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Medicina II: Dr Lili Montesinos INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMPETENCIAS Definir el concepto de Insuficiencia Renal Aguda Revisar las causas de Insuficiencia Renal Aguda Realizar los pasos los diversos esquemas para llegar al de Insuficiencia Renal Aguda. Esquematizar l...

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Medicina II: Dr Lili Montesinos

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMPETENCIAS Definir el concepto de Insuficiencia Renal Aguda  Revisar las causas etiológicas de Insuficiencia Renal Aguda  Realizar los pasos diagnósticos según los diversos esquemas para llegar al diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda.  Esquematizar las pautas de tratamiento de sustitución renal: Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal Aguda o la Técnica De Depuración extrarrenal continua ANATOMIA RENAL     

son retroperitoneales Tamaño:12x6x3 cm Peso a: 150 mg, Forma de: Capsula renal y verán la importancia de su Hilio renal que es Altamente irrigado

ANATOMIA RENAL: En cuanto a su constitución Corteza renal debe medir: 1 cm de grosor de aspecto granuloso  Medula renal: contiene las pirámides de Malpighi  Columnas de Bertin :corteza introducida en zona medular entre las pirámides.

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, por consiguiente va afecta la capacidad para excretar la carga de solutos, con la consecuente acumulación de productos nitrogenados en la sangre y los tejidos. Zen, Mario, Deyna, Yanela, Rozz, Mili, Antu, Sharon, Lighya 1

Clase 1: 29-08-2018

ETIOLOGIA: Debemos recordar que la 

ocupa un: 66% es de mayor frecuencia.  Nefrotóxica : 22%  Obstructiva : 5%  Glomerular : 4%  Vascular : 1% CONSEJO DE LA Dra: Siempre debemos recordar estos datos por que en algunas ocasiones en los exámenes sobre todo de ENAM no los piden FRACASO RENAL AGUDO Antes de la 1ra guerra mundial no se conocía el término o la definición de: Insuficiencia Renal Aguda, después de la 1ra guerra mundial se conocía una patología que se llama nefritis de guerra. En la 2da guerra mundial apareció Lesión por aplastamiento con injuria renal. Y recién en 1951 sale un libro donde uno de los autores comienza hablar ya de la patología de la IRA, sin embargo existía más de 35 definiciones de IRA, por la que los estudios por ej. De los Franceses, de los Ingleses etc. No se podían compatibilizar, por que unos hablaban de la filtración glomerular otros hablaban del volumen urinario. En el año 2004 el Grupo de la ADQI propuso la clasificación RIFLE para la IRA , identifica 5 fases en la fisiopatología de la necrosis tubular aguda, marcando así un nuevo periodo para el análisis y nomenclatura.

Y acá tenemos una comparación de RIFLE y usa acrónimos ingleses que significan:    

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Y va tener tres criterios fundamentales:    Para los tres primeros Acrónimos y para los dos últimos nos habla sobre la perdida de la función y nos habla de la evolución en el tiempo de la enfermedad. Ahora tiene dos requisitos para que pueda cumplir dentro de estos criterios:

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CLASIFICACION 1.- Según el volumen urinario tenemos:  Oligúrica: 50%  No oligúrica: 50%  si digo Anurico menos de 50ml  si digo Oligurico Menos de 450 ml. Y  si digo No oligurica: 750 a 1500ml. Cuando estudiamos al riñón la en primera respuesta,

criterios de RIFLE nos permitieron por primera vez que nosotros podamos determinar la patología del IRA y sobre todo relacionarla con el estado nutricional, con el sexo, la edad y la raza, entonces vamos a tener esos 5 acrónimos. CRITERIOS AKIN En el que dice no, a mí no me convence estos criterios, hay algunos sesgos y entonces propone 3 niveles ya con letras: nivel 1 nivel 2 y nivel 3. Viene a ser sinónimos de los tres acrónimos, pero acá no tomas en cuenta el filtrado glomerular ni la diuresis, lo que toman en consideración es la creatinina, Inclusive dice si la creatinina sube 0.3 mg/dl ya debemos considerar nivel 1 Otra cosa importante dice que: si el paciente independientemente de que tenga su filtrado glomerular, su fluido disminuida, Realmente son protocolos que nos van ayudar para la práctica clínica ya en la especialidad tanto de nefrología o cuando están en cuidados intensivos. CRITERIOS ADIGO

