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PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO •

A la evaluación de nefrología, evidencia a paciente, ya despierta, con fetor urémico, con palidez terrosa, con flapping

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PA: 200/120 (La presión sistólica se encuentra elevada) FC 82 x’ y FR: 18 x’ no respiración acidótica

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Edema palpebral y de miembros inferiores

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No congestión pulmonar

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Los principales hallazgos de laboratorio en pacientes con ERC incluyen un aumento de la concentración de creatinina sérica y un aumento de urea (nitrógeno ureico en sangre [BUN]).

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Los niveles de proteínas totales son excesivamente bajos y si la albumina también está baja como lo encontramos en la paciente, puede causar edemas (hinchazón de las piernas) y ascitis (acumulación de líquido en el abdomen). La causa más habitual es un problema renal (síndrome nefrótico, Glomerulonefritis).

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Presenta linfocitopenia.

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Los niveles de neutrófilos son moderadamente elevados. Estos valores pueden orientar hacia una infección severa

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Presenta anemia normocítica

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Examen de orina: Células epiteliales escazas, Leuc: 10-20 xc (La elevación de leucocitos en la orina puede atribuirse a una infección relacionada por la aparición de patógenos o gérmenes en el sistema urinario.), no aglutinados, no hematíes, no cilindros, gérmenes 4 + (bacteriuria), y proteínas dosables.

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Presenta hiperglucemia

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Presenta acidosis metabólica hipercloremica que puede estar causada por la acumulación de ácido debido al aumento de la producción o la ingestión de ácido, la disminución de la excreción de ácido; o la pérdida de bicarbonato (HCO 3−) por vía gastrointestinal o renal.

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La acidosis hiperclorémica es causada por la pérdida de demasiado bicarbonato de sodio del cuerpo, que puede suceder con la diarrea intensa. Enfermedad renal (uremia, acidosis tubular renal distal y acidosis tubular renal proximal).

SINDROME PRINCIPAL: Síndrome Edematoso Sistémico

El edema es una manifestación clínica frecuente del síndrome nefrótico (SN); el edema propio del SN se produce por un defecto renal intrínseco en la excreción de sodio y es independiente de factores sistémicos (p. ej., hipoalbuminemia, disminución del volumen arterial efectivo o hiperaldosteronismo secundario). El punto de la nefrona donde se

produce la retención de sodio en el SN es el túbulo colector cortical. La activación del canal de sodio epitelial a ese nivel es responsable de la retención de sodio en la patología que nos ocupa. Una barrera glomerular defectuosa propia del SN permitiría el paso de enzimas proteolíticas o sus precursores que a su vez activarían el canal de sodio epitelial causando de esa manera su retención y consiguiente edema.

1. El edema propio del SN se produciría por un defecto renal intrínseco en la excreción de sodio. 2. La retención de sodio en el SN ocurriría en el túbulo colector cortical. 3. ENaC, uno de los transportadores de sodio presentes en el túbulo colector cortical, estaría implicado en la retención de sodio en el SN. 4. La barrera glomerular defectuosa propia del SN permitiría el paso de muchas proteínas, entre ellas el plasminógeno. 5. La urokinasa, enzima presente de manera natural en el epitelio del túbulo colector cortical, sería la responsable de la conversión de plasminógeno a plasmina 6. La plasmina, formada in situ en el túbulo colector cortical, activaría ENaC causando, por ende, retención de sodio y formación de edema. 7. La amilorida potenciaría la diuresis producida por los diuréticos de asa en el SN. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA: 

Deschenes G, Guigonis V, Doucet A. Molecular mechanism of edema formation in nephrotic syndrome. Arch Pediatr 2014;11:1084-94. [Pubmed]

SINDROMES SECUNDARIOS 

Abdomen globuloso Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemia bdomen inferior se llama en delantal.

