Historia clínica urológica PDF

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HISTORIA Y hace referencia al interrogatorio y a la de lo el aparato genitourinario, tocando temas del aparato renal, debido a Siguiendo el formato de la norma oficial mexicana para expediente necesario abordar en un principio, el de muestra datos importantes, teles como la edad, ya que que se prese...

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HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN La semiología urológica hace referencia al interrogatorio y a la exploración de lo relacionado con el aparato genitourinario, tocando también, temas del aparato renal, debido a su estrecha relación. Siguiendo el formato de la norma oficial mexicana para expediente clínico, es necesario abordar en un principio, el interrogatorio. Ficha de identificación: muestra datos importantes, teles como la edad, ya que hay padecimientos que se presentan con mayor frecuencia en diferentes etapas de la vida. En lo que respecta a los pediátricos, lo más frecuente son los defectos congénitos Antecedentes heredo-familiares: será de importancia preguntar acerca de los familiares de primera línea sobre padecimientos tales como pielonefris, litiasis renal, o de Chauffard, riñon poliquístico, amiloidosis, infantilismo renal, síndrome de Alport, así como neoplasias de cualquier tipo. Antecedentes personales no patológicos: se ha observado a la litiasis renal con especial frecuencia afecta a la raza caucásica. Los padecimientos que con mayor frecuencia se encuentran en niños y adolescentes, son por excelencia las infecciones, así como malformaciones congénitas. La infección tuberculosa, el absceso periférico y el riñón flotante, tienen su mayor frecuencia de entre los 20-30 años. Los cálculos ureterales entre los 25-40 años, y las neoplasias suelen presentarse entre 40-70 años. La calculosis renal y vesical predomina en el sexo masculino en relación 4:1, la mujer tiene enfermedades propias de su sexo y de sus estado como el embarazo, en la cual frecuentemente se presenta la nefropatía gravídica, en general en pacientes jóvenes que nunca han temido un parto, así como la compresión del uréter y de los riñones y de la relajación de las paredes ureterales por efecto de los estrógenos. La exposición al frío y a la humedad predispone a la adquisición de enfermedad. Las ocupaciones en las cuales se manejan materiales nefrotóxicos tales como el mercurio o el arsénico resulta importante, como factores de riesgo renal, las profesiones sedentarias también predisponen daño urológico. La frecuencia con la que se encuentran los cálculos, es mayor en viviendas donde hay un ambiente oscuro y seco. Antecedentes personales patológicos: Mencionado lo anterior, podemos abrirnos paso hacia el interrogatorio de las enfermedades anteriores. Es de vital importancia interrogar si el paciente ha tenido infecciones previas, debido al riesgo de una reinfección, sin importar si estas han sido agudas, crónicas o generaizdas. Cabe dentro de lo prudente, preguntar acerca de enfermedades cardiovasculares que pongan en riesgo la integridad de la perfusión renal. Se deben interrogar enfermedades endócrinas y metabólicas tales como la enfermedad de Klimmestiel-willson, diabetes, gota, o hiperparatiroidismo. Autoinmune, como la nefropatía lúpica. Así también el apartado de neoplasias y traumatismos. Padecimiento actual Interrogatorio dirigido y su semiología: DIURESIS: 1ml/min. = 600-1500 ml/día DISURIA: ardor y dolor durante la micción, comúnmente acompañada por la necesidad de ir frecuentemente al baño, aunque la cantidad de orina evacuada sea poca. Es síntoma de trastorno en las vías urinarias inferiores. POLIURIA: aumento de volumen urinario en 24 horas (>1500 mL/24h).

