Ilmu Psikiatri PDF

Preview

Summary

Ilmu Psikiatri CATATAN TUTORIAL OPTIMA ANSIETAS FOBIK (F.40) • Anxietas dicetuskan oleh adanya • Fobia Sosial: situasi atau objek yang jelas (dari – Ansietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the luar individu itu sendiri), yang family circle) memimpin rapat seben...

Description

Ilmu Psikiatri

CATATAN TUTORIAL OPTIMA

ANSIETAS FOBIK (F.40) •

• •

Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan. Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa terancam. Agorafobia: –

–

Ansietas dicetuskan oleh adanya situasi berupa banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri, yg sbnrnya pada saat kejadian ini tidak membahayakan Pasien menghindari situasi fobik (house bound)

•

•

Fobia Sosial: –

Ansietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle) memimpin rapat

Fobia Khas: –

Ansietas terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu. fobia darah

Terapi Fobia: –Desensitisasi sistematik (serial), ketika klien secara progresif dipajankan pada objek yang mengancam, di lingkungan yang aman, sampai ansietas berkurang –Flooding, bentuk desensitisasi cepat yang dilakukan oleh terapis, ketika individu dihadapkan dengan objek fobia sampai objek tsb tidak menimbulkan ansietas

Maslim R, Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa Rujukan ringkas dari PPDGJ - III

Agoraphobia Pedoman diagnostik agorafobia: • Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti: – Gejala psikologis, perilaku, atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti waham atau pikiran obsesif – Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri, danda – Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house bound ) Ref: Diagnosis gangguan jiwa PPDGJ – III

• Gg. Panik (F41.0) – – – –

Serangan anxietas berat berulang Terjadi mendadak, berlangsung hanya beberapa menit Tidak terbatas pada situasi tertentu Kmd bisa terjadi ketakutan akan terjadinya serangan lagi

• Gg. Anxietas Menyeluruh (F41.1)

– Intensitas anxietas lebih ringan – Anxietas menyeluruh dan menetap (bertahan lama), sepanjang hari – Tidak terbatas pada keadaan tertentu – Anticipatory anxiety, khawatir akan masa depan dsb.

Reaksi stress akut

Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa (fisik atau mental) dengan onset dari gejala, biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian Gejala – gejala biasanya baru mereda setelah 24 – 48 jam dan biasanya hampoir menghilang setelah 3 hari.

Gangguan penyesuaian

Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara: - Bentuk, isi, dan beratnya gejala; - Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan - Kejadian, situasi yang stressful , atau krisis kehidupan. Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang stressfull dan gejalanya biasanya tidak melebihi 6 bulan kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan.

Ref: Diagnosis gangguan jiwa PPDGJ – III

antianxietas • Benzodiazepine :

– Diazepam, Chlordiazepoxide, Lorazepam, Clobazam, Bromazepam, Alprazolam

• Non-Benzodiazepine : – Sulpiride, Buspirone, Hydroxyzine

• Indikasi: Perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal  individu tidak mampu istirahat dengan tenang. • Gejala: – ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang.

• Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari

INDIKASI: Sindrom Anxietas • Perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal  individu tidak mampu istirahat dengan tenang. • Gejala: – ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, kewaspadaan berlebihan dan penangkapan berkurang.

• Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari

• Sindrom anxietas: hiperaktivitas dari sitem limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradenergic, serotoninergic neurons” yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons. • MOA Obat anti-anxietas benzodiazepine: bereaksi dengan benzodiazepine reseptor  meng-rei for e the i hi itory action of GABA-ergic euro  hiperaktivitas mereda.

PEMILIHAN OBAT • Diazepam/chlordiazepoxide: –

roadspe tru

• Nitrazepam/Flurazepam : – lebih efektif sebagai anti-insomnia

• Midazolam : – premedikasi tindakan operatif.

• Bromazepam, lorazepam, clobazam: – lebih efektif sebagai anti-anxietas.