Fisiopatología

No se conoce un solo mecanismo fisiopatológico, pudiendo más bien estar implicados una combinación de mecanismos cuyo peso puede variar de un individuo a otro. Los más importantes que se han postulado son:

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Transtorno de conciencia Los trastornos del estado de conciencia son padecimientos donde el estado de alerta o de vigilia se encuentran alterados. La conciencia es normalmente controlada por diferentes partes del cerebro. Estos sistemas mantienen a una persona alerta y conciente de sí misma y de su ambiente. Los trastornos del estado de conciencia pueden incluir el coma, el estado vegetativo, el estado de conciencia mínima, el mutismo acinético y el delirio. Estos pueden ser ocasionados por traumatismos de la cabeza o por padecimientos que provoquen un flujo de sangre disminuido al cerebro. Ciertos medicamentos, drogas y el alcohol pueden también tener efectos sobre el cerebro y pueden afectar el estado de conciencia. Fisiopatología Como ya fue analizado, un amplio número de patologías y alteraciones fisiopatológicas pueden determinar alteraciones variadas del estado de conciencia. Sin embargo, muchas veces no es posible entender los mecanismos por los cuales dichas circunstancias generan, directa o indirectamente, dichos trastornos de conciencia. A pesar de esto, en muchas situaciones pueden identificarse patrones de injuria que determinan estas alteraciones del estado de conciencia: a. Alteraciones metabólicas b. Alteraciones de neurotransmisores c. Mecanismos inflamatorios

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO La paciente posiblemente tendría Insuficiencia Renal Crónica ( IRC), de acuerdo a todos los síntomas de la paciente cumple con los criterios establecidos.

PLAN DE TRABAJO Ante la probable infección urinaria y la insuficiencia renal crónica, el plan de trabajo es el siguiente: Tomar prueba de Urocultivo: Es un examen de laboratorio para analizar si hay bacterias u otros microbios en una muestra de orina. Además, analizar el sedimento urinario en búsqueda de distintos elementos formes (leucocitos, cilindros, etc.) con diferente utilidad diagnóstica. Procedimiento de ecografía renal: La ecografía renal utiliza ondas sonoras para producir fotografías de las estructuras del riñón. La ecografía renal puede ayudar a detectar varios problemas, como cálculos (depende del tamaño de la piedra), también quistes, acumulación de líquido (hidronefrosis) o infecciones, entre otras. Se trata de un procedimiento no invasivo, rápido e indoloro. Perfil lipídico: El perfil lipídico es uno de los exámenes de laboratorio más requeridos. En general, se solicita para la pesquisa inicial del riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular producto de una dislipidemia, o sea, un trastorno en el metabolismo de lípidos.

Paciente candidata para diálisis. Debido a que presenta falla renal: creatinina está elevada x3 y su tasa de filtrado glomerular disminuida en 75%. El tratamiento va a depender del grado de enfermedad renal crónica. En estadios iniciales es importante: 

Controlar la presión arterial

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Supervisar el azúcar, sobre todo, en las personas con diabetes

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Reducir el peso

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Controlar los niveles de lípidos en sangre

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Vigilar la ingesta de proteínas, sal, líquidos, potasio y fósforo para evitar sobrecargar la función deteriorada del riñón.

Si la enfermedad progresa y alcanza la situación de insuficiencia renal terminal o estadio 5 se debe plantear un tratamiento sustitutivo: trasplante renal o diálisis, o bien, optar por un tratamiento médico conservador Tratamiento sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crónica En todo momento el paciente es quien, junto con el equipo médico, decide cómo gestionar su enfermedad. La elección de una modalidad u otra se debe tomar tras recibir información detallada de cada una de las opciones, con el objetivo de que el tratamiento se adapte lo mejor posible al estilo de vida, preferencias y estado de salud del paciente. La primera decisión consiste en elegir un tratamiento que desempeñe alguna de las funciones renales (tratamiento renal sustitutivo) o un tratamiento con el que se manejen los síntomas de la enfermedad renal (tratamiento conservador)

Referencias bibliográficas Insuficiencia renal crónica. (2020). Fundación BBVA. Clinic Barcelona. Hospital Universitari. Recuperado de: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/insuficiencia-renalcronica/tratamiento#tratamiento-sustitutivo-de-la-insuficiencia-renal-cronica...