadamente 2 meses la paciente empezó a sentir pirosis, “vinagrera” y sensación de llenura precoz, presentó estos síntomas por casi 3 semanas debido a que no eran muy intensos, hasta que no toleró las comidas y vomitó después de comer, este vomito se caracterizaba por ser de contenido alimenticio y en poca cantidad; aproximadamente a mediados de agosto es llevada a una clínica en donde se le hacen dos endoscopias y se le toma una muestra de biopsia que es llevada a la ciudad de Lima para ser analizada, se le receta “omeprazol” y “Bismutol” como tratamiento, además de alimentos licuados. El día viernes 7 de septiembre es traída a emergencia del HRDC por referencia del Dr. De la clínica por seguir presentando los síntomas antes mencionados, la “sensación de vinagrera” según refiere la paciente, asociado a halitosis marcada, además de notar pérdida de peso en las últimas 2 semanas, de 5 kg aproximadamente. Al día siguiente es dada de alta, aún presentando las molestias anteriores, por lo que el día lunes 10 retorna a emergencia del HRDC por referencia del doctor de la clínica privada, para realizarle estudios, por lo que es internada y se le practican exámenes de laboratorio y una endoscopia alta donde se concluye: pliegues prepiloricos engrosados, estenosis duodenal vs linfoma gástrico, gastritis erosiva antral y duodenitis inespecífica, por lo que el viernes 14 es hospitalizada, donde permanece hasta la actualidad. FUNCIONES BIOLÓGICAS        

Apetito: Hiporexia Sed: Disminuida Sueño: Conservado Orina: Aumentada (2500 ml) Deposiciones: Estreñimiento Estado de ánimo: Tranquila Variación de peso: Manifiesta haber disminuido de peso (5 kg) Sudoración: Ausente

4. Antecedentes a) FISIOLÓGICOS 2

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• NACIMIENTO: Paciente nacido por parto eutócico. FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A Escuela Académico Profesional de Medicina Humana • CRECIMIENTO Y MADURACIÓN: Niega problemas de crecimiento y desarrollo. • ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: Menarquía a los 14 años, seguida de menstruaciones de cuatro días de duración, con abundante flujo, sin dolor. Inicio de relaciones sexuales a los 20 años, tuvo una pareja, no utilizó métodos anticonceptivos, niega conductas de riesgo. Tuvo 10 embarazos a término, refiere 1 aborto, y 9 hijos vivos. Menopausia a los 55 años, hace 32 años aproximadamente.

b) GENERALES • HOGAR: Familia originaria de Choropampa, compuesta por cuatro miembros: paciente, sus dos hijos y su hijo, refiere una buena relación entre los integrantes. • ESTADO MARITAL: Paciente refiere una convivencia de 26 años con su ex pareja, con buen grado de adaptabilidad, tienen 10 hijos: 1° Sexo masculino, de 70 años de edad, Agricultor. 2° Sexo masculino, de 67 años de edad, Agricultor. 3° Sexo masculino, de 65 años de edad, Agricultor. 4° Sexo Femenino, de 60 años de edad, Ama de casa. 5° Sexo masculino, de 58 años de edad, Agricultor. 6° Sexo masculino, de 56 años de edad, Agricultor. 7° Sexo femenino, de 52 años de edad, ama de casa. 8° Sexo masculino, de 49 años de edad, Conductor. 9° Sexo femenino, fallecida a los 20 años. 10° Sexo masculino, de 47 años de edad, Agricultor. • VIVIENDA: Ubicada en Av. Universitaria- Cerca de empresa Díaz, es propia, independiente, construida con material noble, de 3 pisos, con 5 habitaciones con baño propio, fuera de la cocina-comedor, Cada una de ellas utilizada como habitación por un miembro del hogar, y una para huéspedes. Cada habitación tiene buena ventilación (1 ventana en cada una). Cuenta con servicios de agua potable, luz eléctrica, y desagüe. Cría cuyes y gallinas en su azotea. Cocina con leña desde los 12 años de edad, y actualmente utiliza gas desde hace 10 años. • EDUCACIÓN: Refiere no haber tenido oportunidad de educación por falta de recursos y apoyo paterno. No sabe leer, ni escribir. • CONDICION ECONÓMICA: Depende de sus hijos y nietos, con un ingreso aproximado de S/ 250.00 a la semana, distribuidos en pago de servicios, alimentación y vestimenta de los miembros de su hogar. • OCUPACIÓN ACTUAL Y ANTERIOR: Paciente refiere ser ama de casa actualmente, y dedicarse a la crianza de animales: cuyes y gallinas. Anteriormente se dedicaba a demás a la agricultura, pero hace 10 años de mudó a Cajamarca. • VESTIMENTA: Material predominante de algodón, cubre todo el cuerpo, utiliza zapatos de cuero, refiere buena higiene. • HABITOS ALIMENTICIOS: 3 comidas al día. Alimentación balanceada baja en grasas. -