DOSIS • “teady state : 5-7 hari (2-3 kali sehari) • Efek klinis terlihat bila kadar obat dalam darah telah e apai steady state

DOSIS • dosis awal (dosis anjuran)  dosis dinaikkan setiap 3-5 hari sampai dosis optimal  dosis tersebut dipertahankan 2-3 minggu  dosis diturunkan 1/8x setiap 2-4 minggu hingga mencapai dosis minimal yang masih efektif (maintenance dose)  bila kambuh naikkan lagi dan jika efektif pertahankan 4-8 minggu  tapering off

LAMA PEMBERIAN • Pemberian obat tidak lebih dari 1-3 bulan. • Penghentian harus selalu dilakukan secara bertahap.

Ganguan obsesif kompulsif •

merupakan suatu kondisi yang ditandai dengan adanya pengulangan pikiran obsesif atau kompulsif, dimana membutuhkan banyak waktu (lebih dari satu jam perhari) dan dapat menyebabkan penderitaan. • Untuk menegakkan diagnosis pasti, gejala – gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau kedua – duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya 2 minggu berturut – turut. • Gejala – gejala obsesif harus mencakup hal – hal berikut : – Harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri. – Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita. – Pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai kesenangan seperti dimaksud diatas). – Gagasan , bayangan pikiran atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive). Maslim R, Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa Rujukan ringkas dari PPDGJ - III

• Umumnya tindakan kompulsif berkaitan dengan : kebersihan (khususnya mencuci tangan), memeriksa berulang untuk meyakinkan bahwa suatu situasi yang dianggap berpotensi bahaya tidak terjadi atau masalah kerapihan dan keteraturan. • Neurotransmitter yang berperan pada kasus OCD serotonin dan dopamine. Pada pemberian SSRI dapat menurunkan gejala OCD. Sementara dopamine dianggap berperan pada kelainan ini. Pemberian SSRI yang disertakan dengan antagonist dopamine dapat menguatkan efektifitas pengobatan OCD (Kaplan synopsis edisi 10)

• Gg. Obsesif-Kompulsif (F42) – Pikiran Obsesif:

• gagasan, bayangan pikiran atau impuls yang timbul dalam pikiran secara berulang dalam bentuk yang sama • tidak dikehendaki • mengganggu • dikenali berasal dari diri sendiri

– Tindakan Kompulsif: • • • • •

• PTSD

tindakan yang stereotipik, ritualistik, diulang-ulang mengganggu tidak ada tujuannya/manfaatnya tak ada kepuasan hanya untuk menghilangkan anxietasnya

– gangguan muncul dalam waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat (masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan)

Gangguan Somatoform Diagnosis Somatization disorder

Presentasi klinis Banyak keluhan Berulang dan kronis Riwayat penyakit lama Ex: nyeri dada, nyeri kepala Conversion disorder Satu keluhan Kebanyakan akut Adanya stimulus penyebab penyakit

Hypochondriasis Kelainan Body dysmorphic

Penyakit dimana pasien meyakini satu keluhan yang dideritanya sakit jantung, kanker paru Perasaan subjektif dimana pasien merasa bagian tubuhnya terdapat kekurangan atau suatu yang buruk pada dirinya (fisik).

Pain disorder

Sindrome keluhan denggan tekanan (Adapted from Folks DG, Ford CV, Houck CA. Somatoform disorders, factitious disorders, and malingering. In: Stoudemire A, ed. Clinical Psychiatry for Medical Students. Philadelphia: JB Lippincott; 1990:233, with permission.)

