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Infección del tracto urinario o de vías urinarias Es un síndrome clínico agudo. El espectro va desde una bacteriuria asintomática pasa por una infección del tracto urinario (ITU) no complicada hasta una ITU complicada. Características ● Puede ser alta o baja. La alta se define porque es supravesical y la baja infravesical hasta el meato urinario ● La causa más frecuente es la Escherichia coli (75% - 95%) ● La mujer tiene mayor riesgo de ITU debido a la anatomía del piso pélvico y de la uretra más corta favoreciendo el ascenso de estructuras bacterianas a través del meato urinario a las vías superiores. ● En el hombre la uretra es más larga y cuenta con presencia de sustancias antimicrobianas en el fluido prostático sirviendo como factores protectores. A partir de los 40 años el riesgo se vuelve similar entre ambos sexos, porque empieza el riesgo de hiperplasia prostática para los hombres. ● Prevalencia en la mujer es del 11% Fisiopatológicamente puede comenzar por una cistitis pero dependiendo de los mecanismos, el sistema inmunológico y factores de riesgo progresa a una infección del tracto urinario alto como un absceso renal, pielonefritis, etc. ITU complicada o no complicada (si no tienen choque séptico o deterioro mayor). Para diferenciarlas se tiene en cuenta los factores de riesgo.

Infección del tracto urinario complicada Es aquella alteración funcional o estructural. La alteración funcional puede darse porque haya un tumor, presencia de sonda vesical, diabetes, inmunosupresión, entre otros. ●

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Obstrucción o trauma de la mucosa factor más común que lleva a urosepsis ○ Muchos pacientes cuando tienen complicada algo los invade por ejemplo una sonda vesical, entonces todo lo que dañe la mucosa o altere el epitelio conlleva a una infección. 20 -30% mujeres con pielonefritis no obstructiva tienen bacteriemia ○ En una infección urinaria el GOLD estándar es hacer urocultivo pero hasta en el 30% puede llegar a identificación microbiológica, por eso no todas las infecciones del tracto urinario cuando hacen fiebre, bacteriemia se logra un tratamiento microbiológico. 30% prostatitis aguda - bacteriemia.

Factores de riesgo Estos factores de riesgo pueden llevar a una ITU complicada. ● Diabetes ● Embarazo ● Historia aguda de pielonefritis el año anterior ● Síntomas por más de 7 días ● Patógenos multidrogoresistentes ● Infección adquirida en el hospital ● Falla Renal ● Catéter permanente, es decir un dispositivo en la vía urinaria, el ejemplo más claro es la sonda vesical ● Reciente instrumentación en el tracto urinario ● Historia de UTI en la niñez ● Trasplante renal

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Inmunosupresión Coito frecuente Enfermedad renal poliquística Reflujo vesico - ureteral Cirrosis hepática Obstrucción urinaria

Con cualquier factor presente se empieza a catalogar como UTI complicada. *En el caso de un hombre joven (menor a 40 años) una infección en el tracto urinario implica más complicación, es decir, es de mayor impacto que en el mayor de 40 años.

Infección del Tracto Urinario (ITU) Alta: Es aquella en la cual hay compromiso del riñón, uréteres o del espacio periférico más uno de los siguientes criterios → Ya nos da para una infección complicada. ➔ Aislamiento microbiológico en cultivos o en tejido de sitio afectado. ➔ Absceso o presencia de infección durante exploración quirúrgica o histopatológica. También se considera complicada cuando cumple con 2 de los siguientes criterios: ● Fiebre ● Urgencia ● Dolor localizado o sensibilidad en el sitio afectado ● Uroanálisis + gram; piuria ● Drenaje purulento del sitio afectado ● Hematuria, es la que menos se tiene en cuenta. ● Urocultivo positivo >10 º5 UFC ● Hallazgos imagenológicos que sugieran un foco infeccioso. Microbiología - E. coli → 70 - 95% - Staphylococcus saprophyticus → 5-15% sobretodo en mujeres jóvenes - Klebsiella pneumoniae → tiene factores de riesgo como ser diabético o estar en un geriátrico. - Proteus mirabilis → este se da sobretodo en personas que presentan cálculos. - Pseudomonas → factor más frecuente es la presencia de dispositivos sobre la vía urinaria (nefrostomía, sondas vesicales, stent uretral, etc) que vulneran el uroepitelio. Enterococcus, staphylococcus, serratia, providencia → factor de riesgo presencia de sondas. - Candida → tener una cándida en la vía urinaria es una contaminación pero en algunos pacientes se da por el estado de inmunosupresión y considerarse infección. No todos los gérmenes son sugestivos de infección existen otros de contaminación: Sugestivos de contaminación: Mayormente en hospitales y atención ambulatoria. Debe haber un escenario clínico sugestivo. ● Staphylococcus saprophyticus ● Enterococos ● Estreptococo del grupo B *Generalmente cuando son sugestivos de contaminación se repite el uroanálisis y el urocultivo y específicamente no se trata al paciente. Sin embargo cuando reportan el urocultivo se debe mirar

clínicamente que tiene el paciente, porque puede pasar que un paciente con sonda, sea contaminado con un enterococo y presente fiebre, taquicardia además de estar inestable. En estos casos se tiene que tratar.