POLAQUIURIA: aumento en la frecuencia de micciones, de poco volumen e imperiosas (>6 veces/24 horas). OLIGURIA-ANURIA: emisión de orina menor a 500 ml/día, menor a 300-600 cc/24 horas o la supresión total de orina en 24 hs. Es siempre patológica y las causas pueden renales (necrosis tubular agua), pre-renales (deshidratación, hemorragia intensa) o pos-renales (cálculos o tumores que obstruyan la pelvis o los uréteres). OPSIURIA: síndrome caracterizado por un retardo de la eliminación de agua en los riñones que se produce después de las comidas. ENURESIS: micción nocturna e involuntaria que ocurre durante el sueño en niños > a 3 años. COLIURIA: presencia de pigmentos biliares o de sales biliares en la orina que provocan su cambio de color. NEUMATURIA: presencia de gas en la orina. PIURIA: presencia de pus en la orina. QUILURIA: presencia de grasas emulsionadas en la orina, que le dan un aspecto lechoso. PROTEINURIA: presencia de proteínas en la orina que le dan un aspecto espumoso que permanece un poco de tiempo (a diferencia de la neumaturia, provoca burbujas pero desaparecen rápidamente). HEMATURIA: presencia de sangre en la orina, su etología dependerá del momento de la micción dónde aparezca el sangrado (al inicio, al final o durante toda la micción). RETENCION DE ORINA: si es aguda se refiere a la incapacidad subjetiva para orinar, si es crónico se referirá a la disminución de la micción/goteo. INCONTINENCIA: micciones involuntarias que generalmente se dan al esfuerzo y en adultos. ESTRANGURIA: emisión de orina de manera lenta, dolorosa y de gota en gota, producida por contracciones espasmódicas de la uretra y la vejiga, generalmente acompañada de dolor y/o ardor y de polaquiuria. GOTEO TERMINAL: Goteo lento y prolongado de orina al final de una micción sin problemas. REBOSAMIENTO: PUJO: esfuerzo que se realiza cuando se experimenta alguna dificultad para realizar la micción o se quiere forzarla. TENESMO VESICAL: deseo reiterado de orinar sin sensación de evacuación completa. NICTURIA: inversión del ritmo diurético. Elimina > volumen urinario de noche ("= 3:1) Puede ser manifestación de una insuficiencia renal o una insuficiencia cardiaca por la reabsorción de edemas debido al decúbito. Despertar por la noche debido a la necesidad de orinar sin aparente causa fisiológica. EDEMAS: debido a la retención de sodio y agua secundaria a la del filtrado glomerular (IRA, IRC, Síndrome. Nefrítico) y al hiperaldosteronismo secundario a un Síndrome nefrítico. SÍNDROME. NEFRÓTICO: es un edema frío, blando, blanco, generalizado, que deja y se sitúa en las zonas de decúbito, sin hematuria pero proteinuria abundante. SX. NEFRÍTICO: es un edema duro, caliente, no deja fóvea, con hematuria, oliguria y hematuria en ocasiones, acompañado de HTA. Es importante afirmar que la mayoría de los pacientes urológicos o renales, no acuden al médico en la mayoría de las ocasiones, si no es por dolor o por trastornos de la micción. Y

acerca de este dolor se debe comprender que este puede provenir del riñón, uréter, vejiga o uretra. Motivo de consulta: Semiología: Antigüedad y comienzo, localización, tipo/carácter, intensidad, periodicidad, grado de incapacidad qué produce, qué lo aumenta o disminuye, a qué se le atribuye y síntomas acompañantes.

DOLOR Asociado a obstrucción urinaria, inflamación (cuando compromete a un órgano, ej: pielonefritis, prostatitis, y epididimitis) o infección. Cuando se trata de neoplasias suele ser asintomático a menos que el tumor obstruya, se extienda o haya compromiso nervioso.

