Kwesionariusz wywiadu środowiskowego uzupełniony PDF

Preview

Summary

Uzupełniony kwestionariusz wywiadu środowiskowego, który jest narzędziem pracy pracownika socjalnego....

Description

pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO CZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE

1

Imię

Stanisław

2

Nazwisko

Nowak

4

Obywatelstwo polskie

5

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: OUT 123456 Adres kod pocztowy: 19-200

7

3. Imiona rodziców Józef, Arkadia 6

Nr PESEL: 64872601379

miejscowość: Grajewo

zamieszka ulica: Wesoła nia * telefon: 111 222 333

8

nr domu: 2 telefon najbliższej rodziny: 444 555 666

symbol terytorialny: 2004011 Adres pobytu ul. Wesoła 2/15 19-200 Grajewo zameldowanie: 1) tak czasowego 2) nie Przyczyny wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy albo udzielenia pomocy z urzędu:

11) brak umiejętności w przystosowaniu się do życia młodzieży opuszczającej placówki opiekuńczo – wychowawcze 12) trudności w integracji osób, które otrzymały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 13) trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego 14) alkoholizm lub narkomania 15) zdarzenie losowe lub sytuacja kryzysowa 16) klęska ekologiczna

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

ubóstwo sieroctwo bezdomność bezrobocie niepełnosprawność długotrwała lub ciężka choroba przemoc w rodzinie potrzeby ochrony ofiary handlu ludźmi potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietność 10) bezradność w sprawach opiekuńczowychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna, b) rodzina wielodzietna 9

10

nr mieszkania: 15

Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy społecznej? Data pierwszego zgłoszenia

miesiąc

Data ostatnio udzielonej pomocy 1) Czy osoba/rodzina 2) korzystała lub korzysta z 3) pomocy innych osób lub 4) pomocy instytucji? 5)

miesiąc

1) tak 2) nie rok

rok 1) pomoc pieniężna rodziny 2) pomoc w naturze osób obcych organizacji samopomocowych, pozarządowych 3) pomoc usługowa kościołów lub związków wyznaniowych innych instytucji

*W przypadku bezdomnego – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w razie braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy do potwierdzenia adres).

11. Informacje o członkach rodziny 1

2

Lp.

Imię i nazwisko

3

4

5

6

Płeć

Stan cywilny

Stopień pokrewieństwa

1980

M

żonaty

-

1983

K

zamężna

żona

Data urodzenia dzień m-c rok

1*

Stanisław Nowak

21

2

Józefa Nowak

17

maj

maj

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy odznaczyć poziomą kreską. 2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie niż 14 należy dołączyć dodatkową str. 2 i 3.

2

7

8

9

10

Wykształcenie, wykonywany zawód

Miejsce pracy lub nauki (szkoła, przedszkole)

Pozycja na rynku pracy

Sytuacja zdrowotna

1

Średnie, mechanik

Warsztat samochodowy Autko

dobra

2

średnie,

Salon

dobra

kosmetyczka

kosmetyczny

Lp.

Nowa Ja

11

12

Źródło dochodu (utrzymania) rodzaj

wysokość

dobra

Wynagrodzenie za pracę

3 000 zł brutto

dobra

Wynagrodzenie za pracę

3 000 zł brutto

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

3

12

Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz adresy osób, o których mowa w art. 103 ustawy o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy:

13

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

6 000 zł

14

Stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie:

2 650 zł

w tym:

czynsz

1000 zł

energia elektryczna

100 zł

gaz

50 zł

alimenty

0 zł

opłaty za dom pomocy społecznej

0 zł

opłaty za szkołę/bursę/internat

0 zł

opłaty za przedszkole

0 zł

opłaty rodziców/opiekunów prawnych za pobyt dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej

0 zł

opłaty rodziców za pobyt dziecka w rodzinie zastępczej

0 zł

wydatki na leki i leczenie

0 zł

inne – jakie?

1 500 zł

Jedzenie i inne (środki, kosmetyki, przybory higieniczne itp.) 15

Alimenty świadczone przez osobę, z którą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członków rodziny: Kto? Na czyją rzecz?

Wysokość Wysokość zaległych alimentów

zł 1) dobrowolne 2) na podstawie zł orzeczenia sądu

II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/ RODZINY 4

1

Główny lokator lub właściciel mieszkania, domu /imię i nazwisko, adres/ Stanisław Nowak, Józefa Nowak ul. Wesoła 2/15 19-200 Grajewo

2

Mieszkanie:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego własność lokalu/domu komunalne/kwaterunkowe mieszkanie wynajęte mieszkanie chronione prawo do domu jednorodzinnego/jego części w spółdzielni mieszkaniowej hotel barak brak mieszkania inne (jakie?)