Desayuno (8 a.m.): Avena, leche, café, pan (uno diario), galletas. 3

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- Almuerzo (2.00 p.m.): Arroz, papa, menestra, huevo FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A y carne 2 veces a la semana, pescado 1 vez a la Escuela Académico Profesional de Medicina Humana semana. - Cena (7.00 p.m.): Café, infusiones (manzanilla, anís, hierba luisa), “calentado”. - Frutas: Consume una fruta al día, durazno, mandarina, naranja o manzana. - Consume aproximadamente 2 vasos de agua (de 250 ml cada uno), durante en día.

• RECREACIÓN Y ACTIVIDADES SOCIALES: Paciente sale a pasear con sus hijos los domingos. No realiza otro tipo de actividad física. • SUEÑO: Paciente refiere sueño reparador. -

Hora en que comúnmente va a la cama: 10.30 p.m. Hora aproximada que inicia el sueño: 11.00 p.m. Número de horas que duerme: 7 horas Hora que despierta: 6.00 a.m.

• HÁBITOS NOCIVOS: Paciente niega consumo de alcohol, tabaco, cocaína. c) PERSONALES PATOLÓGICOS • Enfermedades previas: -

Hipertensión Arterial, diagnosticada hace 15 años. Litiasis vesicular, diagnosticada hace 5 años. Colecistitis, diagnosticada hace 8 meses, por dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, en Hospital Regional de Cajamarca.

-

Losartán, en el desayuno.

• Tratamiento:

• Intervenciones Quirúrgicas: -

Colecistectomía, hace 8 meses en Clínica “San Francisco”.

• Hospitalizaciones Previas: -

Hace 8 meses, postoperatoria de Colecistectomía. Hace 3 semanas, por náuseas y vómitos, pérdida de peso y disminución de apetito, en clínica “San Francisco” y es referida a Hospital Regional de Cajamarca.

• Accidentes o Traumatismos y secuelas: Refiere una caída de aproximadamente 3 metros de altura, hace 65 años, con una herida abierta en zona temporo-parietal izquierda, sin secuelas. • Inmunizaciones: Refiere dosis completas de vacuna contra la viruela, “peste bubónica”. • Alergias: Paciente niega. • Transfusiones sanguíneas: Niega transfusiones sanguíneas. d) ANTECEDENTES FAMILIARES 4

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- Madre: Fallecida a los 60 años, por un IAM. FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A - Padre: Fallecido a los 78 años de edad, con Escuela Académico Profesional de Medicina Humana antecedente de glaucoma. - Esposo: Fallecido hace 40 años, debido a una intoxicación alcohólica. (Alcohólico crónico) - Hermanos: Referidos sanos, a excepción del mayor que sufre de alcoholismo crónico. - Hijos: Referidos sanos, a excepción del tercero, que sufre con litiasis renal e hipertensión arterial. - Nietos: Referidos sanos, a excepción de: o 5°: Sufre con Diabetes mellitus e Hipertensión arterial o 7°: Sufre de hipertensión arterial. o 2°: Sufre de litiasis renal. e) ANTECEDENTES OCUPACIONALES: Paciente niega accidentes al trabajar en su hogar, o contacto con materiales peligrosos. f) ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: Paciente realizado viajes fuera de Cajamarca en los últimos 6 meses.

niega

haber

5. Anamnesis por Aparatos y Regiones • General: Paciente refiere fatiga, pérdida de peso, y disminución de apetito. • Piel y Anexos: Niega erupciones, cambios de coloración, en la temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea. Menciona sequedad de la piel. • Sistemas piloso: Refiere caída, sequedad, y fragilidad. • Uñas: Niega fragilidad y deformación. • Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar. • Celular subcutáneo: Niega edema. • Cabeza: Niega cefalea. • Ojos: Niega alteraciones en la visión, refiere lagrimeo. • Oídos: Niega problemas de audición, zumbidos, dolor o secreciones. • Nariz: Niega problemas de olfacción, secreciones, epistaxis, obstrucción, prurito, o estornudos. • Boca: Niega dolor o ulceraciones, utiliza prótesis. • Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación. • Cuello: Niega dolor, rigidez, o tumoraciones. • Mamas: Niega tumoraciones, dolor, y otras secreciones. • Respiratorio: Niega tos, dolor o esputo. • Cardiovascular: Niega angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxística, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, o hipertensión.