. Un riñón normal elimina 600 mosm, pero en una No oligurica (750 a 1500ml), eliminará de 225 a 450 mosm; quiere decir que hay cierta cantidad que se va a quedar, que son las sustancias nitrogenadas que luego se van a acumular en nuestro organismo 2.-Según la localización del trastorno fisiopatológico: 1. Pre - renal (disminución en la rata de filtración) 2. Renal (parenquimatosa ó intrínseca) 3. Post-renal (u obstructiva) a) La PRE RENAL es generalmente aquella en la que vamos a tener que van a tener hemorragias, y debemos considerar bien eso, porque nosotros antes de utilizar un tratamiento tenemos que estar seguros si es una pre renal, renal, o una post renal. En una persona normal la presión arterial sistólica de 80mmhg, no me causa ningún problema, porque sus mecanismo auto reguladores permiten una homeostasis. Pero con 80 mmHg es una hipotensión pero como estoy normal, la homeostasis funciona. Que pasaría en aquellos . De repente evacuan 100, no debió pasarle nada, sin embargo como hay una alteración la microvasculatura renal, si puede provocar una insuficiencia renal aguda, por ello debemos tener

, esos son los cuidados de tenemos que tener, cuando los pacientes acuden a nuestras emergencias, aunque sea por otra patología b) RENAL O PARENQUIMATOSA problema netamente en el parénquima producido por En el 2012 apareció los criterios de ADIGO, lo más importantes es que es una guía clínica que recién aparece para tratar a los pacientes de IRA. Esta guía clínica me va permitir determinar el tipo y la etiología de la enfermedad que es lo más importante.

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c) POST RENAL u OBSTRUCTIVA, . Lo más común es la , pero también pueden ser los tumores son es bastante sencillo su tratamiento.

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debemos tener bastante vigilancia. Etapa que puede durar de una a dos semanas.

Imagen para recordar FASE DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA A.-FASE DE INICO

Paciente con Hipotensión. Cuando la hipotensión se hace marcada, los mecanismos auto reguladores ya no funcionan, que va a provocar isquemia, lesión tubular, se desencadenan los procesos inflamatorios, con lo que va a ir a la disminución del filtrado glomerular, entonces esto persiste y ya estamos en la etapa de extensión.

En este momento es la etapa en la que nosotros ya hemos intentado equilibrar, , que es una etapa que puede causar la muerte al paciente. Por lo que Zen, Mario, Deyna, Yanela, Rozz, Mili, Antu, Sharon, Lighya 3

Acá tenemos la última etapa en la que fundamentalmente, hay lesiones, con una serie de procesos inmunológicos, que van ocurriendo, pero lo más importante acá es que son células subletales, que gracias a los mecanismos autoreguladores, se pueden recuperar y pasamos a la etapa en la que ya salimos de la insuficiencia renal aguda En la Insuficiencia Renal Aguda, donde el porcentaje más frecuente es la pre renal con 60%, la Intrínseca 35% y la post renal la más pequeña con un 5%. Y en la Intrínseca también tenemos, Nefritis intersticial con 10%, la Necrosis tubular aguda 85%, que puede ser toxica o isquémica y la Glomérulo nefritis 5% CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL RENAL AGUDO