3

Liczba izb

3

4. Oddzielna kuchnia:

5

Piętro

2

6. Winda:

7

Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda zimna: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 4) brak wody Łazienka: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki Ogrzewanie:

Gaz:

1) tak 2) nie

Woda ciepła:

WC: 1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 1) 2) 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3)

tak nie tak nie

w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem brak wody w mieszkaniu poza mieszkaniem poza budynkiem

piece węglowe ogrzewanie centralne ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne brak ogrzewania Telefon: 1) tak 2) nie

5

8

Stan utrzymania mieszkania:

9

Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego?*:

1) 2) 3) 1) 2)

czyste, zadbane brudne, zaniedbane zdewastowane tak nie

Jeżeli nie, to wymienić jakich sprzętów brakuje:

10

Liczba miejsc do spania

4

11

Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb osoby niepełnosprawnej?:

12

Czy osoba niepełnosprawna posiada

1) 2) 1) 2) 1) 2)

osobny pokój samodzielne łóżko

tak nie tak nie tak nie

* tj. sprzęt niezbędny danej osobie lub rodzinie do prowadzenia, w miarę możliwości, samodzielnego gospodarstwa domowego

III. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH Kto z członków rodziny i dlaczego ,mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo domowe?

Kogo dotyczą?: Dotyczą one obu małżonków

2

Czy w rodzinie występują konflikty?: 1) tak 2) nie

3

Przyczyny konfliktów: brak zrozumienia, odmienne światopoglądy, brak poczucia wsparcia, słaba komunikacja, agresywne zachowanie żony Czy były podejmowane próby rozwiązania konfliktów?:

1) tak 2) nie

Możliwości rozwiązania konfliktów:  Skorzystanie z pomocy specjalisty- mediator, terapia małżeńska, terapia indywidualna  Długa, szczera rozmowa między małżonkami, w której ustaliliby najważniejsze kwestie dotyczące dalszego funkcjonowania  Regularne rozmowy między małżonkami, by poprawić komunikację  Próba odreagowania złości i gniewu przez żonę w inny sposób, który nie krzywdziłby męża

4

Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi?:

6

Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania. Jakie ?

5

Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora ?

1) tak 2) nie

Czy w rodzinie występuje przemoc ?

1) tak 2) nie

Przeciwko komu jest skierowana ? Przeciwko Stanisławowi Kto jest sprawcą przemocy ? Żona klienta Jakie podjęto działania ? Zgłoszono sprawę do MOPS-u.

Efekt podjętych działań: Wszczęcie odpowiednich procedur, objęcie opieką rodziny

6

Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska Rodzina ma wielu znajomych i przyjaciół, rodzice małżonków zmarli. Małżonkowie ukrywali problem przemocy przed innymi. Żona nie okazywała dużej agresji przy przyjaciołach czy znajomych, a mąż nie zauważał problemu. Zwierzył się w końcu przyjacielowi, który poradził mu udać się po pomoc.

Możliwość uzyskania wsparcia ze strony środowiska

 Rozmowa z przyjaciółmi i znajomymi, otrzymanie ich wsparcia  Wsparcie instytucji

7

Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z krewnymi zamieszkałymi oddzielnie?: Jeżeli tak, to z kim?

Jak często?:

1) tak 2) nie

1) 2) 3) 4)

bardzo często często regularnie nieregularnie

7

5) sporadycznie Jeżeli nie, to dlaczego? Rodzice małżonków zmarli, podobnie jak część dalszej rodziny. Pozostała część rodzin zamieszkuje poza granicami kraju, z tego powodu nie odwiedzają się i nie utrzymują kontaktu.

8

Władza rodzicielska rodziców dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo – wychowawczej * matka

ojciec

uwagi

pełna ograniczona pozbawienie 9

Informacje o przebiegu nauki dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo – wychowawczej* 1) osiągane wyniki w nauce

2) trudności w nauce

3) trudności wychowawcze w szkole

* wypełnić w przypadku kierowania dziecka do placówki opiekuńczo - wychowawczej

10

Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wsparcia, 1) tak domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo – wychowawczej, przebywa lub przebywał w 2) nie zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolno – wychowawczym? Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki? __________________________________________________________________________________ Adres: ____________________________________________________________________________________ Czas pobytu i data zakończenia pobytu: _________________________________________________________

11

Czy ktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym?:

1) tak 2) nie

Adres: ___________________________________________________________________________________ Czas pobytu i data zakończenia pobytu: _________________________________________________________ Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie?: Wysokość

1) tak 2) nie

Jak często?

8

IV. SYTUACJA ZAWODOWA A. Sytuacja osoby bezrobotnej 1 2 Imię i nazwisko

3

4

5

ZAREJESTROWAN Pobiera zasiłek lub inne świadczenie Y(A) W URZĘDZIE PRACY 1) tak 1) tak Rodzaj i Od kiedy 2) nie wielkość 2) nie zasiłku lub innego świadczenia

m-c

6

7

8

1) tak 2) nie

Od kiedy

1) tak 2) nie

Brak prawa Utracił(a) prawo do zasiłku do zasiłku lub lub innego świadczenia innego świadczenia

rok

m-c

rok

B. Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac)

V. SYTUACJA ZDROWOTNA A. Sytuacja zdrowotna rodziny 1 Liczba osób długotrwale chorych

Rodzaje schorzeń

9

1 w tym:

dzieci

2

Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę

3

Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu?

4

Czy osoba/rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych

1) 2) 1) 2)

tak nie tak nie

Jeżeli nie, to dlaczego?

