Insuficiencia renal Aguda y Crónica PDF

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Insuficiencia renal Aguda y Cronica...

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Insuficiencia renal Es la perdida de la actividad renal tanto de su función excretora, con retención de sustancias nitrogenadas, productos de catabolismo proteico (urea y creatinina), como de sus funciones de regulación del equilibrio acido-base, el agua corporal total, los electrolitos, el metabolismo fosfocalcico, la presión arterial y la síntesis de eritropoyetina -Se clasifica de tres formas:  Insuficiencia renal aguda (IRA)  Insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP)  Insuficiencia renal crónica (IRC)

Insuficiencia renal aguda Es el deterioro aguda y abrupto, en horas o días, y potencialmente reversible de la función renal, expresado por un aumento de la creatininemia mayor del 50% de su nivel basal. La expresión lesión renal aguda (LRA) sustituye al termino “IRA” Se han desarrollado los criterios RIFLE para la clasificación de la LRA, estos describen 3 grados de intensidad 1. Riesgo 2. Lesión 3. Insuficiencia Y 2 variables de evolución 1. Perdida de función 2. Nefropatía terminal La LRA se caracteriza por:  Un aumento rápido y progresivo de la urea y la creatinina en sangre  Una disminución rápida del clearance de creatinina en mas del 25% del valor basal  Presencia de oligoanuria (Menos de 500 Ml de orina producidos en 24 hs)

Etiopatogenia Las LRA se las puede clasificar como

Prerrenal o por hipoperfusión La cual se debe a hipoperfusión renal, que condiciona la reducción del filtrado glomerular con mantenimiento de la función tubular normal. Se caracteriza por la recuperación rápida, inmediata y sin secuelas de la función renal cuando se normaliza la perfusión renal, siempre que la isquemia no haya producido daño tisular en los riñones

Renal, intrínseca o parenquimatosa La isquemia renal prolongada parece ser el factor patogénico causal mas común, aun cuando sea evidente la exposición a agentes nefrotóxicos. El daño isquémico y/o toxico produce alteraciones histológicas en las distintas áreas del riñón

Lesión tubular La falla renal aguda incluye primerio la lesión tubular de instalación abrupta llamada “necrosis tubular aguda” (NTA) y se la describe como la lesión de las células tubulares, como resultado de una agresión isquémica o toxica, se reconocen 2 tipos NTA toxicas: Los tóxicos exógenos son los responsables de ella con mas frecuencia que los endógenos. Entre los endógenos se resalta los antibióticos aminoglucósidos

NTA isquémica: es el daño renal que se desarrolla por las mismas causas que originan la IRA prerrenal cuando la hipoperfusión renal es grave y se mantiene el tiempo suficiente para producir lesiones de NTA

lesión intersticial, vascular o glomerular El compromiso del intersticio renal, que configura las nefritis tubulares agudas, puede desencadenar la IRA y se reconocen 3 causas principales: toxicas, infecciosas e inmunoglubunias. Entre las etologías vasculares que producen IRA se puede mencionar: Hipertensión arterial maligna, vasculitis, crisis renal esclerodermica, microangiopatías trombótica. Las glomerulopatías son la causa menos frecuente de IRA.

Posrenal u obstructiva Es la etiología menos frecuente, se presenta cuando hay una obstrucción de la vía urinaria y afecta el flujo de orina de ambos riñones o de un riñón funcionalmente.

Manifestaciones clínicas  En el examen físico podremos evaluar en primera instancia el estado de hidratación del paciente, los signos de deshidratación como piel y mucosa seca, signos de pliegue positivo e hipotensión arterial ortostática, se manifiestan en la IRA prerrenal. Los signos y síntomas de sobrehidratación se presentan en la IRA intrínseca  Oligoanuria ( volumen urinaria menor de 500 mL/24 hs)  Retención nitrogenada, se manifiesta por un aumento de la creatinina sérica de entre 0,5 -1,5 mg/dL por día y de la urea entre 20- 40 mg/dL por día  Sobrehidratación  Acidosis metabólica  Hiperpotasemia: Se acompaña de debilidad muscular y puede llegar a la arritmia ventricular y el paro cardiaco  Hipermagnesemia: En ocasiones genera depresión del sistema nervioso e hipotensión arterial  Hipocalcemia: Acompañada a la disminución de la síntesis renal de 1,25 hidroxivitamina D3  Hipofosfatemia  Anemia  Coagulopatías

Diagnostico Análisis de sangre  Determinación de uremia, creatininemia y clearance de creatinina seriada  Ionograma sérico (Para medir los niveles de sodio y potasio en sangre)  Estado acido-base: La brecha aniónica (diferencia entre aniones y cationes) se encuentre elevada por retención de aniones de ácidos fijos, característica de una acidosis metabólica  Hemograma: En las primeras 48 horas se observara un hematocrito casi normal ya que la presencia de anemia aparece una semana después del comienzo de la IRA  Determinación de calcemia y fostatemia: Se presenta hipocalcemia debido a una disminución de la síntesis de 1,25 hidroxivitamina D3. La hiperfosfatemia se debe a una disminución del filtrado glomerular

Análisis de orina Orina completa En la IRA prerrenal el sedimento urinario es normal y la orina no contiene proteinuria. En la IRA obstructiva la proteinuria es leve o esta ausente y el sedimento urinaria es poco significativo. En la NTA también suele haber proteinuria leve, pero el sedimento urinaria contiene células tubulares, cilindros de células tubulares y/o cilindros granulosos.

