Historia clínica PDF

Preview

Summary

Fecha: 04 de enero de 2021 Historia Clínica DATOS PERSONALES Interrogatorio Directo Nombre: AGC Genero: Femenino Edad: 45 años Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado de México, 01 Agosto de 1975 Domicilio: Estado de México. CP. 52540 Estado Civil: Casada Escolaridad: Universitaria Profesión u ocupación...

Description

Fecha: 04 de enero de 2021 Historia Clínica DATOS PERSONALES Interrogatorio Directo Nombre: AGC Genero: Femenino Edad: 45 años Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado de México, 01 Agosto de 1975 Domicilio: Estado de México. CP. 52540 Estado Civil: Casada Escolaridad: Universitaria Profesión u ocupación: Enfermera en servicio Religion: Cristiana evangelica ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: Abuelos maternos y paternos finados, desconoce causa. Padre finado a los 63 años por infarto agudo al miocardio sin antecedentes patológicos. Madre finada a los 65 por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2, sin otro antecedente patológico. Refiere una hermana con diabetes mellitus tipo 2, un hermano con diabetes mellitus tipo 2 con antecedente de cáncer de próstata en remisión desde hace 1 año, una hermana con hipertensión con sobrepeso y una hermana con obesidad. Antecedentes personales no patológicos: Alimentación: realiza tres comidas al día, consume verduras 5/7, frutas 6/7, carne 3/7, Pollo 3/7, pescado 1/7, huevo 5/7, embutidos 3/7, intolerancia a los lácteos, agua 7/7 a razón de 1L al día, tortillas 7/7 a razón de una tortilla al día Habitación: habita casa propia construida con materiales perdurables (ladrillos, tabiques y concreto), con seis habitaciones, una cocina, una sala, tres baños intradomiciliarios, cuenta con todos los servicios de urbanización, habita con su esposo, una hija y dos hijos, sin mascotas. Hábitos higiénicos individuales: baño una vez al día, cambio diario de ropa interior y exterior, lavado de manos antes de cada comida y posterior al baño, cepillado dental; dos veces al día sin uso de hilo dental. Ocupación actual y previa: Enfermera quirúrgica en Hospital municipal. Actualmente labora dos veces a la semana (sábado y domingo) o días festivos en el turno nocturno. Anteriormente laboró en el turno nocturno tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes) por 10 años. De los 20 a los 30 años de edad trabajo en la confección de ropa, requería estar sentada alrededor de 10 horas al día. Uso de tiempo libre: refiere 1 hora al día para convivir con su familia, realiza ocasionales caminatas y observar televisión por 1 a 2 horas al día Inmunizaciones: refiere esquema de vacunación aparentemente completo, con vacuna contra el neumococo e influenza. Grupo sanguíneo: OH+ Antecedentes gíneco-obstétricos: Menarca a los 12 años. Ciclo menstrual 30 × 3 × 1, actualmente irregular. Inicio de vida sexual activa: 18 años. Número de parejas sexuales: 1. E: 3, P:2, C:1, A:0. Método de planificación familiar: preservativo masculino de látex. Fecha de última menstruación: 14 de diciembre de 2020. Papanicolau en enero 2020. Refiere mastografía en diciembre del 2019 Antecedentes personales patológicos