FRACASO

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leyó y dio a entender que si se usa contraste en cualquier persona, nosotros debemos solicitar consentimiento informado para evitar complicaciones. Iniciando después la recuperación hasta unos 10-14 días el pronóstico es bueno siempre y cuando el paciente sea joven, el problema es cuando el paciente es anciano o diabético. Se debe expandir moderadamente la volemia antes de la exploración radiológica y después de ésta. Los factores de riesgo son: Contracción del volumen extracelular, ICC, Enfermedad renal, DM, administración intraarterial del contraste y la edad avanzada de los pacientes. Se ha realizado varios estudios en los que se aprecia que el uso Este cuadro es simplemente para recordarles en cuanto a la clasificación fisiopatológica del fracaso renal agudo, entonces el fracaso renal agudo es prerrenal, parenquimatoso y obstructivo. Y van describiendo la parenquimatosa es más amplia, tenemos la necrosis tubular aguda, la forma glomerular, la intersticial y la vascular. En la prerrenal que es la más frecuente tenemos disminución del volumen efectivo, disminución del volumen relativo, puede darse sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico, estenosis renal, el uso de AINEs e IECAs también es importante. Y en cuanto a la necrosis tubular aguda tenemos que es más producida por medicamentos como antibióticos, contrastes, quimioterapia, pigmentos como el mieloma, los cristaloides y la mioglobina. En cuanto a la obstructiva la máxima patología es la hiperplasia de próstata, la obstrucción extrauretral, la fibrosis retroperitoneal, las neoplasias y la obstrucción intrauretral. Entonces siempre la base del puente es la prerrenal.

NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA) Es el producto de distintas situaciones clínicas que en las que fundamentalmente va a ver es mantenida el tiempo suficiente para producir necrosis tubular, especialmente en células epiteliales del túbulo proximal localizadas en la región externa de la medula. (Lo leyó) TIPOS DE NTA: 1. CONTRASTE YODADO: Zen, Mario, Deyna, Yanela, Rozz, Mili, Antu, Sharon, Lighya 4

Entonces se recomienda en aquellos pacientes que tienen riesgos usar N-acetilcisteina, en algunos casos también se les indica hidratación parenteral, para que la sustancia de contraste pase rápidamente y luego del examen otra vez cloruro de sodio a chorro para que rápidamente la sustancia de contraste sea eliminada, entonces podemos utilizar esos argumentos para disminuir los factores de riesgo de nuestros pacientes. 2. AMINOGLLUCOCIDOS:  Se , en 10% casos que puede pasar inadvertida si no se hacen controles analíticos.  Es importante corregir la dosis por la depuración de creatinina . A que se refiere con esto, nosotros generalmente usamos amikacina y esta la debemos utilizar una sola vez, por decir yo necesito 2 ampollas, pero solo le indico que se las ponga por la mañana, ya no le indico cada 12 h, sino como dosis única cada 24heso da mejore resultados. Y entre la amikacina y gentamicina es mejor usar la amikacina ya que posee menos efectos colaterales  La IRA aparece entre 7 a 10 días después del inicio del tratamiento; su pronóstico es bueno siempre y cuando el paciente sea joven, pero si tiene sus factores de riesgo ya tenemos problemas. 3. GADOLINEO:

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 Se utilizaron inicialmente en RM en pacientes con disfunción renal, describiéndose casos de fibrosis sistémica nefrogénica.  Dosis elevadas, infusión intraarterial y la presencia de disfunción renal son factores de riesgo para la nefrotoxicidad. 

4. CEFALOSPORINAS, AFOTERICINA B: La cursa con frecuencia nefrotoxicidad, por lo que se ha desarrollado una forma liposómica del fármaco y ello disminuyo la incidencia de nefrotoxicidad. 5. CICLOSPORINA Y TACROLIMUS: La c son inmunosupresores utilizados para las vasculitis, trasplante renal suelen provocar IRA funcional en el paciente trasplantado renal por vasoconstricción arteriola aferente, pero disminuyendo sus dosis digamos que se soluciona su problema. NECROSIS CORTICAL:  Es una forma severísima de IRA.  Su incidencia es escasa, siendo la o s . Cursa con en algunos casos la necrosis es parcelar, pudiéndose recuperar el diagnóstico es histológico, sin embargo no puede hacerse una biopsia por las alteraciones hematológicas concomitantes (en este caso CID). La ausencia de irrigación cortical en la arteriografía es diagnostico o sea es patognomónico de esto, pero tampoco el paciente está en condiciones que le hagan arteriografía, entonces es bastante difícil hacer el diagnostico en este caso. NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL AGUDA (NTIA): Es un proceso inflamatorio de diversas etiologías: drogas, radiaciones, enfermedades inmunológicas, metabólicas, neoplasias, infecciosas, problemas en vías urinarias y aun idiopáticas. Más de dos terceras partes son producidas por antimicrobianos o AINES .Tengamos cuidado con los AINES ,hubo un paciente al que le indicaron un Diclofenaco que es un AINE con una sola ampolla el paciente vino con insuficiencia renal aguda, con solo la administración de diclofenaco el paciente comenzó a presentar signos de IRA ,se complicó y lamentablemente el paciente falleció. No nos confiemos de los AINES porque puede ser peligroso. OTRAS FORMAS DE IRA: EN ENFERMEDADES HEPATICAS

