Juego de Roles Insuficiencia Renal Aguda PDF

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACIONVI CICLO ECTOSCOPIA:Aparente Estado de gravedad: GravedadEdad aparente: 70 añosSigno destacado aparente: Facie dolorosa y Pálida FILIACION:Paciente: Toca la puertaMedico: Buenos días soy el Dr. Ortega Farfán encargado de atenderlo hoydía, tome as...

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FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION VI CICLO  ECTOSCOPIA: Aparente Estado de gravedad: Gravedad Edad aparente: 70 años Signo destacado aparente: Facie dolorosa y Pálida

 FILIACION: Paciente: Toca la puerta Medico: Buenos días soy el Dr. Ortega Farfán encargado de atenderlo hoy día, tome asiento por favor (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Medico: ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo? Paciente: Anthony Danilo Mautino Reyes Medico: ¿Qué edad tiene mi estimado? Paciente: 60 años Doctor. Medico: ¿Puede contarme por favor a que trabajo se dedica o dedicaba? Paciente: Soy jubilado doctor, me dedique 35 años a la administración pública. Medico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de procedencia? Paciente: Vengo del distrito de Breña doctor.  ENFERMEDAD ACTUAL: Medico: Cuénteme señor Mautino, ¿en qué puede ayudarle? Paciente: Vera doctor, hoy aproximadamente hace 18 días con diarrea, nauseas y vómitos continuos, y hace un día me comenzó a dolor la parte baja de la espalda doctor. Medico: Correcto mi estimado, me podría indicar que consistencia tenían sus heces. Paciente: Bueno doctor, por lo que he llegado a observar eran semilíquidas. Medico: ¿De qué color eran sus heces? Paciente: de un color marrón claro doctor. Medico: ¿Cuantas veces iba al baño durante el día mi estimado? Paciente: unas 4-5 veces al día doctor. Medico: ¿La cantidad que usted defeca es muy excesiva? ¿Me podría indicar si también usted noto si había restos de sangre?

Paciente: Cada vez que voy al baño expulso buena cantidad de contenido liquido doctor, pero no he observado nada de sangre o algo mas agregado a mis heces. Medico: Correcto, me indicaría ahora como fueron sus vómitos por favor. Paciente: Si doctor, sobre todo yo veía restos alimenticios en mis vómitos y voy un par de veces al día a vomitar. Medico: Correcto mi estimado ahora hablemos de su dolor, en el momento que usted sintió dolor en la espalda, ¿me indicaría usted de que intensidad fue?, siendo la intensidad 1 algo leve y 10 como algo insoportable. Paciente: Fue un dolor como retorcijón doctor, yo lo consideraría dentro de un 4-5 en la escala de dolor doctor. Medico: ¿Cuénteme mi estimado, ese dolor se irradia a otra área de su espalda o abdomen? Paciente: Bueno doctor, actualmente si me duele casi toda la espalda Medico: ¿Hay alguna posición que le calme a usted ese dolor? Paciente: Si doctor, normalmente cuando me recuesto y descanso Medico: ¿Hay alguna posición que empeore su dolor? Paciente: Cuando estoy sentado mucho tiempo doctor, me duele a la hora de tratar de pararme o moverme. Medico: ¿Ha sentido usted dolor del estómago mi estimado? Paciente: Si doctor, durante todos estos días a la hora de ir a vomitar o cuando tenía la diarrea sentía muchos retortijones del estómago.

 FUNCIONES BIOLOGICAS: Medico: ¿Podría indicarme por favor como se encuentra su apetito? Paciente: La verdad no tengo nada de ganas de comer algo doctor. Medico ¿Usted conserva la sed, por ejemplo, cuando no consume agua, usted siente sed? Paciente: Estos días he tratado de consumir mucha agua para poder hidratarme doctor, si tengo mucha sed. Medico: ¿Qué tal se encuentra usted a la hora de dormir? ¿Puede descansar tranquilamente? Paciente: Me despertaba a la hora de ir al baño doctor, no he podido descansar bien las últimas 3 semanas Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de orinar? Paciente: Si doctor, actualmente veo que orino muy poco, casi nada realmente.

Medico: ¿Tiene alguna dificultad a la hora de ir al baño a expulsar sus heces? Paciente: Las molestias de la diarrea doctor, de ahí no he sentido otro malestar. Medico: ¿Siente usted que ha bajado de peso? Paciente: Si doctor, realmente me siento menos pesado, pero también mucho más débil.  ANTECEDENTES PERSONALES Medico: ¿Cuénteme señor Mautino, como es su alimentación diaria? Paciente: Normalmente tomo de desayuno un par de panes con jamonada doctor o si hay mantequilla también le agrego, para el almuerzo su guiso, pero siempre tiene que haber pollo o carne doctor, y bueno para la noche a veces mis hijos traen un pollo a la brasa o alguna comida para picar. Medico: ¿Cuénteme señor hospitalización previa?