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Universidad Nacional de Cajamarca FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A Escuela Académico Profesional de Medicina Humana • Gastrointestinal: Refiere estreñimiento y “vinagreras”. Niega disfagia, odinofagia, pesadez, ardor epigástrico, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, diarrea, ictericia, hernias, hemorroides, prurito anal, sangrado rectal. • Urinario: Niega dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia. • Ginecológico: Menarquía a los 14 años, seguida de menstruaciones de cuatro días de duración, con abundante flujo, sin dolor. Inicio de relaciones sexuales a los 20 años, tuvo una pareja, no utilizó métodos anticonceptivos, niega conductas de riesgo. Tuvo 10 embarazos a término, refiere 1 aborto. Menopausia a los 55 años. • Músculo-esquelético: Niega dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de espalada. • Sistema Nervioso: Niega convulsiones, mareo, parálisis, temblor, coordinación, sensibilidad, sensorio, memoria. • Emocional: Refiere estar tranquila. II. EXAMEN FÍSICO A. GENERAL 1. Controles Vitales - Frecuencia cardiaca: 80 x min - Frecuencia respiratoria: 19 x min - Pulso: 80 x min - Temperatura: 36.5 °C - Presión arterial: 130/70 2. Medidas antropométricas - Peso: 54 kg. - Talla: 145 cm - IMC: 25.68 (Sobrepeso) 3. Apreciación General (Ectoscopía): Se aprecia una mujer adulta de 90 años aproximadamente, despierta, sin ninguna facie específica, decúbito dorsal, sin hábito corporal característico y mal estado nutricional y de hidratación. Presenta un estado de conciencia lúcido. Con orientación en tiempo, espacio y persona, con regular estado emocional, buena comprensión y expresión del lenguaje y buen grado de cooperación. Ubicada en una cama de hospitalización, con una vía periférica permeable en brazo izquierdo. 4. Piel y faneras/TCSC a. Piel y mucosas: A la inspección, trigueña, deshidratada, se aprecian líneas de acentuación facial. Presenta lentigo senil en manos y cara. Cicatriz de Kocher, transversa postoperatoria de colecistectomías. Presenta equimosis en área donde está colocada la vía periférica permeable, en brazo izquierdo. A la palpación, piel normotérmica, signo de pliegue positivo, piel de textura

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delgada y adecuada movilidad, con un llenado capilar de 3 FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A segundos (manos). Escuela Académico Profesional de Medicina Humana b. TCSC: No se encuentra edema. Tejido adiposo en moderadas cantidades. c. Uñas: Pálidas de consistencia conservados con un llenado capilar de 2 segundos. d. Sistema piloso: Cabello opaco y escaso, negro y lacio con buena implantación, cantidad disminuida y distribución irregular, con alopecia marcada en región frontal, con canicie en raíces pilosas. 5. Sistema Locomotor - Miembros superiores: Simétricos, fuerza y tono muscular disminuidos (3/5) - Miembros inferiores: Simétricos, fuerza y tono muscular disminuido en ambos miembros (4/5) 6. Sistema Linfático - No se observan ni se palpan ganglios submaxilares, supraclaviculares y axilares. No se palpan linfadenopatías en región cervical, retroauricular. B. REGIONAL 1. CABEZA: a. Cráneo: Normocéfalo con superficie lisa y ausencia de lesiones, simétrico, sin movimientos involuntarios. A la palpación cráneo simétrico, no se palpan nodulaciones, ni hundimiento. Cabello opaco, con canicie en raíces pilosas, signos de alopecia en región frontal. b. Cara: A la inspección, fascies compuesta, cara simétrica, presenta lentigo senil de distribución generalizada, puede realizar movimientos como arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos, silbar. A la palpación no refiere dolor. - Ojos: Cejas de pequeña cantidad, simétricas, de buena implantación, y distribución. Pestañas escasas, pequeñas, en adecuada posición, sin signos de triquiasis. Párpados sin lesiones cutáneas, simétricas y con buena movilidad. Globos oculares simétricos, realiza los movimientos normalmente, no se observa nistagmus. Esclerótica sin coloraciones anormales, o signos de inflamación. Pupilas isocóricas, con reflejos pupilares fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia normales. Agudeza visual conservada. - Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, sin lesiones, de implantación simétrica. Prueba de bisbiceo y voz cuchicheada negativa en ambos oídos. - Nariz: A la inspección, piramidal, central, simétrica, no se observan lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales; tabique nasal sin desviaciones. Presencia de vibrisas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de mucosidad, sin signos de epistaxis. - Boca: A la inspección externa se observan labios de coloración rosada, deshidratados, comisuras labiales sin desviaciones. Internamente encías no congestivas, mucosa oral conservada, ausencia de las piezas dentarias, uso de prótesis dental removible. Lengua saburral y con 7