۞ Cálculos pequeños que obstruyen: dolorosos ۞ Cálculos grandes: asintomáticos Dolor renal En ángulo costovertebral homolateral, lateral al musculo sacroespinoso por debajo de la 12° costilla. Suele ser secundario a una distensión aguda de la cápsula renal. El dolor renal se puede asociar y diferenciar de síntomas gastrointestinales (dolor de úlcera duodenal perforada o de una pancreatitis en epigastrio y puede irradiar a espalda, dolor intraperitoneal y fenal obstructivo no es cólico, el intraperitoneal irradia al hombro por irritación del nervio frénico.)  Fosa lumbar o flanco dolorosos a la palpación, sin tumoraciones palpables Otros puntos hacia los que el riñón puede provocar o irradiar dolor son los siguientes:

۞ En dirección anterior a través del flanco hacia la región superior del abdomen y el ombligo, así como a los testículos y labios.

۞ Punto costovertebral de Legueu: situado en la unión de la última costilla y la columna vertebral.

۞ Punto subcostal de Surraco: situado en el cruce del borde externo del dorsal ancho con el 11º espacio intercostal.

۞ Punto piélico: situado en el borde externo del recto del abdomen justo por debajo de la última costilla.

۞ Punto suprailíaco lateral: situado encima de la porción media de la cresta ilíaca. ۞ Punto supraintraespinoso de Pasteau: situado por encima y por dentro de la espina ilíaca anterosuperior.

۞ Punto inguinal: situado a nivel del orificio externo del conducto inguinal. 

Fosa renal o flanco en los que se palpa una masa que impresiona como un riñón de características físicas normales, en cuanto a la superficie, consistencia y sensibilidad Esta situación permite pensar en tres posibilidades diagnósticas: ۞ Ptosis renal. ۞ Ectopia renal. ۞ Traslación o desplazamiento renal por una tumoración situada cranealmente al riñón.

Dolor ureteral

Suele ser agudo y secundario a obstrucción. Provocado por la distensión aguda del uréter, hiperperistaltismo y espasmo del músculo liso del uréter, en un intento por aliviar la obstrucción, en general, producida por un cálculo o un coágulo de sangre.  Cuando la obstrucción se encuentra en la porción media del uréter, el dolor del lado derecho se irradia al cuadrante inferior derecho del abdomen (punto de McBurney), por lo que puede simular una apendicitis; el dolor del lado izquierdo irradia al cuadrante inferior izquierdo y puede confundirse con diverticulitis. Dolor puede irradiar al escroto en el hombre o a los labios en la mujer.  Obstrucción de la porción inferior: síntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria, tenesmo vesical y molestias suprapúbicas), pueden irradiar a lo largo de la uretra hasta la punta del pene.  Enfermedades ureterales que evolucionan en forma lenta, o que solo producen obstrucción leve, rara vez provocan dolor - tumores y los cálculos ureterales que producen obstrucción mínima no suele ser dolorosos. Dolor vesical Por distensión excesiva de la vejiga, resultado de una retención urinaria aguda o de inflamación. Dolor suprapúbico continuo, no relacionado con retención urinaria, rara vez es de origen urológico. Pacientes con obstrucción urinaria de progresión lenta y distensión vesical (p. ej., diabéticos con vejiga neurogénica fláccida) no suelen experimentar dolor, a pesar de la acumulación de volúmenes residuales de orina superiores a un litro. Enfermedades inflamatorias de la vejiga suelen producir molestias suprapúbicas - dolor suele ser más intenso cuando la vejiga está llena y se alivia al menos en forma parcial con la micción. Pacientes con cistitis experimentan, en ocasiones, dolor suprapúbico punzante agudo al final de la micción, denominado estranguria. Asimismo, los pacientes con cistitis con frecuencia experimentan dolor que irradia a la porción distal de la uretra y se asocia con síntomas irritativos durante la micción (polaquiuria y disuria). Dolor prostático Suele ser consecuencia de inflamación asociada con edema secundario y distensión de la cápsula prostática. No está bien localizado y el paciente puede manifestar dolor en la región inferior del abdomen, inguinal, perineal, lumbosacro, peneano, rectal o en todas estas regiones. Se suele asociar con síntomas urinarios irritativos: polaquiuria y disuria, y, en casos graves, el edema prostático significativo puede provocar retención urinaria aguda. Dolor peniano Pene flácido: suele ser secundario a la inflamación de la vejiga o la uretra, con irradiación máxima del dolor al orificio de la uretra. Puede deberse a una parafimosis (prepucio no circuncidado queda atrapado bajo el glande del pene), con obstrucción venosa consecuente e ingurgitación dolorosa del glande. Pene erecto: suele asociarse con enfermedad de Peyronie o con priapismo. Dolor testicular Primario: procede del interior del escroto y, en general, es secundario a epididimitis aguda o a torsión del testículo o los apéndices testiculares. Como resultado del dolor y el edema asociados tanto con la epididimitis aguda como con la torsión testicular, con frecuencia resulta difícil distinguir entre ambas entidades. Puede ser provocado por la inflamación de la pared escrotal propiamente dicha, lo que a su vez puede deberse a una infección simple de los folículos pilosos o a un quiste sebáceo. Crónico: suele estar relacionado con enfermedades no inflamatorias, como hidrocele o varicocele, y el dolor suele informarse como una sensación sorda y pesada, que no irradia. El