Refiere varicela 11 años de edad, niega alergias, refiere una cesárea, transfusiones negadas, ingiere bebidas alcohólicas ocasionalmente sin llegar a la embriaguez, tabaquismo negado, toxicomanías negadas. PADECIMIENTO ACTUAL Ciclo menstrual irregular con evolución de tres meses acompañado de dolores de cabeza frecuentes que inicio hace dos meses, no le adjudica ninguna causa. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio: niega rinorrea, epistaxis y tos Aparato digestivo: refiere eructos posterior a cada alimento, meteorismo y distensión abdominal con predominio por la tarde acompañados de flatulencias Aparato cardiovascular: palpitaciones negadas, dolor precordial negado y disnea de esfuerzo negada Aparato renal y urinario: refiere ocasional disuria, frecuente urgencia misional e incontinencia Aparato genital femenino: refiere irregularidad en el ciclo menstrual desde hace tres meses. Chica heterosexual. Número de parejas: 1. Método de protección contra ETS: preservativos masculinos de látex. Sistema endocrino: refiere intolerancia al calor y pérdida de peso. Sistema hematopoyético y linfático: niega palidez, disnea y fatigabilidad Piel y anexos: refiere coloración amarillenta en las palmas y cabello quebradizo Musculoesquelético: mialgias negadas, dolor óseo negado y artralgias negadas Sistema nervioso: refiere cefalea tensional con predominio en la tarde con evolución de dos meses. Órganos de los sentidos: refiere disminución en la visión cercana desde hace cuatro meses. Esfera psíquica: alteraciones del sueño, terrores nocturnos e ideaciones negadas. Refiere buena relación con el esposo e hijos. Síntomas generales: refiere aumento de peso en los últimos cinco meses. Niega fiebre, astenia y adinamia.

EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales y somatometría: Pulso: 72 pormin Presiónarterial(PA): 110/80mm.Hg. Temperatura: 36.4 oC Frecuencia respiratoria(FR): 18 pormin Frecuencia cardiaca (FC): 70 por min Peso: 63 kg Talla: 1.57 m Índice de masa corporal: 25.60 Inspección general (habitus exterior): Cabeza Cráneo: Normocéfalo. No se palpan nodulaciones, sin endostosis ni exostosis, sin zonas de alopecia Cara: sin tinte característico, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel Ojos: simétricos, equidistantes, medianos, sin exoftalmos ni enoftalmos, pupilas normoreflecticas e isocóricas, adecuada coloración de conjuntivas, córnea sin alteración o infección, movimientos oculares sin alteración y párpados íntegros. Oídos: pabellones auriculares de adecuada implantación, conductos auditivos permeables sin signos de lesión Nariz: simétrica, en posición central, permeable, sin pólipos o deformaciones corneales, mucosas adecuadamente hidratadas y sin dolor a la palpación

Boca: cavidad oral hidratada, sin labios y comisuras desviadas, ligera halitosis sin olor característico, piezas dentales completas sin caries, lengua sin alteraciones, sin datos de faringe hiperémica, sin hipertrofia amigdilina y secreciones ausentes. Cuello: cilíndrico, simétrico, alargado, sin adenomegalias. Adecuada movilidad traqueal. Pulsos caro tirios presentes, sin soplos. Tiroides no palpable, sin datos de acantosis. Tórax: normolíneo, movimientos de ampliación y amplificación presentes, sin masas palpables, a la percusión; claro pulmonar, a la auscultación; murmullo vesicular presente Región precordial: ruidos cardiacos rítmicos Y de buena intensidad, sin soplos, sin ruidos agregados ni desdoblamientos. Glándulas mamarias: No aplica Abdomen: abdomen blando, globoso a expensas de panículo adiposo, sin red venosa visible. A la auscultación; peristalsis aumentada, sin borburismo. Depresible a la palpación superficial, media y profunda sin dolor ni datos clínicos relevantes. Región inguino-crural: simétrico, sin masas visibles, a la palpación no hay dolor ni tumefacciones presentes Genitales externos: no aplica Tacto vaginal (idem): no aplica Extremidades: extremidades simétricas con adecuada coloración, sin onicomicosis ni onicogrifosis. Arcos de movilidad sin alteraciones, pulsos normales presentes, reflejos rotuliano, aquiliano y plantar presentes. Columna vertebral: correcta alineación, sin dolor a la palpación, simétrica. Curvaturas adecuadas, rangos de movimiento sin limitaciones, resto sin alteraciones. Exploración neurológica: paciente se mantiene consciente y alerta durante el interrogatorio, lúcido y colaborador, motilidad activa y pasiva conservada, funciones mentales superiores conservadas. Reflejos osteotendinosos presentes. Pares craneales sin peculiaridades, sensibilidad profunda y superficial adecuada, resto sin alteraciones....