Item 350 - Hémorragies digestives PDF

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Item 350 – Hémorragie digestive Intro

CaT

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Hémorragie digestive haute : 80% o En amont de l’angle duodéno-jéjunal = angle de Tietz o Manifeste par une hématémèse et/ou méléna ; rectorragie si hémorragie massive o Le plus souvent liée à un ulcère gastroduodénal ou HTP (Varices œsophagiennes) Hémorragie digestive basse : 20% o En aval de l’angle duodéno-jéjunal o Manifeste par méléna et/ou rectorragies o Le plus souvent liés à causes coliques : diverticules, cancer, angiodysplasie Mortalité des hémorragies digestives entre 5 et 10% Affirmer le diagnostic d’hémorragie digestive et exclure les diagnostics différentiels : Le TR est systématique à la recherche de sang rouge et/ou de méléna Diagnostics différentiels HDH HDB Hémoptysie Hémorroïdes internes Saignement ORL ou buccal Fissure anale Vomissement de « substance rouge » : vin, betteraves En cas de malaise ou de choc avec anémie aiguë  penser à une hémorragie digestive +++  Sonde naso-gastrique et TR Appréciation de la gravité de l’hémorragie : Interrogatoire : o Rechercher la notion de malaise  signe d’alarme o Une DT est rare mais traduit une mauvaise tolérance -

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Clinique : Rechercher avant tout des signes de choc o Tachycardie, hypotension o Signes périph : marbrures, augmentation TRC, froideur des extrémités o Oligo-anurie o Troubles de la vigilance/conscience o Polypnée o Le caractère actif de l’hémorragie est un facteur de gravité Paraclinique : o NFS, plaquettes : attention au début hémoconcentration qui va sous-estimer la gravité de l’hémorragie o Hémostase : TP, TCA, Fibrinogène o Bilan pré-transfusionnel : Gr/Rhésus/RAI o Ionogramme sanguin, urée, créatinine, Bilan hépatique complet o ECG systématique

Mesures de réanimation : Pose de 2 voies veineuses périph de bon calibre Monitorage cardio-tensionnel et de la sat Oxygène pour maintenir Sat >92% Remplissage vasculaire ± transfusion ; critères de transfusion : o Hb < 7g/dL o Hb < 10g/dL chez le sujet âgé ou en cas de pathologie associée notamment coronaire ou cardiaque Pose d’une sonde naso-gastrique si : o Confirmer l’hémorragie digestive haute en cas de doute o Prévenir l’inhalation de sang en cas de vomissements surtout si trouble de la conscience o Laver l’estomac afin de préparer l’endoscopie digestive haute Orienter l’étiologie : Interro : o Prise médicamenteuse gastro-toxiques : AINS ou Aspirine o Prise de médicaments déprimant l’hémostase : Aap ou Acoag -

HD H

o Clinique : o o o

ATCD ou fdr d’hépatopathie Signes de cirrhose Cicatrice abdo TR

PC : Avant l’endoscopie il faut : Drogues vaso-actives splanchniques IVSE : SANDOSTATINE si suspicion HTP IPP en attente probabiliste pour tous les patients car souvent ulcères gastroduodénaux Conditions : Malade stable sur le plan hémodynamique Après intubation trachéale si troubles de la conscience et/ou de la vigilance En urgence :

o Dans les 12h si suspicion de rupture de varices œsophagiennes o Dans les 24h si suspicion d’hémorragie digestive haute Si patient n’est pas à jeun ou abondance de l’hémorragie  perfusion IVL de 250 mg d’ERYTHROMYCINE 30 à 60 min avant l’endoscopie  vidange gatrique Intérêts : Diagnostique Pronostique Thérapeutique : o Injection : Sérum ADRENALINE diluée au 1/10.000 o Méthodes thermiques : coagulation monopolaire ou bipolaire o Méthodes mécaniques : clips hémostatiques ou ligatures élastiques Etiologie Ulcère gastroduodénal : >50% des patients ayant une hémorragie ulcéreuse consomment des AINS et/ou de l’aspirine et/ou un Aap ou Acoag HDH d’origine ulcéreuse s’arrête spontanément dans 80% des cas mais récidive chez 20% des patients, la récidive à 90% dans les 3 jours Endoscopie digestive haute en urgence : Triple intérêt o Diagnostique o Pronostique : Corrélée au risque de récidive hémorragique

