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Insuficiênciarespiratória agudaDEFINIÇÃO“Incapacidade do sistema respiratório de atender às demandas de oxigenação e/ou ventilação (eliminação de CO 2 ) produzido por nosso organismo.”A IR é uma evolução – estágio anterior à falência cardiorrespiratória.Existe o estado de angústia – desconforto resp...

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Insuficiência respiratória aguda

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC

DEFINIÇÃO “Incapacidade do sistema respiratório de atender às demandas de oxigenação e/ou ventilação (eliminação de CO2) produzido por nosso organismo.” A IR é uma evolução – estágio anterior à falência cardiorrespiratória. Existe o estado de angústia – desconforto respiratório simples (taquipneia, dispneia) em que não necessariamente há dificuldade na troca gasosa (consegue compensar). A partir do momento em que o organismo não compensa adequadamente → Grau de déficit de oxigenação/ventilação → Insuficiência respiratória. Oxigenação é diferente de ventilação: •

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Oxigenação: o O2 é um gás de fácil difusão na membrana alvéolocapilar. A oxigenação está comprometida quando há alteração de membrana, preenchimento do alvéolo, mas ainda se tem uma mecânica respiratória adequada. Ventilação: depende não só da troca gasosa, da difusão do O2 pela membrana, como também de um mecanismo de mecânica respiratória adequada. o Ventilação é o VOLUME MINUTO (VM) – quantidade de ar que entra no pulmão a cada minuto. O VM é o volume corrente x FR. o Qualquer situação que atrapalhe o VM proporcionará dificuldade na ventilação – exalação do CO2. o CO2 alterado = Comprometimento da ventilação

PARTICULARIDADES NA CRIANÇA METABOLISMO O metabolismo de O2 é uma balança entre a oferta e o consumo. O aumento de consumo é resultado de um alto metabolismo. Muitas vezes a oferta pode ser comprometida mais facilmente – qualquer redução compromete a oxigenação da criança e pode gerar uma IR. VIA AÉREA SUPERIOR • •

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Cabeça muito grande proporcionalmente. Região occipital proporcionalmente maior → ao colocar o coxim embaixo do ombro, às vezes já é possível equilibrar a proporção da cabeça (occipital proeminente tenda a fazer flexão de pescoço → oclui a via áerea). Respiradores predominantemente nasais – principalmente primeiros 6 meses de vida. Qualquer situação de obstrução (sujeira nas narinas) pode causar dispneia na criança. o Lavar bem as narinas e desobstruir bem a entrada de ar no nariz. Língua grande e flácida (proporcionalmente à cavidade oral). o Criança em sono profundo → queda de base de língua.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC • •

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Epiglote mais cefálica, alongada e flexível – comumente usada a lâmina reta para pinçar a epiglote e enxergar a corda vocal. Cartilagem cricoide – parte mais estreita da via aérea (funil) – porção abaixo da corda vocal. o Local de maior constrição na via aérea. Membranas mucosas ligadas frouxamente – tendem a coalescer com mais facilidade. Numa situação de inflamação como laringite, anafilaxia, é mais fácil de fechar a via aérea porque elas já são mais flácidas e de calibre reduzido.

CAIXA TORÁCICA •

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Complacência aumentada da caixa torácica – em contraposição, a complacência pulmonar é diminuída, por conta da menor quantidade de surfactante e de elastina; Tórax em barril (cilindro); Costelas cartilaginosas e horizontais – a quantidade osso é menor; Esterno não é ossificado totalmente; Músculos em desenvolvimento – poucas fibras do tipo I (mais fortalecidas e menos fadigáveis), e muitas fibras do tipo II (fadigáveis); FR mais elevada; Incoordenação no sono REM – bebês tem ritmo respiratório diferente (acelera, diminui, faz pausas)

São muitos os fatores que favorecem a ocorrência de IR na criança, quando comparado ao adulto. RESISTÊNCIA DA VIA AÉREA • •

Lei de Poiseuille → Resistência é ¼ do raio o Raio reduz à metade → Resistência aumenta 16x (ou 8x?) Situações de bronquiolite, muito frequente em bebês (1º ano de vida), há obstrução da via área inferior por muco e isso faz com que haja broncoconstricção e insuficiência respiratória.