10

B. Sytuacja osób niepełnosprawnych 1

Imię i nazwisko

2

3

Rodzaj dysfunkcji

Ustalona grupa inwalidzka, stopień niepełnosprawności, niezdolność do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do pracy

1) tak 2) nie

4

5

6 Termin kolejnego badania

Orzeczenie Numer

Data m-c

rok

m-c

rok

7 8 Wynik orzeczenia

Stopień niepełnosprawności

Wskazania do pracy

9

Ograniczenia funkcjonalne

Brak wskazań

11

1 Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia (rodzaj)

....................................................................................................................

2) skierowania do mieszkania chronionego

....................................................................................................................

3) usług opiekuńczych (zakres)

....................................................................................................................

2 Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia w domu pomocy społecznej:

1)tak 2)nie

3 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

4 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

5 Stan zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i pomocniczy oraz potrzeby w tym zakresie:

1 Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie

2 Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):

12

C. Sytuacja osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków 1 Imię i nazwisko

2 Rodzaj i stopień uzależnienia

3 Czy podjęto leczenie odwykowe?

4 Kiedy podjęto Leczenie? m-c

1) tak 2) nie

rok

5 Czy osoba uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia?

6 Jeżeli nie, to dlaczego?

7 UWAGI

1) tak 2) nie

13

VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Klient potrzebuje wsparcia w dalszym funkcjonowaniu. Prosił też, aby porozmawiać z jego żoną, pomóc jej znaleźć specjalistę, który pomoże jej w kontrolowaniu agresji. Potrzebuje on też opieki terapeuty, psychologa, aby uporać się z przemocą fizyczną i psychiczną. Nie chce on jednak wszczęcia procedury Niebieskiej Karty, a więc oczekuje rozwiązania problemu wyłącznie przez objęcie małżonków opieką specjalistów, chce on, aby żona przestała być agresywna.

Data zgłoszenia : 15.03.2021 r. Data przeprowadzenia wywiadu: 15.03.2021 r. Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad Jan Nowak

Jan Nowak (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

15.03.2021r. Stanisław Nowak (data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o zgłaszającym problem*: 1

Z urzędu - na wniosek: 1) pracownika socjalnego, 2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon).

2

Na wniosek osoby: 1) obcej, 2) członka rodziny. Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy.**

* W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana nie wypełnia się. ** Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.

14

VII. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO: Sytuacja wymaga natychmiastowej interwencji psychologicznej i objęcia rodziny szczególnym nadzorem pracownika socjalnego, aby kontrolować postępy. Pojawia się przemoc psychiczna i fizyczna, skierowana do męża. Żona czuje się nierozumiana i uważa, że przemocą rozwiąże ten problem. Mąż nie odczuwa potrzeby pomagania żonie w obowiązkach domowych, co nasila konflikt. Akty przemocy fizycznej- szarpanie, uderzenie w twarz są rzadsze niż psychicznej- próba zaniżenia samooceny klienta, pokazanie jego niższości. Małżonkowie potrzebują zarówno terapii małżeńskiej jak i terapii indywidualnych. Żona musi nauczyć się panować nad wybuchami agresji, znaleźć sposób na odreagowanie złych emocji oraz spróbować porozumieć się z mężem w innych sprawach życia codziennego jak obowiązki domowe, w czym pomóc może mediator.

__________Jan Nowak__________ (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

15

VIII. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1

Łączny dochód w rodzinie ( zgodnie z art.8 ustawy o pomocy społecznej)

6 000 zł

2

Dochód na osobę w rodzinie

3000 zł

3

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

316 zł

4

Formy i zakres proponowanej pomocy: Rodzaj i zakres

Źródło finansowania

Świadczenia pieniężne

Świadczenia niepieniężne Pomoc psychologiczna, mediatora MOPS/ klient

Świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

Praca socjalna Objęcie opieką rodziny klienta, obserwacja i kontrolowanie sytuacji. Pomoc w znalezieniu odpowiednich specjalistów oraz podjęcie innych kroków, jeśli te zawiodą.

_______Jan Nowak______ (podpis i pieczęć pracownika socjalnego) Miejscowość _Grajewo___ Data ___15.03.2021r._________________

16

IX. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ 1. SKORZYSTANIE Z TERAPII INDYWIDUALNEJ PROWADZONEJ PRZEZ PSYCHOLOGA 2. SKORZYSTANIE Z TERAPII MAŁŻEŃSKIEJ 3. STAŁY KONTAKT Z PRACOWNIKIEM SOCJALNYM 4. POMOC MEDIATORA 5. KONTYNUOWANIE TERAPII INDYWIDUALNEJ ORAZ MAŁŻEŃSKIEJ W POŁĄCZENIU Z WPROWADZENIEM NOWYCH USTALEŃ MIĘDZY MAŁŻONKAMI 6. PRÓBA USTABILIZOWANIA NAPRAWIONEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ

Data ___15.03.2021r.________

____Bogusław Iksiński_______ ( podpis i pieczęć kierownika)

17

OBJAŚNIENIA: 1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu. 2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiega się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia wypełnia się część I kwes...