Endocardite. Item 152 EDN. PDF

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Summary

Prise de note effectuée lors d'un ED. Cet ED a été effectué dans le cadre de la R2C, les items de rang A et B sont donc pris en compte....

Description

ENDOCARDITE -inflammation de l’endocarde au sens large. ça inclut les valves. Bacteries, lévures, ou voire inflammatoire (phase aigue RAA, maladie de système), ou néoplasique.

CC: une personne qui se presente avec une endocardite infectieuse sous sténose aortique. Cette personne: se presente avec TA=150/50. Il ya une grosse baisse de la TA diastolique! Typique de la sténose aortique.

La turbulence au niveau de la valve va favoriser l’endocardite.

La modification ou apparition d’un souffle-> penser à l’endocardite.

Lesions infectieuses: soit végétation soit destruction valvulaire.

Toute insuffisance cardiaque fébrile -> penser à l’endocardite (comme l’embolie pulmonaire).

Epidemio: rare (35 cas/million) mais qui est grave+++ (20-25% de mortalité hospit). Ce sont plutot les H agés (>70 ans). Il y a 40% où il y a des endocardites sans valvulopathie au préalable. Il y a eu une modification de profil récente de bacteries.

Manifestations extra-cardiaques de l’endocardite SEPHORA Splenomégalie Erythème palmo plantaire de Janeway Purpura vasculaire Hippocratisme digital et hémorragie sous ingueales Osler: faux panaris Roth: rétinite Anevrysmes mycotiques (mycotique= lié à la péricardite)

Facteurs -toxicomanie intraveineuse -presence d’une prothèse valvulaire -realisation d’actes invasifs à risque de bactériemie -implantation de matériel intracardiaque -atcd personnel (et pas familial) d’endocardite infectieuse. Ce sont plutot les valves droites qui sont touchées (par voie veineuse retrograde). Le diabète favorise les infections de manière générale, du coup indirectement le risque d’endocardite. Le CCR est une porte d’entrée infectieuse car les germes digestifs sont parmi les plus importants porvoyeurs d’endocardite. Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse? antecedent d’EI, cardiopathie cyanogène avec shunt résiduel (=un shunt de droit à gauche, qu’on l’a depuis tjrs), prothèse valvulaire. CIA. Il faut connaître absolument les différents types d’EI. -EI sur valve native (G>D; fuite>retrecissement) -EI sur prothèse valvulaire (>5% à 5 ans) -EI sur matériel implantable (surtout première année après l’implantation) Principaux germes d’endocardite staphylocoques, streptocoques, enterocoques.

2 examens indispensables à demander? HC et ETO/ETT Le germe est retrouvé dans 90% des cas. Mais ça arrive qu’on ne trouve pas de germe (pas grave, on peut faire d’autres prelevements en chir). Lésions principales à chercher dans l’ETT: -végétation -perforation -abcès (critère de gravité) -désinsertion de la prothèse Attention une échographie normale n’élimine pas le diagnostic. Donc penser à répéter le dg dans 7-10 jours. Comment se passe une ETO ? Patient en décubitus lateral gauche, à jeun à jeun!!! (pas d’eau, pas de médoc!!!!!) depuis 6 heures. On arrive par l’arrière du coeur -> donc on voit en premier les oreillettes. CI principales: lésions oesophagiennes (varices, radiothérapie, cirrhotique) C’est sous anesthésie locale.. Critères de Duke: pour le dg d’endocardite (ils n’en parlent plus dans le collège). Critères majeurs: 2 HC positives à des microorganismes typiquess , p

Critères mineures: fièvre, predisposition, atteinte vascu, hémorragies intracraniennes, phénomènes immuno (nodules de Roth..) et Hemoc cultures mais ne répondant pas aux critères maj. 3 maj: sûr diagnostic 1 maj et 3 min: sur 1 majeur et 1 mineur: possible 5 min: sûr dg Examens complementaire Penser toujours à rechercher la porte d’entrée!!! (dentaire, gastrique, ECBU, voire une IRM/scanner si suspicion de spondylodiscite=infection des disques vertebraux) Biologiques: glomérulonéphrite : Hu et Pu, IRA; consommation du complément, cryoglobuline, augmentation du facteur rhumatoide Devant un BAV complet et une endocardite, qu’est-ce qu’on suspecte? -abcès de l’anneau aortique Qu’est-ce qu’un faux anévrisme? C’est comme un anévrisme (formation en forme de sac). La paroi n’est pas faite de tissu vasculaire mais faite de tissu environnant (comme un abcès!!).

-pas la disparition de l'abcès valvulaire!!! C’est trop tard, la lésion est faite- > il faudra absolument opèrer la personne si elle a un abcès valvulaire -par contre la végétation peut disparaitre et c’est un signe -diminution de la fièvre -diminution du sd inflammatoire biologique -négativisation des HC.

TTT: ne pas attendre le résultat bactério! C’est une antibiothérapique que IV prolongéE initialement probabiliste puis adaptée à l’atbgramme. Ce sont des concentrations élevées! Il faut absolument trouver la porte d’entrée. TTT de la symptomatiqeu de la fièvre (dolip..) TTT des complications: cardiaques (diuretiques..) et conductifs (isoprénaline..) NE PAS UTILISER LES ANTICOAGULANTS (majoration risque d’hémorragie cérébrale). -> meme si chirurgie faite, il faut continuer les atb. S’il y a une majoration du souffle, risque Penser à surveiller les fonctions rénales. Durée très souvent prolongée!

Complications -locales (aggravation de la fuite, ou augmentation de la végétation…) -insuffisance cardiaque (une des premières causes de mortalité) -troubles conductifs -péricardites Infectieuses: persistance de la fièvre et foyers secondaires -emboliques: cérébrales ++, convulsion fébrile troubel de conscience, sd méningé; puis extra-cérébrales; puis anévrysmes mycotiques de toute localisation (hémorragies). Bilan d’extension (systématique sur les endocardites): -TDM TAP si valve gauche atteinte -imagerie cérébrale (conditionne le délai de la prise en charge chir) -angio TDM si valve droite -TEP TDM 18 FDG (prothèse valvulaire++). Sur quel critre juger l’efficacité des ATB?

TTT chirurgical 50% des patients opérés en général dans les 10 premiers jours suivant le début de l’ATBthérapie. Indications -l’IC refractaire -HC qui restent positives malgré les ATB adaptés ou germes resistants -morphologie vegetations Antibioprophylaxie chez les patients à risque: seulement avant les soins dentaires. Antiobioprophylaxie seulement pour: -porteurs de prothèse valvulaire -patient avec antécédent d’EI -atcd de cardiopathie congénitale cyanogène non corrigé. Et seulement si certains gestes. SYNTHESE: -examen clinique complet, HC et ETT/ETO et multiplier si examens normaux , eradiquer la porte d’entrée, multiplier les prélèvements pour

l’adaptation des ATB (on met des pic-lines), ATB IV prolongée (jamais per os, pas assez fort), forte concentration, surveillance ++++ et antibioprophylaxie pour des situations limitées !...