DEPRESI • •

•

•

Diagnosis gangguan depresi: Gejala utama: – afek depresif – kehilangan minat dan kegembiraan – berkurangnya energi mudah lelah, menurunnya aktivitas Gejala lain: – konsentrasi dan perhatian 2mgg. Jika gejala sgt berat dan onset cepat boleh ditegakkan < 2mgg Berat dengan gejala psikotik: depresi berat+ waham, halusinasi atau stupor depresif Maslim R, Buku Saku Diagnosis gangguan Jiwa Rujukan ringkas dari PPDGJ - III

Obat Antidepresi • Trisiklik

– Amitriptilin, clomipramine, tianeptine

• Tetrasiklik

– Maprotiline, mianserin, amoxapine

• MAOI-Reversible – Moclobemide

• SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) – Sertaline, Fluoxetine

• Atypical

• Efek samping • Sedasi (rsa mengantuk, kewaspadaan berkurang) • Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia) • Efek antiadrenergik (hipotensi, perubahan ekg) • Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, insomnia)

– Trazodone, venflafaxine

Panduan Klinis Obat Psikotropik, Maslim R

tentamen Suicide/ bunuh diri Definisi tentamen Suicide: • Bunuh diri merupakan kematian yang diperbuat oleh sang pelaku sendiri secara sengaja (Harold I, Kaplan & Berjamin J. Sadock, 1998) • Bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan (Budi Anna Kelihat, 1991)

Gangguan Bipolar • Episode berulang (minimal dua episode) dimana afek dan tingkat aktivitasnya terganggu: – satu waktu terjadi peningkatan afek dan penambahan energi (mania atau hipomania), – di waktu yang lain terjadi penurunan afek dan kehilangan energi(depresi)

• Biasanya ada penyembuhan sempurna antar-episode • Seringkali episode terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres Rusdi Maslim. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa

Klasifikasi • •

• • • •

• •

Bipolar I Didefinisikan dengan episode manik atau campuran yang berlangsung minimal 7 hari, atau gejala manik yang sangat parah sehingga orang tersebut harus segera dibawa ke rumah sakit. Biasanya dapat disertai episode depresi yang berlangsung selama minimal 2 minggu Bipolar II Didefinisikan dengan satu atau lebih episode depresi dan minimal satu episode hipomanik, namun tidak terdapat full blown manic atau episode campuran Bipolar Not Otherwise Specified (BP-NOS) Didiagnosis saat gejala dan penyakitnya muncul tapi tidak masuk ke dalam kriteria bipolar I atau II. Namun gejalanya jelas tidak masuk dalam perilaku orang normal. Siklotimia Bentuk yang lebih ringan dari gangguan bipolar. Orang-orang dengan siklotimia memiliki baik episode hipomania maupun depresi ringan untuk minimal selama 2 tahun. Namun, gejalanya tidak bertemu kriteria diagnosis untuk dimasukan ke dalam tipe bipolar lainnya.

• • •

• • • • • • • • • • •

Kriteria

Episode manik A. Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel secara persisten. B. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: 1. grandiositas atau percaya diri berlebihan 2. berkurangnya kebutuhan tidur 3. cepat dan banyaknya pembicaraan 4. lompatan gagasan atau pikiran berlomba 5. perhatian mudah teralih 6. meningkatnya aktivitas yang memiliki tujuan langsung (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah) atau agitasi psikomotor 7. meningkatanya keterlibatan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan. C. Gejalanya tidak masuk ke dalam episode campuran D. Gangguan mood cukup parah untuk menyebabkan gangguan fungsi pekerjaan atau aktivitas sosial sehari-hari atau hubungan dengan orang lain, atau butuh dirawat untuk mencegah hal-hal yang dapat membahayakan diri, atau disertai gejala psikotik E. Gejalanya tidak dikarenakan oleh efek fisiologis langsung dari substansi (penyalahgunaan obat atau pengobatan lainnya) atau sebuah kondisi medis (seperti hipertiroidisme). Tatalaksana – Mood stabilizer: lithium