PARÊNQUIMA PULMONAR Aos 7-8 anos de idade, nosso pulmão já é bem parecido com o pulmão que teremos pelo resto da vida. •

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Ventilação colateral pobre – poros de Konh e canais de Lambert o Canais de Lambert – canais bronquíolo-alveolares o Poros de Konh – poros interalveolares Na bronquiolite nos adultos, os alvéolos acabam sendo ventilados por esses canais. Como a criança não tem esses pores, essa ventilação colateral é pobre, quando há obstrução por muco, o alvéolo colaba totalmente. o Por isso crianças desenvolvem facilmente atelectasia. Menos elastina – menor complacência pulmonar; Menor quantidade de surfactante – principalmente os prematuros;

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC •

As crianças vão aumentando a quantidade de elastina e surfactante com a idade.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A GASOMETRIA Só pode ser concretizada com a coleta da gasometria. •

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Tipo I (hipoxêmica) – ventilação adequada, mas já há comprometimento de oxigenação. o Exemplos: ▪ Doenças de parênquima ▪ Doenças de membranas (comprometimento de difusão pela membrana alvéolo-capilar) ▪ Preenchimento alveolar • Pneumonias • Atelectasias • Fibrose pulmonar o PaO2 → BAIXA o PaCO2 → NORMAL Tipo II (hipercápnica) – o organismo tende a compensar a hipoxêmica com aumento da ventilação. Aumenta o volume corrente e a FR. A criança começa a usar a musculatura acessória. Se houver comprometimento do centro respiratório, facilmente pode haver queda na ventilação e a criança não conseguir mais compensar. o IRA tipo II pode acontecer de imediato quando houver queda nessa ventilação ▪ Tumor cerebral ▪ AVC que comprime centro respiratório ▪ Trauma torácico com fratura de costela ▪ Pneumotórax que compromete a mecânica ventilatória o IRA tipo I quando a criança entra em fadiga. o PaO2 → BAIXA o PaCO2 → ELEVADA

Tipo II pode ser evolução do tipo I – quando a criança não consegue compensar, ou pode ir direto para o tipo II se houver comprometimento da mecânica da respiração, seja pelo centro respiratório ou caixa torácica. QUANTO A ANATOMIA • •

Alta – acometimento da via aérea está acima da laringe Baixa - acometimento da via aérea está abaixo da laringe (traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos)

QUANTO À DURAÇÃO OU TEMPO DE INSTALAÇÃO • •

Aguda – horas ou dias. Normalmente é súbita. Crônica – o organismo conseguiu compensar e se adaptar a esse déficit de oxigenação e/ou ventilação.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC Essa classificação também é determinada pela gasometria: INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Aguda Crônica Crônica agudizada

pH

PaO2

PaCO2

HCO3

Baixo Normal ou levemente baixo Baixo

Baixo Baixo

Elevado Elevado

Baixo Elevado

Baixo

Elevado

Elevado ou normal

Na IRA o paciente não conseguiu compensar, e por conta disso o pH é baixo (acidose). Entretanto, se for tipo I ainda não tem alteração no pH (só há déficit de oxigenação) e o PaCO2 é normal. •

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Na IRA tipo I pode ter só hipoxemia e um pouco de acidose metabólica, porque o organismo vai entrando numa fase de estresse, a primeira coisa que faz então é metabolismo anaeróbio (vai consumindo o O2 restante produzindo lactato), com queda de bicarbonato. Na IRA tipo II, o PaCO2 está alto, configurando mais ainda uma acidose mista (respiratória e metabólica) → pH baixo, PaCO2 alto e bicarbonato baixo.

Quando o organismo começa a compensar, o rim começa a reter bicarbonato para tamponar o ácido que está sobrando no pulmão. Dessa forma, o bicarbonato sobe na IRC para compensar o CO2 alto → pH comumente fica normal, mas pode estar levemente reduzido (compensação). Quando o PaCO2 está ALTO, é preciso olhar o pH: • •

Ácido → não está compensado. Normal → está havendo alguma outra alteração para compensar esse pH. Normalmente, é uma alcalose metabólica para compensar a hipercapnia da acidose respiratória.

