Historia clínica PDF

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Historia clínica que incluye FI, AHF, APP, APNP....

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ANAMNESIS FICHA DE IDENTIFICACIÓN Interrogatorio directo. Nombre del registrador: Carolina Méndez Aguilar. Fecha de elaboración: 11 de octubre de 2020. Nombre y apellido: Carmen Patricia Hernández Estrada. Fecha de nacimiento: 17 de enero de 1983 Edad: 37 años Sexo: femenino Nacionalidad: mexicana. Lugar de nacimiento: Comitán, Chiapas. Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Escolaridad: preparatoria. Ocupación: recepcionista de hotel. Estado civil: divorciada. Grupo étnico: ninguno. Religión: ninguna. Alergias: ninguna. Tipo de sangre: “O” Rh positivo. Teléfono: 9611522098

Folio: 0001

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenina de 37 años, dice presentar dolores de cabeza constantes en los lados laterales con una escala de dolor de 7. Inicio del padecimiento actual hace 1 mes, se presenta principalmente en las tardes, se acompaña también de ardor en los ojos y lagrimeo, a veces también de dolor muscular en hombros. Cree que es por causa de estrés y uso de la computadora. Comenta haber usado fármacos como la aspirina para el dolor de cabeza y gotas para los ojos.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre vivo con 71 años de edad, hipertenso, diagnosticado con diabetes mellitus hace dos años, con tratamiento y control desde entonces, también presenta alcoholismo. Madre viva con 72 años de edad, antecedentes de hígado graso, osteoporosis y artritis en tratamiento hace 5 años, así como problemas de obesidad. La paciente dice tener 3 hermanos: hermana de 38 años, la paciente niega la presencia de antecedentes patológicos; hermano del sexo masculino de 39 años,

sin antecedentes de importancia; hermana de 42 años con problemas de obesidad. Abuelo paterno muerto a los 68 años de edad por infarto de miocardio. Abuela paterna muerta a los 75 años con signos de esquizofrenia, pero no diagnosticada. Abuela materna muerta a los 72 años por cáncer cervicouterino Abuelo materno: desconoce paradero. Hijo de sexo masculino, vivo de 14 años, niega antecedentes patológicos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Paciente refiere haber tenido varicela a los 15 años. Ha presentado infecciones de rinitis, otitis, amigdalitis y salmonelosis, y problema parasitario de amebiasis. Presentó infección en vías urinarias por pielonefritis. La paciente dice haber sido diagnosticada con anemia en su primer trimestre de embarazo y haber sido hospitalizada por esto, así como haber recibido transfusión sanguínea. Sufrió un esguince en el tobillo al hacer un salto hace 3 años. Comenta haber tenido problemas de acné en la adolescencia. La paciente niega enfermedades de transmisión sexual, autoinmunes, mentales, neurológicas, degenerativas, hepatitis, tiroidismo, problemas cardiovasculares, respiratorios, cáncer, alcoholismo, tabaquismo, uso de drogas y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habita en casa propia, hecha de concreto, cuenta con 2 habitaciones, 6 puertas, 3 ventanas, vive con dos personas más, sin mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (agua, luz, gas, drenaje), en su colonia las calles están pavimentadas y tiene servicio de recolección de basura. Respecto a la higiene personal la paciente aclara bañarse 2 veces al día, cambio de ropa 3 veces al día, cepillado de dientes 3 veces al día sin uso de hilo dental y lavado de manos frecuente. En cuanto a la alimentación consume carne de res y pollo 6/7, productos lácteos 7/7, especialmente leche; huevos 5/7; ingesta de frutas diario principalmente manzana y plátano, al igual que verduras como zanahoria, brócoli y papa.

Consume arroz, tortilla y panes todos los días, legumbres como frijol y lentejas 3/7. Toma 6 vasos de agua pura al día y agua de frutas con azúcar 3 veces al día. Se dedica a ser recepcionista en un hotel, niega riesgos laborales. Comenta tener esquema de vacunación completa, pero sin presentarlo físicamente.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Menarca: 12 años Telarca: 12 años Pubarca: 12 años Ciclo menstrual: 26x3 Fecha de última menstruación: 26 de septiembre del presente año. Inicio de vida sexual: 18 años Número de parejas sexuales: 4 Tipo de relación: heterosexual. Método anticonceptivo: de barrera. Gestas: 1 Partos: 1 Peso de producto: 2,800 kg Citología vaginal: Hace 3 años Exploración clínica de mamas: Hace 3 años Mastografía: no.

SINTOMAS GENERALES La paciente refiere astenia, adinamia, polifagia y malestar general. Niega caquexia, obesidad, polidipsia, hiporexia/inapetencia, anorexia, pica, hiperhidrosis/ diaforesis, anhidrosis bromhidrosis, escalofrío, hipertermia, pirexia, febrícula, adinamia y lasitud.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SÍSTEMAS Órganos de los sentidos Ojo: refiere lagrimeo, fotofobia, dolor ocular y astenopsia. Niega, amaurosis, anisocoria, hemianopsia, cuadrantanopsia, emetropía, hipermetropía, diplopia, estrabismo, presbiopía, nictalopia, xeroftalmía, fosfenos, tosis

Oído: Paciente refiere hipoacusia y otalgia, sin presencia de presbiacusia, anacusia, acúfenos, otorrea, otorragia, vértigo, mareo.