• • •

• • • • • • • •

• • •

Episode Hipomanik A. Paling sedikit 4 hari pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel secara persisten yang jelas-jelas berbeda dari mood nondepresi pada umumnya. B. Selama periode gangguan mood, terdapat tiga (atau lebih) gejala berikut ini yang menetap (empat jika mood hanya iritabel) dan muncul dalam derajat yang signifikan: 1. grandiositas atau percaya diri berlebihan 2. berkurangnya kebutuhan tidur 3. cepat dan banyaknya pembicaraan 4. lompatan gagasan atau pikiran berlomba 5. perhatian mudah teralih 6. meningkatnya aktivitas yang memiliki tujuan langsung (sosial, seksual, pekerjaan dan sekolah) atau agitasi psikomotor 7. meningkatanya keterlibatan dalam aktivitas yang menyenangkan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan. C. Episode tersebut berhubungan dengan sebuah perubahan unequvocal dalam berfungsi D. Gangguan mood dan perubahan dalam fungsi dirasakan oleh orang lain E. Episode tersebut tidak cukup parah untuk menyebabkan gangguan sosial atau pekerjaan yang nyata atau tidak membutuhkan perawatan dan tidak ada gejala psikotik F. Gejalanya tidak dikarenakan oleh efek fisiologis langsung dari substansi (penyalahgunaan obat atau pengobatan lainnya) atau sebuah kondisi medis (seperti hipertiroidism).

• Episode campuran • A. Kriteria masuk untuk episode manik dan episode depresi mayor (kecuali untuk durasi) hampir setiap hari dan berlangsung minimal 1 minggu. • B. Gangguan mood cukup parah untuk menyebabkan gangguan fungsi pekerjaan atau aktivitas sosial seharihari atau hubungan dengan orang lain, atau butuh dirawat untuk mencegah hal-hal yang dapat membahayakan diri, atau disertai gejala psikotik. • C. Gejalanya tidak dikarenakan oleh efek fisiologis langsung dari substansi (penyalahgunaan obat atau pengobatan lainnya) atau sebuah kondisi medis (seperti hipertiroidism).

OBAT ANTI-MANIA • Sinonim: mood modulator, mood stabilizer, antimanic • Obat acuan: Lithium Carbonate • MEKANISME KERJA • Sindrom mania:

– tingginya kadar serotonin pada sistem limbik  supersensitivitas reseptor dopamin.

• Mekanisme Lithium Carbonate: – meningkatkan aktivitas kolinergik-muskarinik dan menghambat cAMP  mengurangi supersensitivitas reseptor dopamin.

• Efek samping dini (Lithium serum 0,8-1,2 mEq/L): – mulut kering, haus, GI distress, kelemahan otot, poliuri, tremor halus

• lainnya: hipotiroid, peningkatan berat badan, edema tungkai, metalic taste , leukositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi

EFEK SAMPING

PEMILIHAN OBAT

• Efek samping dini (Lithium serum 0,8-1,2 mEq/L):

• Mania akut:

– mulut kering, haus, GI distress, kelemahan otot, poliuri, tremor halus

• lainnya: hipotiroid, peningkatan berat badan, edema tungkai, metalic taste , leukositosis, gangguan daya ingat dan konsentrasi

– Haloperidol (im) + Tab. Lithium Carbonate

• Gangguan afektif bipolar : – Lithium Carbonate sebagai profilaksis – Obat alternatif: CBZ, valproic acid, Divalproex

• Gangguan afektif unipolar (recurrent unipolar depression): – SSRI

PENGATURAN DOSIS • Onset efek primer: 7-10 hari

• Sindrom mania akut:

• Lithium Carbonate

• Gangguan afektif unipolar atau bipolar:

– dosis awal: 250-500 mg/h (12x/hari) – dosis optimal 1000-1500 mg/h (dipertahankan 2-3 bulan)

– diteruskan sampai lebih dari 6 bulan, lalu tapering off

– diteruskan sampai beberapa tahun , penggunaan jangka panjang dengan dosis minimum

Skizofrenia (F20) • Berhubungan dengan hipodopamin pada :

– Jaras mesolimbik overaktif  gejala positif skizofrenia – Gangguan fungsi jaras mesokortikal  gejala negatif dan kognitif skizofrenia