Se o bicarbonato ou o PaCO2 está alterado (tanto para baixo quanto para cima), mas o pH está normal, significa que está acontecendo um outro distúrbio para compensar aquela alteração inicial. A IR crônica agudizada é a que acontece em pessoas adaptadas àquela situação crônica e sofreu um estresse. Por exemplo: paciente dependente de ventilação mecânica tem um estado crônico de aumento de CO2 e um pH normal (alcalose metabólica compensatória). Quando esse paciente entra em um estresse agudo (infecção aguda de via aérea), o organismo necessitará de uma demanda metabólica maior, terá hipoxemia, produzirá ácido e o bicarbonato começará a cair pela produção de ácido pelo metabolismo anaeróbio, o pH consequentemente reduz. O pH que estava compensado, passa a reduzir por conta do bicarbonato que estava alto e começou a normalizar ou reduzir.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC TIPOS DE HIPÓXIA Além do pulmão, nosso organismo também depende do conteúdo arterial de O2 para ter uma oxigenação adequada. Esse conteúdo está relacionado com: • • •

Quantidade de hemoglobina Pressão arterial de oxigênio Débito cardíaco

HIPÓXIA SISTÊMICA Redução da PaO2 no sangue. Relacionada ao pulmão, onde há déficit de oxigenação pela PaO2 baixa, causando IR com hipóxia hipoxêmica. HIPÓXIA ANÊMICA Redução da taxa de hemoglobina – não há HB suficiente para carrear o O2. Causas: hemólise, anemia, sangramento. HIPÓXIA CIRCULATÓRIA Redução do volume circulante. Causas: ICC e choques. HIPÓXIA HISTOTÓXICA Incapacidade celular. Há déficit na membrana (troca gasosa). Normalmente isso se dá no tecido. Causas: sepse, intoxicações por cianeto ou CO.

ETIOLOGIA Nem só pelo acometimento do pulmão se gera IR. É preciso procurar primeiro em que sistema está o acometimento anatômico, para depois investigar a etiologia em si. CAUSAS NEUROLÓGICAS Comprometimento no centro respiratório (SNC): • • • • •

Medicamentos (sedativos, anestésicos) Epilepsia Encefalopatia hipóxicoisquêmica TCE Infecções (meningites, encefalites)

Para a musculatura funcionar adequadamente, é preciso que haja um SNP fisiologicamente normal: • • • • •

Síndrome de Guillain-Barré Miastenia gravis Infecções (miosites, botulismo) Intoxicação por organofosforado Bloqueio neuromuscular por medicamentos

CAUSAS PULMONARES Em crianças, são disparadamente mais comuns.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC Patologias obstrutivas de vias aéreas: •

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Obstrução de VAS: o Laringite o Epiglotite o Corpo estranho Obstrução de VAI: o Asma aguda o Bronquiolite aguda o Compressão extrínseca

Patologias restritivas do parênquima pulmonar (acometimento não é da via aérea, mas sim do parênquima): • • •

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Edema pulmonar Pneumonia Síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA) o Prematuros – falta de surfactante; o Pode acontecer tanto por uma causa pulmonar (COVID-19) quanto extrapulmonar (queimaduras, choque séptico) Doença da membrana hialina o Doença da prematuridade Fibrose pulmonar o Crianças – mais raro que nos adultos o Causas na criança: ▪ Fibrose pulmonar congênita ▪ Fibrose cística

CAUSAS MECÂNICAS •

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Caixa torácica o Derrame pleural o Pneumotórax o Trauma torácico o Hérnia diafragmática ▪ RN – defeito congênito (falha na parede do diafragma com consequente entrada de conteúdo intestinal para o tórax, comprometendo a ventilação) Esqueléticas o Cifoescoliose o Malformações torácicas o Escoliose congênita Abdominais o Síndrome compartimental abdominal acontece por situações de aumento excessivo da pressão abdominal, como, por exemplo: ▪ Cirurgias gastrointestinais ▪ Ascites volumosas ▪ Tumores abdominais ▪ Hemorragias ▪ Obstruções (abdome agudo obstrutivo)

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC Essas situações fazem uma peritonite, que aumenta bastante a pressão abdominal, causando uma compressão extrínseca da caixa torácica. Na criança, isso é muito frequente (patologia intestinal causando compressão da caixa torácica). CAUSAS DE TRANSPORTE DE GASES AO TECIDOS • • • •

Choque Insuficiência cardíaca Alterações metabólicas Intoxicação por cianeto

CAUSAS METABÓLICAS • • • •

Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipopotassemia Alcalose metabólica grave o Desvio da curva da hemoglobina, que fica muito fixada ao O2 – não oferta para os tecidos e causa IR do tipo I (hipoxêmica).