Resistencia bacteriana: El uso indiscriminado de quinolonas y trimetropin sulfa ha traído consecuencias hoy en dia, pues existe alta resistencia a estos medicamentos. La resistencia no debería superar el 10% para que sea viable usar en el tratamiento, pero en diferentes medicamentos esto ya superó casi que en un 20%. ● Trimetoprim - sulfametoxazol → 20% ● Ampicilina → 20% ● Ciprofloxacina → 3 -17% ● Cefalosporina de primera y segunda generación → < 10%

Bacteriuria Asintomática Se define como el recuento significativo de colonias bacterianas en muestras de orina recolectadas apropiadamente en pacientes sin signos o síntomas atribuibles a infecciones del tracto urinario, es decir, al paciente se le tomó la muestra pero no tiene síntomas. ● ● ●

Debe tener un recuento significativo de colonias mayor a 105 UFC/ml única especie en una sola muestra para hombres. En mujeres siempre se deben tomar dos muestras consecutivas por la anatomía de su uretra que puede generar un dato erróneo. Si la muestra es recolectada por catéter urinario, se requiere de un recuento de > 10( °2) UFC/ ml de una sola especie.

Prevalencia de la Bacteriuria Asintomática ● 1-2% hombres ● 1-9% mujeres ● 23,5% embarazo, por ende esta es la primera indicación para tratar la bacteriuria asintomática. ● Mayor a 65 años: 30% hombres y 10% mujeres. ● Hogares de cuidado geriátrico 40 y 55%. Microbiología ➢ El E.coli es el agente causal de al menos el 80% de las BAS en ambientes no hospitalarios Otros como: ➢ P.mirabilis, K. pneumoniae (en pacientes que están en geriátricos), enterobacter spp y Pseudomonas Aeruginosa (en ambientes geriátricos) → en pacientes mayores de 65 años ➢ Gram positivos: Enterococcus spp., S. aureus y S. saprophyticus. Factores de Riesgo ● Edad avanzada: mayor a 65 años ● Género femenino ● Diabetes Mellitus ● Hipertensión Arterial ● Disminución de la función renal

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Antecedente de cirugía genitourinaria: solo por manipulaciòn de la vìa urinaria como sonda, catèter, nefrostomìa, cirugìas transuretrales prostàticas. Urolitiasis: favorecen un caldo de cultivo para las bacterias Incontinencia urinaria Obesidad

ITU No complicada → Clásica de Cistitis Presencia de síntomas urinarios como disuria, urgencia, polaquiuria y dolor suprapúbico, en ausencia de leucorrea, irritación vaginal, dolor lumbar, fiebre y compromiso sistémico. *En el caso de una mujer con leucorrea las muestras pueden salir contaminadas, por lo tanto se hacen con sonda vesical. *Si una mujer presenta irritación vaginal pensamos más en un cuadro de vulvovaginitis. *Dolor lumbar sugestivo de pielonefritis ➔ La mujer generalmente ha tenido al menos 1 episodio antes de los 32 años, sobretodo cuando ya inicio su vida sexual. ➔ Si ha tenido un primer episodio tiene un 25% probabilidad de recurrencia ➔ Hombres menores a 50 años tiene una posibilidad de 1% ➔ Embarazo del 7 al 10%. Una vez diagnosticada la infección urinaria y documentado el germen hay que clasificarla: ➢ Infección persistente o recidivante: Es toda infección que ocurre en las primeras semanas luego del tratamiento adecuado documentandose el mismo germen. ○ Ejm: Se le toma un urocultivo salio E. coli se trata y 2 a 4 semanas después regresa con síntomas urinarios, se le toma un nuevo urocultivo saliendo el mismo E. coli. ➢ Reinfección: Infección documentada posterior a un tratamiento adecuado por un germen causal diferente. ➢ Infección recurrente: Infección que se presenta en un período corto posterior a una ITU adecuadamente tratada con urocultivo negativo posterior al tratamiento. También se define como más de 3 infecciones en 12 semanas o 2 en 6 meses. ○ Hay pacientes que cuando tienen mucha recurrencia se benefician de profilaxis antibiótica para disminuir las tasas de infección a futuro. ➢ Reinfección recurrente: Corresponde a la presencia de infección urinaria por diferente microorganismo en más de dos semanas después del tratamiento y de un resultado de un urocultivo negativo. ○ En estos casos es importante que siempre se de un adecuado tratamiento.

Diagnóstico: Tanto para la ITU complicada y no complicada el GOLD estándar es urocultivo.