o -

Classification de Forrest

Description

Ia Ib

Hémorragie en jet Suintement diffus

Prévalence 10% 10%

IIa

Vaisseau visible non hémorragique

20%

IIb

Caillot adhérent

20%

IIc

Tâches pigmentées

10%

III

Cratère à fond propre

30%

Thérapeutique : hémostase endoscopique formellement indiquée pour les ulcères à haut risque de récidive (I, IIa, IIb plus discutée)

TTT : o

1ère intention :  IPP en IVSE bolus 80mg, puis 8mg/h maintenir pendant 72h, relais per os possible pour IIc et III  TTT endoscopique : clips ou méthode thermique ± Adrénaline 2ème intention : (si échec ou récidive) o  Artériographie coelio-mésentérique si débit >0,5 à 1 mL/min  Chirurgie : TTT radical (antrectomie) doit être préféré à un TTT conservateur (duodénotomie et ligature de l’ulcère) Hypertension portale : Hémorragie s’arrête spontanément chez 2/3 des patients 0 Pas de varices 1 Petites varices disparaissant à l’insufflation 2 Varices non confluentes ne disparait pas à l’insufflation 3 Varices confluentes qui ne disparaissent pas à l’insufflation TTT : o Vasoconstricteur : SANDOVASTATINE ou TERLIPRESSI E o Ligature élastique o Ne pas oublier l’Abioth prophylactique des surinfections (notamment du liquide d’ascite) juste si Ascite Facteur pronostique de DC = score d’IH: Score de Child-Pugh Oesophagite : Syndrome de Mallory-Weiss : Déchirure longitudinale de la jonction oeso-gastrique secondaire à des efforts de vomissement Clinique : o Efforts de vomissement puis hématémèse ou hématémèse et/ou méléna d’emblée Endoscopie : o Perte de substance de 1 à 2 cm de la jonction oeso-gastrique TTT : o Hémostase endoscopique indiquée en cas de saignement actif o Ou IPP à forte dose pendant 72h Evolution favorable Tumeurs : Le plus souvent tumeur maligne primitive gastrique Rarement de métastases gastriques ou duodénales Ulcération de Dieulafoy :

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HDB

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Ulcération de la muqueuse en regard d’une a. sous-muqueuse volumineuse et sinueuse Clinique : o Hémorragie digestive souvent massive Endoscopie : o Localisation gastrique plus fréquente (Fundus +++) o Diagnostic endoscopique difficile car présence abondante de sang pour lésion de petite taille TTT : Hémostase endoscopique mécanique : Clips ou ligature élastique En cas d’HDH avec traces de sang dans le duodénum et en absence d’autre cause retrouvée, il faut évoquer une wirsungorragie ou une hémobilie Cause colique ou proctologique 90% o Diverticules :  Rectorragies indolores, arrêt spontané dans 80% des cas  Si saignement actif hémostase par clip ou adré o Angiodysplasies :  Le plus souvent au niveau du colon droit et du caecum Cause intestinale : o Angiodysplasies o Ulcération de maladie de Crohn o Ulcération due aux AINS o Tumeur du grêle o Diverticule de Meckel :  Anomalie congénitale chez 2 à 4% de la population  Diverticule iléal localisé sur le bord anti-mésentérique qui peut être tapissé :  Muqueuse intestinale : Asympt  Muqueuse hétérotopique notamment gastrique à l’origine des complications  PC : Scinti au T99m  Complications :  Inflammation : tableau pseudo-appendiculaire  Invagination intestinale aiguë  Occlusion par strangulation  Ulcération « peptique »  TTT : Chir...