Magnésio, fósforo e potássio são eletrólitos muito relacionados à musculatura, produção de ATP e metabolismo do O2, interferindo na oxigenação.

QUADRO CLÍNICO RESPIRATÓRIO • •

Taquidispneia (fase inicial) Sons respiratórios (fase inicial já pode ter som característico) o Laringite – estridor o Bronquiolite/Asma – sibilo o Pneumonia – creptos

GEMIDO* BRADPNEIA OU APNEIA*

Quando há esses sinais, já é uma fase evolutiva da IR com risco de falência cardiorrespiratória. São SINAIS DE GRAVIDADE*.

CARDIOVASCULAR •

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Taquicardia – primeiro momento o organismo reage aumentando o metabolismo. Tendência a fazer taquicardia, hipertensão, porque a produção de catecolaminas estará acelerada. Hiper ou HIPOTENSÃO* Má perfusão – acontece uma vasoconstricção periférica para aumentar o retorno de O2 e volume ao pulmão. BRADICARDIA* CIANOSE*

*Quando há bradicardia, hipotensão ou cianose, já são SINAIS TARDIOS nessa evolução do quadro clínico.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC SINAIS GERAIS E SNC • •

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Irritabilidade ou agitação – indica hipóxia. Quando é ofertado O2, rapidamente ela se acalma. SONOLÊNCIA* - SINAL DE GRAVIDADE o A evolução da IR para o tipo II (hipercápnica) gera no SNC manifestações de sonolência e hipoatividade → Narcose associada ao CO2. Palidez Fadiga AUMENTO DO METABOLISMO Sudorese

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR • • •

Monitor cardíaco e oximetria de pulso – monitorização inicial Gasometria arterial – classificação da IR RX de tórax – diagnóstico diferencial de causas pulmonares, avaliar o eixo musculoesquelético, ver o tamanho da área cardíaca. VALORES NORMAIS DA GASOMETRIA ARTERIAL: • • • • • •

pH → 7,35 a 7,35 pCO2 → 35 a 45 mmHg pO2 → 80 a 100 mmHg SatO2 → 94 a 98% (ideal > 96%) BE → -2 a +2 HCO3 → 22 a 26 mEq/l

De acordo com a suspeita clínica: •

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Triagem infecciosa o Hemograma o PCR o Hemocultura Eletrólitos – suspeita de uma causa metabólica. o Coletados também para nível de suporte – se a criança estiver muito grave e tiver uma hipocalemia ou hipomagnesemia (não é a causa da IR), vai piorar ainda mais a IR, já que o músculo precisa TC de crânio ou tórax

CONDUTA TERAPÊUTICA •

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Garantir patência e manutenção da via aérea (A) – posicionar o paciente numa posição de conforto, abrir VA, colocar o coxim debaixo dos ombros. Suporte respiratório – só com o O2 (oxigenoterapia) ou o paciente pode necessitar de suporte de ventilação. o Se IR a ponto de falência → VENTILAR COM AMBU

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC Se IR sem oxigenoterapia → Pode entrar em falência e parar, pois já está retendo CO2. o Ventilação pode ser feita de forma invasiva ou não invasiva Suporte cardiovascular – o DC deve estar bom para ter troca gasosa adequada. Deve ser pego um acesso, hidratar o paciente, expandir, monitorizar, avaliar glicemia capilar, temperatura etc. Identificar a causa e tratar a doença de base. o

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ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA • • •

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Posição de conforto Aspiração de vias aéreas, se necessário Oxigênio suplementar em concentrações suficientes para manter SatO2 ≥ 94% - oxigênio não é ofertado somente quando há queda de saturação. Se o paciente já tem desconforto e está com a demanda metabólica alta, já há hipóxia a nível tissular → Necessário ofertar O2. Terapia específica baseada na causa provável