dolor procedente de los riñones o el retroperitoneo puede irradiar a los testículos. Asimismo, el dolor sordo asociado con una hernia inguinal puede irradiar al escroto.

HEMATURIA La hematuria es la presencia de sangre en la orina; se considera significativo el hallazgo de más de 3 eritrocitos por campo microscópico de gran aumento. En los adultos, se debe considerar un síntoma de malignidad hasta que se demuestre lo contrario. Hematuria macroscópica y microscópica: Pacientes con hematuria macroscópica suelen tener una enfermedad subyacente identificable, mientras que resulta bastante habitual que individuos con grados mínimos de hematuria microscópica presenten un examen urológico negativo. Momento de aparición de la hematuria: La hematuria inicial (al comienzo de la micción) en general procede de la uretra; es menos frecuente y suele ser secundaria a inflamación. La hematuria total (durante toda la micción) es más frecuente e indica que el sangrado tiene grandes probabilidades de provenir de la vejiga o de las vías urinarias superiores. La hematuria terminal se identifica al final de la micción y suele ser secundaria a una inflamación del área del cuello vesical o de la uretra prostática. Se manifiesta al final de la micción cuando el cuello vesical se contrae y expulsa el volumen remanente de orina. Asociación con dolor. Si bien la hematuria es atemorizante, en general no produce dolor, salvo que esté asociada con inflamación u obstrucción - pacientes con cistitis y hematuria secundaria pueden experimentar síntomas irritativos urinarios dolorosos. El dolor asociado con hematuria suele proceder de las vías urinarias superiores a causa de la obstrucción de los uréteres con coágulos. La expulsión de estos coágulos puede generar dolor cólico intenso en los flancos, similar al producido por un cálculo ureteral de manera que este signo ayuda a definir el origen de la hematuria. Presencia de coágulos: suele indicar un grado más significativo de hematuria. Forma de los coágulos: Si el paciente elimina coágulos, estos son amorfos y proceden de la vejiga o la uretra prostática. No obstante, la identificación de coágulos vermiformes (en forma de gusano), en particular cuando están asociados con dolor en el flanco, indica que la hematuria proviene de las vías urinarias superiores, con formación de coágulos vermiformes dentro del uréter. En un paciente con hematuria macroscópica, se debe indicar una cistoscopia tan pronto como sea posible, establece si la hematuria proviene de la uretra, la vejiga o la vía urinaria superior. En pacientes con hematuria macroscópica secundaria a un trastorno en las vías urinarias superiores, se observa con la salida de orina roja del orificio ureteral comprometido. La causa más frecuente de hematuria macroscópica en un paciente mayor de 50 años es el cáncer de vejiga....