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Síndrome hepatorrenal (SHR): es un cuadro de y , por ejemplo cirrosis (incluimos el Sd. hepatorrenal porque ha aumentado su incidencia)  Paciente hospitalizado, sin causa aparente renal, función renal al ingreso disminuida, cifras de creatinina casi normales (es un paciente que está hospitalizado por otra causa que no sea renal, como gastroenterología , su función renal al ingreso está un poco disminuida , sus valores de creatinina casi normales , al examen físico presenta ascitis )   Ictericia es variable puede tener o no ictericia  la presión arterial ene estos pacientes sueles estar entre 90y 100  Estando hospitalizado de repente empieza a presentar Oliguria marcada, concentración urinaria de Sodio muy baja. 

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 



Pronostico malo, y la mayoría fallecen en tres semanas Todo paciente que tiene Sd hepatorrenal es de mal pronóstico. El tratamiento es difícil: ( sobre todo en un paciente que tengan una patología gastroenterológica o cirrosis ), El paciente presenta molestias por el abdomen voluminoso que provoca disnea o no puede comer , entonces va todos los días a emergencia y se hace hacer paracentesis , “el paciente nos engaña” y no nos dice ayer me hicieron, por eso debemos revisar la historia clínica , ha habido pacientes que se han hecho de 3 a 4 paracentesis en una semana , y ya tenían el problema de la IRA . No se puede distinguir si es prerrenal o SHR En el trasplante hepático es una complicación frecuente (sepsis, rechazo etc.), y mejoran con diálisis.” Mejora con diálisis” entre comillas , porque la diálisis es un tormento para el paciente en este estado, porque el paciente tiene hipotensión y la máquina cuando pasa siempre provoca más hipotensión puede provocar hipotensiones severísimas e incluso la muerte. La Cy(ciclosporina) predispone a IRA esta se refiere a la que se da en trasplante hepático , pero es de buen pronóstico. Porque cuando se le retira sus efectos también desaparecen.

OTRAS FORMAS DE IRA: EMBARAZO  Además de la Necrosis cortical, puede verse excepcionalmente NTA necrosis tubular aguda,

Medicina II: Dr Lili Montesinos como 

consecuencia

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de hemorragia,

sepsis,

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× CrS/(NaS × CrU)] × 100} IFR: índice de fallo renal; se calcula: IFR = CrS/(NaS × CrU)

En las EXCRECIÓN FRACCIONAL DE NA (EFNA) Formula para hallar la excreción fraccional de Na:

. Parámetros para determinar la funcionalidad de la insuficiencia renal aguda Mirar viene este cuadrito porque de aquí van a venir varias preguntas, lo tenemos que aprender de memoria.