Colección de muestras: ➢ Para muestras de orina colectadas por micción espontánea, se recomienda lavado de genitales externos con agua y jabón, instruir a las mujeres para que separen los labios externos al iniciar la micción y en los hombres no circuncidados para que retraiga el prepucio. ➢ Recoger el chorro medio (porque el primero trata de recoger todo lo que esté en la vía urinaria y afectar la muestra) de la micción en un frasco estéril de boca ancha y cierre hermético.

➢ Muestras tomadas por cateterismo vesical, se recomienda asepsia rigurosa del meato urinario y descarte de los primeros mililitros de orina para evitar la ITU iatrogénica (si no se hace asepsia antes de introducir el catéter vesical al introducirlo asciende las bacterias generando la infección iatrogénica). ➢ Cuando tiene sonda vesical permanente, limpiar el puerto de colección y tomar por aspirado con jeringa. No se recomienda tomar de la bolsa colectora.

*Cuando tiene menos de 105 no es significativo, empieza a perder validez la interpretación.

En el parcial de orina se ven: ●

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Nitritos positivos quiere decir: ○ Presencia de enterobacterias (gram negativos ) ○ Convierten de nitrato a nitrito ○ Sugestivos para detectar mayor a 105 UFC ○ Falsos + de nitritos: consumo fenazopiridina (antiséptico urinario) , consumo de remolacha Leucocito esterasa Piuria: >10 leucocitos x campo Bacteriuria significativa: mayor a 105 UFC Bacteriuria mayor a 102 cuando fue tomado por sonda o que el paciente tenga piuria y síntomas sugestivos de cistitis → Síndrome uretral agudo Cilindros leucocitarios Hematuria: no tiene tanto peso diagnóstico.

*La frecuencia urinaria es la que más tiene sensibilidad, y la fiebre la que más tiene especificidad. *Si el paciente presenta disuria piense en ITU.

*Si en el parcial de orina tiene nitritos y la leucocito esterasa positivos es un diagnóstico de infección en el tracto urinario. ➔ Se considera un urocultivo + cuando recuento de colonias es significativo (> 105 UFC/mL) ➔ Si se hace punción suprapúbica: cualquier recuento es importante, es decir, que ya es sugestivo de ITU ➔ Mujer con síndrome miccional y Leucocituria: recuentos > 102UFC/mL ➔ Urocultivos en hombres: recuentos > 103 UFC/mL sumado a síndrome miccional pueden tener importancia clínica. ➔ IDSA (The Infectious Diseases Society of America): Mujeres ◆ Cistitis: 1000 UFC/ml ◆ Pielonefritis: 10.000 UFC/ ml

Urocultivo puede reportar:

*Cultivos mixtos o polimicrobianos identificación de más de 2 microorganismo, pueden llevar a confusión por eso es importante tener claro cómo interpretarlo, depende del escenario.

Urocultivo negativos se da en casos como: ● ● ●

Absceso renal (localización corteza) y espacio perifrénico. Porque no hay comunicación con los túbulos renales y las bacterias no evacúan. Quistes renales infectados: La bacteria está atrapada en el quiste. Terapia antimicrobiana esteriliza en minutos. Se recomienda tomar urocultivo antes de iniciar terapia antimicrobiana.

➢ Reportar único germen ➢ dos o más es sugestivo de contaminación, o polimicrobiano en pacientes portadores de sondas, edad avanzada y defectos en la anatomía renal. *en caso de cándida si tiene más de 104 (es alto) el paciente puede estar infectado más no contaminado, mirar el contexto si está inmunodeprimido. Si es un paciente normal con candidiuria es asintomático y no se trata. Por muestra de catéter muestra mayor de 102.

Hemocultivo. Se puede encontrar bacteriemia en el 15-30% de los pacientes.

Procalcitonina. Marcador de infección bacteriana, predice bacteremia.

Imágenes diagnósticas. Está la ecografía y el TAC, se prefiere el TAC para ampliar estudios de pielonefritis, abscesos y grado de obstrucción. ● ●

síntomas persistentes a pesar de manejo >48-72 horas urolitiasis

● diabetes ● inmunosupresión ● germen multirresistente ● reciente pielonefritis Si el urocultivo es negativo hay que apoyarse de otras ayudas diagnósticas como imágenes para apoyar el diagnóstico.

Tratamiento: Bacteriuria Asintomática: Indicación: 1. Mujer embarazada 2. Si va hacer una instrumentación de la vía urinaria. 3. Procedimientos quirúrgicos no urológicos como cardiología, neurocirugía y reemplazos ortopédicos. Está en discusión.

Cistitis: Usar: ➢ Fenazopiridina ○ 200 mg 3 veces al día por 2 días ➢ Analgésico Urinario ➢ Nitrofurantoína ○ 100 mg 2 veces al día x 5 a 7 días. ○ Evitar en pielonefritis y TFG...