Densidad y osmolaridad urinaria La presencia de una densidad mayor de 1,024 y de una osmolaridad urinaria mayor a 500 mOsmol/Kg orienta hacia una IRA prerrenal.

En la NTA la densidad baja cercana a 1,010 o una osmolaridad de 300 mOsmol/Kg revela la falla tubular para la concentración urinaria

Ionograma urinario El sodio urinario por debajo de 20 mEq/L refleja la hipovolemia efectiva de la IRA prerrenal. En la NTA el sodio urinario es mayor de 40 mEq/L.

Índice de insuficiencia renal La IRA prerrenal mantiene la función de los túbulos intacta con la capacidad de retener sodio y agua en presencia de un volumen circulante efectivo disminuido. La osmolaridad urinaria es alta y la reabsorción de sodio en el túbulo proximal genera una excreción urinaria por debajo de 20 mEq/L a diferencia de valores mayores de 40 mEq/L que acompañan a la NTA.

Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica (IRC) es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal que se produce en meses o años. La nomenclatura mas reciente prefiere el termino nefropatía crónica, que describe la reducción histológica del numero de nefrones y descensos de la tasa de filtración glomerular (TFG), se caracteriza por:     

Alteración del volumen y ritmo diurética: Poliuria, nicturia y finalmente oligoanuria Urea y creatinina elevada Acidosis metabólica Anemia crónica Alteraciones del metabolismo fosfocalcico

Etiología Las diabetes, nefropatías y glomerulopatías se encuentran dentro de las causas mas frecuentes de IRC, también podemos tener otras causas como por ejemplo:      

Glomerulopatías primerias Glomerulopatías secundarias Nefritis tubulointersticiales Enfermedades hereditarias Nefropatías obstructivas Vasculares

Fisiopatología El daño reman producido por diferentes noxas se manifiesta como una lesión crónica cicatrizar que lleva a la destrucción progresiva de la unidad funciones renal, el nefron, con disminución de su numero. Esto desencadena modificaciones hemodinámicas intrarrenales de compensación inicial que produce la redistribución del flujo plasmático renal hacia los nefrones remanentes sanos. De esta manera, aumenta en ellos el filtrado glomerular, mecanismo que se denomina hiperfiltracion. Esta, al permanecer en el tiempo, produce por sobrecarga funcional esclerohialinosis en los glomérulos restantes y contribuye así a la mayor destrucción del parénquima renal.

Clasificación de la nefropatía crónica La nefropatía crónica se define como la presencia de daño renal o TFG disminuida durante mas de 3 meses. Se subdivide en estadios según su gravedad.  Estadio I: Daño renal crónico con TFG normal (Mayor a 90 mL/min)  Estadio II: Daño renal crónico con descenso leve de la TFG entre 60-89 mL/min  Estadio III: Daño renal crónico con descenso moderado de la TFG entre 30-59 mL/min

 Estadio IV: Daño renal crónico con descensos severo de la TFG entre 15-29 mL/min  Estadio V: Daño renal crónico con falla renal establecida con TFG menor de 15 mL/min. Se la designa también nefropatía terminal

Manifestaciones clínicas Los síntomas y signos de la IRC son insidiosos, de lenta aparición y se expresan cuando la insuficiencia renal es avanzada con un clearance de creatinina menor de 30 mL/min, las tres alteraciones iniciales son:  Alteración del volumen y ritmo diurético: La poliuria y la nicturia ponen en manifiesto la perdida de la capacidad de concentración renal  Anemia: Con ferremia (hierro en sangre) normal o baja y transferrina normal o baja  Retención de productos nitrogenados: Produce aumento de los valores en grande de urea, creatinina y otras moléculas intermedias. Cuando el clearance de creatinina es menor a 10 mL/min aparece un conjunto de signos y síntomas que se designa como síndrome urémico. Ante la presencia de una IRE se debe establecer  Si la etiología que la origino esta en actividad y puede ser tratada  Si se trata de un agravamiento agudo de una IRC

Complicaciones  Hipertensión arterial: Generalmente se debe a una inadecuada retención renal de sodio con aumento del volumen extracelular  Alteraciones metabólicas fosfocalcico: Hiperfosfatemia e hipocalcemia  Desnutrición: Se asocia con múltiples factores, como la anorexia, la acidosis, la resistencia a la insulina y la proteinuria  Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado acido-base: A medida que se deteriora el FG, la osmolaridad urinaria se asemeje a la plasmática, situación que se conoce como isostenuria. También se da una acidosis metabólica por elevación de la brecha aniónica  Alteraciones neurológicas

Diagnostico Análisis de laboratorio Las determinaciones de laboratorio claves para el diagnóstico de IRC son los niveles de urea y creatinina elevados, disminución del clearance de creatinina, anemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia, acidosis metabólica e hiperpotasemia

Estudios por imágenes La evaluación del tamaño de los riñones por imágenes es importante para diagnosticar una IRC, sin embargo, existen casos de IRC con riñones de tamaño normal. Las alteraciones radiológicas óseas asociadas con el hiperparatiroidismo secundario en manos y cráneo confirmarían el diagnostico de IRC excluyendo por lo tanto la IRA...