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signos de deshidratación, sin desviaciones, puede realizar FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A movimientos en todas las direcciones. Amígdalas Escuela Académico Profesional de Medicina Humana ligeramente enrojecidas y úvula normal. 2. CUELLO - Inspección: Cilíndrico, corto, simétrico, móvil, sin lesiones primarias ni secundarias en la piel, no se observa desviación. No se observan deformaciones, tumoraciones, ni flexiones o extensiones anormales. Buena movilidad flexo-extensión, rotación, laterización y circunducción. NO se observa ingurgitación yugular. - Palpación: No refiere dolor, no se precia agrandamiento de la glándula tiroides. No se aprecian nódulos ni lesiones, no se aprecian cadenas ganglionares. 3. TÓRAX Y PULMONES - Inspección: Estática, piel de color trigueña, sin presencia de estrías, fístulas y cicatrices. No se observan eminencias anormales, tórax simétrico, sin abovedamientos, ni retracciones. A la inspección dinámica, respiración tipo costal superior, con frecuencia respiratoria de 19 por minuto, respiración superficial, no utiliza musculatura accesoria, mecánica inspiratoria conservada, además el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior. Expansión torácica conservada en ambos hemitórax. - Palpación: Sensibilidad torácica conservada, no hay presencia de masas musculares, adecuada elasticidad y movilidad (expansibilidad torácica). Vibraciones vocales conservadas. No se palpan adenomegalias, en cadenas axilares ni torácicas. - Percusión: Sonoridad conservada y submatidez en hemitórax izquierdo, referido al corazón. - Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax. 4. CARDIOVASCULAR - Inspección: Se observa choque de punta, ubicado en quinto espacio intercostal dirigido haca la izquierda de la línea media clavicular, con una frecuencia de 80 latidos por minuto, rítmicos. - Palpación: Se palpa choque de punta. - Percusión: Matidez cardiaca conservada a nivel de 3° - 6° espacio intercostal en hemitórax izquierdo. - Auscultación: Ruidos cardiacos normales, sin presencia de ruidos agregados ni soplos. 5. ABDOMEN - Inspección: Se observa piel de color trigueña, cicatriz umbilical en ubicación normal, abdomen simétrico, globoso por panículo adiposo. Cicatriz de Kocher, transversa postoperatoria de colecistectomía, en hipocondrio derecho. No se evidencia circulación colateral. Presenta estrías abdominales de distribución generalizada. - Auscultación: Se precia ruidos hidroaéreos presentes, disminuidos. - Percusión: Timpanismo conservado. - Palpación: No se presenta dolor a la palpación superficial (conserva reflejos 8

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cutáneos abdominales), presenta dolor a la palpación profunda FACUL ACULT TAD DE MEDICINA HUMAN HUMANA A en hipogastrio. No se palpan masas. Escuela Académico Profesional de Medicina Humana

6. GENITOURINARIO - PPL derecho: Negativo - PPL izquierdo: Negativo 7. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO - Huesos: No hay presencia de deformaciones. - Músculos: Tono muscular disminuido, sin contracturas musculares. - Articulaciones: Crepitaciones en rodillas y articulaciones de las manos, sin presencia de deformaciones ni signos de artrosis. - Miembros superiores: Simétricos, fuerza y tono muscular conservado en miembro derecho (5/5); disminución de fuerza muscular en miembro izquierdo por la vía periférica. - Miembros inferiores: Simétricos, fuerza y tono muscular conservados (5/5) - Columna: No presenta ninguna alteración. 8. SISTEMA NERVIOSO - Consiente, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona. - Lenguaje conservado. - No hay señales de traumatismo encéfalo craneano (Escala de Glasgow 15/15). - Memoria a corto y largo plazo conservada. Pares craneales:  I (Olfatorio): conservado (distingue el olor de los alimentos y/o alcohol)  II (Óptico): Con...