Mautino,

ha

tenido

alguna

Paciente: Hasta la fecha todavía no doctor. Medico: ¿A viajado últimamente o a tenido contacto con algún paciente portador de TBC? Paciente: No doctor, no he viajado en los últimos 2 años, y tampoco he tenido contacto con ese tipo de pacientes, la mayor parte del tiempo yo paraba en casa echado en mi cama o viendo la televisión. Medico: ¿Presenta usted algún tipo de alergia a algún medicamento o a alguna sustancia en específico? Paciente: No doctor. Medico: Cuénteme por favor como es su hogar Paciente: Vivo en una casa medianamente grande doctor, actualmente solo vivo solo con mi esposa, mis hijos vienen de visita sobre todo en las noches. Medico ¿Usted ha consumido o consume cigarrillos, alcohol o algún tipo de droga? ¿y si fuera así por favor me indicaría con qué frecuencia?

Paciente: De joven doctor por las reuniones de amigos y también cuando ya estaba trabajando solía beber cerveza y ron, lo abre dejado ya hace unos 20 años casi doctor, cigarros consumía sobre todo cuando estaba en mis horas libres o desocupado, actualmente ya no consumo, pero no he consumido drogas en toda mi vida.  ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Medico: ¿Ahora necesito que me cuente por favor si usted padeció alguna enfermedad en su infancia o padece alguna enfermedad crónica actualmente, por ejemplo, si sufre Hipertensión, Diabetes Mellitus, Asma, algún tipo de cáncer o si padece de alguna enfermedad actual que usted me pueda contar? Paciente: Si doctor, yo tengo diagnóstico de HTA desde hace unos 22 años, estoy siendo tratado con Losartan de 50mg. VO cada 12 horas e Hidroclorotiazida doctor, también hace unos 7 años me diagnosticaron diabetes mellitus tipo 2, recibo tratamiento actualmente de metformina, de ahí hace un par de años tuvo un problema renal que me diagnosticaron la creatinina elevada doctor, pero me recupere de ese cuadro. Medico: ¿Por favor podría tratar de indicarme si tuvo otro tipo de tratamiento con anterioridad?, por ejemplo, si consumió algún tipo de pastilla como antiinflamatorios. Paciente: Recuerdo que de joven me dolía mucho la rodilla por un golpe que tuve trabajando, no me trate ese dolor, pero me recomendaron unos familiares que tomo antinflamatorios doctor.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Medico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus familiares más cercanos sufren o sufrieron de alguna enfermedad en especial? ¿y cómo es que se encuentran ellos? Paciente: Mi madre falleció a los 89 años, fue por muerte natural, mi padre falleció joven doctor, a los 68 años, se le complico su HTA arterial y la verdad ya no recuerdo mucho. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Medico: Mi estimado, ahora vamos a proceder a evaluar algunas funciones vitales suyas y a explorarlo, ¿por favor me podría dar su autorización para poder proceder? Paciente: Por supuesto doctor, usted me indica que tengo que hacer. Medico: “Procede a lavarse las manos, colocarse guantes y mascarilla”  FUNCIONES VITALES  PA: 90/50 mmHg  FC: 120 latidos x minuto (Aumentada)  FR: 24 respiraciones x minuto (Taquipnea)  T°: 38°C (Axilar – fiebre)  Peso: 80 Kg, Talla: 1.60 cm, IMC: Su IMC es 31.3, lo que indica que su peso está en la categoría de Obeso para adultos de su misma estatura EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL PIEL: Color: Pálida. Temperatura: Fría Elasticidad: Signo del pliegue positivo, revela gran deshidratación. Anormalidades: No se encontraron otras alteraciones UÑAS: Disminuidas en grosor. SISTEMA PILOSO: Paciente con gran pérdida del sistema piloso a nivel de la cabeza. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: CANTIDAD: Gran panículo adiposo en abdomen. DISTRIBUCION: Simétrica, conservada TUMORACIONES: No hay presencia de tumores NODULOS: No hay presencia de nódulos EDEMA: Edema bilateral en miembros inferiores