Sodio en orina:  Prerrenal:20mEq/l (EFNa) :  Prerrenal:1% BUN o urea  Prerrenal:>8  Renal o parenquimatosa:< 3 IFR ( )  Prerrenal:1% Cilindros  Prerrenal:Hialinos  Renal o parenquimatosa: Pigmentados celulares Una insuficiencia renal aguda intermedia es aquella cuyos parámetros se encuentran entre unos y otros valores, y su significado resulta muy variable. Así, podrá tratarse de una insuficiencia funcional en un paciente anciano o que recibe tratamiento diurético, o de una insuficiencia funcional evolucionada que avance hacia una necrosis tubular aguda. Igualmente, los casos con glomerulonefritis aguda o síndrome hepatorrenal tenderán a mostrar valores correspondientes a la insuficiencia funcional. Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente. EFNa = {[NaU Zen, Mario, Deyna, Yanela, Rozz, Mili, Antu, Sharon, Lighya 6

***Intrínseco =parenquimatosa o renal. Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia renal aguda

Otro algoritmo:

Entonces cuando un paciente viene por emergencia, le hago varias preguntas, y el paciente generalmente no tiene ni una respuesta adecuada. Entonces sospechamos de una IRA y le pido una ecografía que es inocua: A la ecografía: Riñones normales: puede ser aguda, y si es aguda por frecuencia es probable que sea prerrenal.

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Si hay una dilatación: Entonces me dice que es una obstrucción. Riñones pequeños: Me dice que es un proceso crónico. En cuanto a la creatinina puede dar duda, le tomo la creatinina y puede dar 3 de creatinina, entonces digo ¿es aguda o crónica? Y aquí lo que me ayuda es la ecografía; si tiene una ecografía normal con 3 de creatinina me orienta a una insuficiencia renal aguda, pero si tiene una creatinina de 3 con riñones pequeños en la ecografía, nos orienta a una insuficiencia renal crónica.

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 Arteriografía  Cavografía/renografía renal De todas estas pruebas . “Posible pregunta para examen”

PLAN ANALITICO EN LA IRA

Un riñón normal.

Entonces que le pido al paciente “lee el cuadro”.

En cuanto a las otras pruebas podemos pedir: “lee de nuevo”, pero resalta la parte de radiografía de tórax porque puede existir otra patología asociada a la insuficiencia, en cuanto a la biopsia generalmente se realiza la cutánea yaqué la renal es un poco más complicada y pasaría más días, porque se les realiza una vez que el paciente este hospitalizado y compensado no se puede realizar a penas ingrese. TECNICAS DE IMAGEN:  Ecografía convencional  Ecografía doppler  Radiografía simple de abdomen (puede ser útil para ver si hay cálculos y poder descartar si es una IRA posrrenal, además es una prueba inocua ya que no produce daños)  Urografía intravenosa  TAC Zen, Mario, Deyna, Yanela, Rozz, Mili, Antu, Sharon, Lighya 7

Acá tenemos una estenosis y me va provocar un aumento del diámetro del uréter en el lado izquierdo y el lado derecho esta delgado, la razón pueda ser un cálculo que este obstruyendo y que correspondería a una IRA obstructiva o posrrenal. TECNICAS DE IMAGEN  Ecografía convencional  Ecografía doppler  Radiografía simple de abdomen  Urografia intravenosa  TAC  Arteriografía  Cavografía/renografía renal IMÁGENES ECOGRAFICAS: A) Riñón hiperecogénico propio de la insuficiencia renal crónica.

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Ecografía de un riñón pequeño propio de un paciente crónico y también ya no tiene la luminosidad que tiene un riñón normal. B) Hidronefrosis: dilatación pielocalicial.

Suele confundirse con la Insuficiencia Renal Obstructiva, por Hipertrofia Prostatica C) Riñón poliquístico: grandes quistes que desestructuran el riñón

Figuras negras son los quistes, se puee pernsar que es una hidronefrosis, en la Historia Clinica preguntar si tiene antecedentes, por que es una enfermedad hereditaria D) Litiasis renal: imagen hiperecogénica (flecha) con sombra acústica posterior. Flecha Roja

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E) Riñón normal: tamaño y ecogenicidad normales

TRATAMIENTO: 1.- URGENCIAS VITALES, Paciente con IRA • Hiperpotasemia o Hiperkalemia • Edema Agudo de Pulmón • Uremia, puede ser Un paciente con hiperkalemia o hiperpotasemi, se puede morir, entonce...