• Klinis: Gejala psikotik + kesadaran jernih

– Halusinasi auditorik (commenting, commanding) – Waham bizarre:

– – – – –

• Waham dikendalikan, dipengaruhi, passivity • Thought echo, broadcasting, insertion, withdrawal • Waham kejar, rujukan, kebesaran yang mustahil

Asosiasi longgar, inkoherensi, neologisme Perilaku katatonik Gejala-gejala negatif: menarik diri, malas, afek tumpul, hilang minat Gejala positif berlangsung minimal 1 bulan Biasanya ada fase prodromal

• Jenis Skizofrenia – Skizofrenia paranoid (F20.0) • Waham (biasanya: paranoid) + halusinasi

– Skizofrenia hebefrenik (F20.1) • Disorganisasi afek, perilaku dan psikomotor

– Skizofrenia Katatonik (F20.2) • Gangguan psikomotor: stupor, gelisah, rigiditas, negativisme, dll

Skizofrenia • • •

• • • •

•

Pasien skizofrenia yaitu Halusinasi: mendengar, melihat, atau mencium sesuatu yang tidak ada Waham (disebut juga delusi): keyakinan yang kuat dan tidak dapat dipatahkan tentang sesuatu dengan alasan yang tidak dapat dipahami orang sekitarnya. Waham yang sering ditemukan pada pasien skizofrenia adalah waham kejar (ketakutan atau kecurigaan yang tidak beralasan) dan waham bizzare (keyakinan yang sangat aneh) Gangguan proses pikir: dapat berupa proses pikir yang cepat dan melompat-lompat, tidak berhubungan, atau sangat lambat Gangguan mood: biasanya berupa depresi, tapi dapat bervariasi Gangguan afek: afek tidak sesuai (misalnya terlihat gembira saat menceritakan kisah sedih), afek dapat berkurang atau tumpul Gangguan kognitif: tidak dapat memusatkan perhatian atau memahami ide abstrak Gangguan perilaku dan interaksi sosial

Tipe Disorganisasi (hebefrenik)

berpikir disorganisasi, senyum aneh, afek dangkal dan tidak sesuai, perilaku dungu dan regresif, manerisme, keluhan somatik yang sering kadang ada delusi dan halusinasi yang tidak terorganisasi dan transient. Hanya ditegakkan pada usia muda 15 – 25 Tahun

Tipe Katatonik

Subtipe Eksitasi : ditandai oleh aktivitas motorik berlebih, kadang kala kuat. Subtipe Withdrawn: ditandai oleh inhibisi umum, stupor, mutisme, negativism, fleksibilitas lilin, atau kadang kala status vegetative.

Tipe Paranoid

ditandai dengan delusi kadang kala hlusinasi atau religiositas berlebih. Pasien sering bersikap kasar dan agresif.

Tipe tidak tergolongkan

perilaku disorganisasi dengan delusi dan halusinasi yang menonjol.

Tipe Residual

pasien dengan tanda skizofren, sesudah suatu episod skizofren yang tidak lagi psikotik

• Gangguan Waham Menetap (F22) • Satu-satunya gejala yang khas dan menetap atau paling mencolok: WAHAM • Bersifat pribadi, bukan subkultural • Umumnya menetap, kadang seumur hidup, minimal berlangsung 3 bulan • Halusinasi mungkin ada tapi hanya sewaktuwaktu dan sementara • Gangguan Psikotik akut dan sementara (F23) • Gejala = skizofrenia • Waktu < 1 bulan • Berkaitan dengan stres akut

Terapi Farmakologis: Antipsikotik • Antipsikotik generasi pertama (tipikal)

– antagonis reseptor dopamin D2 – Contoh: haloperidol dan chlorpromazine – Efek samping: gejala ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome – Hanya digunakan pada episode psikotik akut

• Antipsikotik generasi kedua (atipikal)

– afinitas rendah terhadap reseptor D2, afinitas tinggi terhadap reseptor 5HT – Contoh: risperidone, clozapine, dan olanzapine – Efek sampin...