ENFISEMA: No hay presencia de enfisema subcutáneo SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías  EXAMEN REGIONAL: EXAMEN DE CRÁNEO: Forma simétrica, tamaño conservado, líneas de expresión presentes, con gran pérdida del sistema piloso y frágiles. CARA/OJOS/NARIZ/OIDOS: No se encuentran alteracione CAVIDAD ORAL: Aliento como a amoniaco, labios secos y simétricos, sin presencia de cianosis o alguna herida. CUELLO: No se observa adenopatías del cuello, ingurgitación yugular, baile carotideo, ni ningún tipo de deformación en esta área. TIROIDES: Tamaño, simetría y consistencia conservada. TRAQUEA: Posición céntrica y medial, con movilidad conservada. PULMONARES: INSPECCION: Simétrico ambos hemitórax, sin cicatrices o alguna anomalía en esta área. PALPACION: Disminución de la amplexación, Vibraciones vocales conservadas, sin dolor a la palpación. PERCUSION: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares AUSCULTACION: Ruidos respiratorios conservados, Murmullo vesicular conservado, no se auscultan soplos, ruidos agregados o frote pleural. CARDIOVASCULAR: INSPECCION: Choque de punta presente a nivel de la LMC izquierda, no se observan deformaciones o alguna otra alteración. PALPACION: Palpa choque de punta, no desplazado, no se palpa frémito táctil. AUSCULTACION: Intensidad del primer y segundo ruido conservada, sin presencia de 3 o 4 ruido, no se observan ruidos agregados, ni soplos, ni frote pericárdico.

EXAMEN SISTEMA ARTERIAL: Evalúan las arterias radiales y carotidea y cada una de ella presenta F.R.A.D.E.S conservada. EXAMEN SISTEMA VENOSO: Extremidades inferiores simétricas, con presencia de edemas +++, sin cicatrices. ABDOMINAL:  INSPECCION: abdomen distendido, simétrico, sin masas visibles, cicatrices, exantemas, sin circulación colateral, no tiene estrías ni telangiectasias, cicatriz umbilical central  AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos: aumentados. Soplos: No se escuchan Frotes: No se escuchan  PALPACION: A la palpación superficial se evidencia piel abdominal turgente y tibia, con tono muscular conservado; a la palpación superficial y profunda presenta dolor a nivel de los flancos derecho e izquierdo Puntos dolorosos: MURPHY (-) MC BURNEY (-) BLUMBERG (-) CHAUFFARD (-) SIGNO DE LA OLEADA (-) HIGADO: A la palpación superficial y profunda no presenta dolor y no se encuentra aumento de tamaño. BAZO: A la palpación superficial y profunda no se encuentra dolor ni aumento de tamaño

EVENTRACIONES: No se observan TACTO RECTAL: No se observan restos de heces ni heridas o hemorragia.  PERCUSION: AREA DE MATIDEZ HEPATICA: Conservada. ESPACIO DE TRAUBE: Conservada el timpanismo. GENITOURINARIO: Doloroso a la puño percusión renal en ambas fosas lumbares NEUROLOGICO: Glasgow: 15/15, paciente consciente, sin tendencia al sueño, lúcido, orientado en espacio tiempo y persona, reflejos osteotendinosos presentes, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización, sensibilidad y motilidad conservada. DIAGNOSTICOS SINDROMICOS SINDROME DIARREICO SINDROME DE HIPOTENSION ARTERIAL SINDROME EMETICO SINDROME DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SINDROME EDEMATOSO EXAMENES AUXILIARES  ESTUDIOS DE LABORATORIO:  -Bioquímica general Glucosa 127 mg/dl (70-110) Urea 408 mg/dl (5-50) Creatinina 10.4 mg/dl (0.6-1.3) Na+ 136 mEq/L (135-145) k+ 5.6 mEq/L (3.5-5.0)  -Hemograma LEUCOCITOS 10.4 10^3/ul (4.8-10.8) % 10^3/ul

Segmentados 64.8 (42-75) 8.82 (2.0-8.1) Linfocitos 6.6 (20-51) 0.69 (2.01-8.10) Monocitos 8.1 (1.0-13.0) 0.84 (0.05-1.40) Eosinófilos 0.1 (0.0-5.0) 0.01 (0.00-0.54) Basófilos 0.4 (0.0-1.5) 0.04 (0.00-0.16) Hematíes 4.58 10^6/ul (4.5.-6.20) Hemoglobina 13.7 gr/dl (13.5-18.0) Hematocrito 40.2 % (42.0-52.0) VCM 88 fL (80-96) HCM 29.9 pg (25-35) CHCM 34.0 gr/dl (32-36.5) Plaquetas 270 10^3/ul (150-450)  -Elemental de orina Ph 5.5 Albúmina ++ Glucosa NEGATIVO Acetona NEGATIVO Bilirrubina NEGATIVO Urobilinógeno NEGATIVO Hemoglobina Indicios Paciente: ¿Doctor que puedo tener? Medico: Vera mi estimado Señor Mautino, por lo exámenes que le hemos realizado, usted está teniendo un cuadro Diarreico crónico, lo cual por su tiempo de duración se ha complicado a una Insuficiencia renal Aguda en base a los exámenes de laboratorio clínico, este cuadro es reversible mi estimado, así que lo vamos a internar para poder revertir su cuadro lo mas pronto posible y que pueda volver a realizar sus actividades como siempre....