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • • • •

Posição de conforto ou abertura de via aérea a, se necessário Aspiração de vias aéreas, se necessário Oxigênio suplementar em concentrações suficientes para manter SatO2 ≥ 94% Avaliação da necessidade de suporte à ventilação o Não invasivo o Ventilação assistida com bolsa-máscara o Invasivo

A diferença da angústia é que nesse caso pode ser necessário um suporte ventilatório, seja ele invasivo ou não invasivo (AMBU). Essa escolha se dá de acordo com a gravidade do paciente. Se: •

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Hipotenso, bradicárdico, bradipneico, não responsivo, muito sonolento, gemendo → suporte ventilatório inicial com ambú, e intubar em seguida (se não – parada) Se IR sem sinais de gravidade – terapias não invasivas

INSUFICIÊNCIA CARDIOPULMONAR • • • • • •

Compressão torácica, se indicada Abertura de via aérea Aspiração de via aérea, se necessário Ventilação assistida com ambú Intubação traqueal e ventilação pulmonar mecânica Terapia específica baseada na causa provável

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC

MANUTENÇÃO DA VIA ÁEREA POSICIONAMENTO Na criança, a via aérea é anteriorizada e bem alta. No adulto, está por volta de C4-C5; na criança, está por volta de C2-C3 → Por isso que ao intubar é usada a lâmina reta. Lembrar que o bebê tem o occipital muito proeminente, flete o pescoço e fecha a via aérea, por isso é importante ou fazer a extensão do mento ou colocar o coxim sob os ombros. CÂNULA OROFARÍNGEA Também conhecida como cânula de Guedel. Para crianças → VÁRIOS tamanhos (escolher o adequado). •

Na hora de posicionar, é importante medir da comissura labial até o lobo da orelha. É a medida correta porque a cânula deve rebater a língua e deixar a via aérea aberta. o Quando a cânula está muito grande (situação C), ela fecha a epiglote o Quando a cânula está muito curta (situação D), ela comprime a língua e fecha a via aérea.

Portanto, precisa ter tamanho adequado para surtir o efeito principal que é o de abrir a via aérea. USO: Quando há necessidade de rebater a língua em pacientes que tem queda de base de língua. Por exemplo: trauma de SN, sonolento, comatoso, torporoso. O paciente consciente não deixa colocar essa cânula, sé utilizada quando o paciente está torporoso. NÃO se faz sedação. CÂNULA NASOFARÍNGEA • • •

Assemelha-se a um tubo orotraqueal, mas é mais rígida e é colocada pelo nariz. Medida: distância entre o seio nasal e o lobo da orelha. Pode ser usada nos pacientes que estão mais conscientes.

Nathália Oliveira – 7º SEMESTRE - UNIFTC • •

Não é encontrada com facilidade (a Guedel é mais encontrada) Contraindicação: pacientes com algum trauma de face, lesão ou tumoração.

SUPORTE RESPIRATÓRIO Começa com a oferta de oxigênio; Após a oxigenoterapia → Ventilação; Há vários dispositivos para ofertar oxigênio, dentre eles: • • •

Cateter ou cânula nasal Máscara simples de oxigênio Máscara não reinalante

A FiO2 (fração inspirada de O2) é igual a 21% (ar) + 4% por litro ofertado. •

Nos dispositivos não invasivos é utilizado esse cálculo para saber quanto de O2 está sendo ofertado para o paciente; o A cada litro de O2 oferecido, soma-se 4% aos 21% do ar atmosférico. Por exemplo: ▪ Um cateter de 5 litros proporciona uma Fi de 41% (21 + 4x5)

DISPOSITIVOS DE BAIXO FLUXO CÂNULA OU CATETER NASAL • • • •

Desempenho variável – fluxo depende do volume inspiratório FiO2 de 25 a 40% Monitoriza-se o paciente de acordo com o seu conforto e saturação para ir ajustando a quantidade de O2 que ele precisa Muito usado nos lactentes e prematuros

MÁSCARA SIMPLES • •

Muito usada nas nebulizações FiO2 de 35 a 50% o Fluxo de 5 a 10 litros

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUXO São aqueles em que se oferece em torno de 10 litros de O2 ou mais: MÁSCARA NÃO REINALANTE • • • • •

Dispositivo que tem melhor desempenho e o mais utilizado nos casos de IR. Primeira escolha na IR da criança. Inicialmente, deve oferecer um suporte maior (quan...