Olfato: niega rinorrea, epistaxis, anosmia, disosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia, cacosmia, obstrucción.

Gusto: paciente dice no presentar disgeusia, hipogeusia, ageusia, hipergeusia, cacogeusia o glosodinia.

Sistema nervioso: refiere cefalea e insomnio. Niega crisis de ausencia, apraxia, mioclonías, hemiplejia, monoplejia, paraplejia, hipotonía, hipertonía, convulsiones, clonus, parálisis, sincinesias, disestesia, hemibalismo, corea, atetosis, asterixis, temblores, demencia, delirio, afasia, agnosia, barognosia, apraxia, disartria, estupor, obnubilación, coma, narcolepsia, sonambulismo, amnesia, ilusión, pesadilla, terror nocturno, obsesión, arreflexia, hiperreflexia, alodinia, aloquiria, asterognosia, barestesia, parestesias, paresia, palestesia, poliestesia, sensibilidad epicrítica, sensibilidad protopática Aparato respiratoria: paciente niega afonía, bradipnea, apnea, ortopnea, platipnea, taquipnea, trepopnea, hiperventilación, ortopnea, platipnea, estridor, disfonía, rinolalia, tos, expectoración, esputo, estornudos, ronquera, hemoptisis, cianosis, disnea, dolor pleural, síncope. Cardiovascular: no presenta anasarca, bradicardia, dolor precordial, edema, flebitis, lipotimia, palidez, palpitaciones, várices, frémito. Aparato digestivo: paciente dice padecer estreñimiento y niega halitosis, glosodinia, sialorrea, sialomanía, sialosquesis, náuseas, vómito, hematemesis, aerofagia, hipo, regurgitación, pirosis, odinofagia, globus, disfagia, dolor abdominal, dolor epigástrico, meteorismo, flatulencia, diarrea, enterorragia, hematoquecia,tenesmorectal, ictericia, hipocolia, acolia, esteatorrea, tiflitis, bruxismo Sistema urinario: la paciente comenta tener nicturia y goteo terminal. Niega hematuria, coluria, disuria, polaquiuria, oliguria, poliuria, opsiuria, anuria, incontinencia urinaria, retención urinaria, enuresis. Aparato reproductor femenino: refiere telorrea y frigidez. Niega menopausia, climaterio, menorragia, criptorragía, vulvodinia, amenorrea, dismenorrea, proimenorrea, opsomenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, hiperpolimenorrea, agalactia, galactorrea, dispareunia, leucorrea.

Sistema endócrino: niega intolerancia al frío, intolerancia al calor, irritabilidad, exoftalmos, hirsutismo, acromegalia, polidipsia. Sistema hemático-linfático: no hay presencia de telangiectasia, Eritema, Hematomas, Equimosis, Petequias Sistema musculo-esquelético: padecie mialgia y artralgia. No reporta calambres, tetania, paresia, parestesia, paralisis, artritis, monoplegias, esguince, flogosis, hemartrosis. Sistema tegumentario: presencia de cicatrices y manchas. Paciente niega púrpura senil, abcesos, bula, goma, habon, neoformación, nudosidad, prurito, rubicundez, verrugosidades, xerodermia, lesiones primarias, mácula o mancha, ampolla y flictena, nódulo , pápula,pústula, roncha, vesícula, lesiones secundarias, costra, erosión, escama, escara, esclerosis, fisura, liquenificación, úlcera

ESFERA PSIQUICA Paciente femenina de 37 años, divorciada, familia monoparental con un hijo. Refiere haber tenido una buena infancia, juventud y adultez. Comenta padecer estrés, su meta es sacar a su hijo adelante, tiene como hobbies cocinar y dibujar, sin fobias ni rasgos de personalidad aparente, se muestra como un paciente cooperativo.

EXPLORACIÓN FISICA SIGNOS VITALES Presión arterial : 100/60 mmHg Frecuencia cardiaca: 63 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 12 respiraciones por minuto Temperatura: 36.9° C

SOMATOMETRÍA Peso: 62 Talla: 1.58

IMC: 24.8 Perímetro de cintura: 93 cm

HABITUS EXTERIOR Paciente femenina sin datos virilizantes, 37 años de edad, aparente cronológica. Consciente y orientado en las tres esferas (persona, tiempo y lugar). Sin fascies patológicas, extremidades integras y simétricas, actitud libremente escogida, sin marcha ni movimientos anormales.

Recomendaciones Se recomienda el aumento de actividad física, reducir el consumo de café especialmente durante las noches, realizarse citologías vaginales una vez al año y exploración clínica de mamas una vez al año....