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LA Consulta Adolescente Sobre AnticoncepciÓn ...

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LA CONSULTA ADOLESCENTE SOBRE ANTICONCEPCIÓN Para asesorar a los adolescentes, debemos poder anticipar y brindar las herramientas necesarias para que tengan la posibilidad de decidir. Es importante el trabajo desde la consejería: abordar todos los aspectos desde el ámbito biológico, psicológico y social. El pedido de un método anticonceptivo es una consulta de urgencia y, como tal, debemos darle respuesta en forma rápida y segura. Se debe realizar una recomendación precisa, donde nada se dará por sobreentendido. Para que se pueda llegar a la elección de un buen método anticonceptivo, seguro y eficaz, debe haber ocurrido una situación de confianza entre el agente de salud y el adolescente. Por todo esto, la consulta debe tener en cuenta: 1. La sexualidad adolescente. 2. El marco legal. 3. Aspectos que médicos y agentes de salud deben conocer para trabajar en anticoncepción: A. Los aspectos sicológicos y sociales: Momento evolutivo del adolescente y situaciones de riesgo. B. Mitos y realidades sobre la anticoncepción. C. Realidad de los diferentes métodos anticonceptivos. D. Criterios de elegibilidad de los anticonceptivos. E. Aspectos de la consulta. 1. La sexualidad adolescente: La sexualidad es inherente al ser humano y la genitalidad es una parte de ella. Incluye la organización y el ejercicio del rol sexual de la mujer y del varón. En el proceso de sexuación, se intenta dar respuestas a cómo se forma un varón, cómo se forma una mujer, cuál debería ser el comportamiento de uno y otro. Se expresa en distintas formas a lo largo de la vida. Sufre modificaciones según las etapas vitales y las crisis por las que el sujeto atraviesa, la cultura en la que está inserto y el momento histórico en que vive. La transición de la niñez a la adultez presenta características que le son propias e independientes de la sociedad o la época en que éstas se producen. Hay algo que es propio, individual, que está presente y que define al adolescente como tal a través de las sociedades y las culturas. El límite entre juventud y adultez se ha asociado al inicio de la vida laboral, la conformación de una nueva familia y el rol de padre o madre. En las generaciones anteriores esta etapa se iniciaba a edades más tempranas que en la actualidad. Hoy,

debido a la prolongación del proceso educativo, las percepciones de incertidumbre económica y laboral, así como las mayores aspiraciones de los jóvenes, han hecho que progresivamente se postergue la edad promedio en que el joven se hace adulto mediante el trabajo y la creación de su propia familia. 2. El marco legal: ¿A que llamamos Salud reproductiva? La sexualidad y la reproducción constituyen dimensiones básicas del desarrollo de cada persona, hombre o mujer, y por lo tanto, de la salud individual. Es por eso que el derecho a la salud constituye un derecho humano esencial, y los derechos sexuales y reproductivos se reconocen como parte integral de los derechos humanos. “Salud Reproductiva es una condición en la cual se logra un completo estado de bienestar físico, mental y social, y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos.”

«Salud sexual y reproductiva es tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin temor de infección ni de un embarazo no deseado; poder regular la fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables» (OMS). La tercera Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo Se realizó en El Cairo del 5 al 13 de septiembre de 1994. Esta Conferencia estuvo profundamente influenciada por las desigualdades entre los sexos, la lucha contra la pobreza, una amplia gama de reivindicaciones, el resurgimiento de movimientos religiosos y la explosión de los derechos humanos como preocupación fundamental. «En la Conferencia de 1994 se acordó que la población y el desarrollo están indisolublemente unidos y que el dotar de mayor poder a la mujer y tomar en cuenta las necesidades de la gente en lo relativo a educación y salud, incluyendo la salud reproductiva, son necesarios para el avance individual y el desarrollo balanceado. Avanzar en la equidad de género, eliminar la violencia contra las mujeres y asegurar la habilidad de las mujeres de controlar su propia fertilidad son las piedras angulares de las políticas de población y desarrollo. Las metas concretas se centraron en proveer educación universal y cuidado a la salud reproductiva que incluya la planeación familiar, así como en reducir la mortalidad maternal e infantil».

Se establecieron los siguientes puntos: a) A fin de proteger y fomentar el derecho de los adolescentes al disfrute de los más altos niveles asequibles de salud, proporcionar servicios adecuados, concretos, comprensibles y de fácil acceso b) Seguir fomentando la protección y la promoción de la salud de los adolescentes, incluida la salud sexual y reproductiva, así como el apoyo a los programas al respecto c) Formular planes de acción a nivel nacional y a otros niveles, cuando proceda, para los adolescentes y los jóvenes que se basen en la equidad y la igualdad entre los sexos y abarquen las esferas de la educación, la capacitación profesional y las oportunidades de generación de ingresos. d) Reconocer y promover la función central que corresponde a las familias, los padres u otros tutores legales en la educación de los hijos y la formación de sus actitudes, y garantizar que se imparta educación a los padres o personas con responsabilidades jurídicas sobre el suministro de información acerca de la salud sexual y reproductiva

Los adolescentes sexualmente activos necesitarán información, asesoramiento y servicios especiales relacionados con la planificación de la familia, al igual que prevención y tratamiento de las ETS y el VIH/sida. Las adolescentes embarazadas están especialmente expuestas a riesgo y necesitarán apoyo especial de sus familias, de los proveedores de servicios de salud y de la comunidad, durante el embarazo, el parto y la primera etapa de vida del recién nacido. Este apoyo debe permitir a dichas adolescentes proseguir su educación. Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable Señala la necesidad de promover e implementar medidas de acción positiva a fin de garantizar el pleno goce y ejercicio de los derechos y libertades fundamentales reconocidas en ella y en los Tratados Internacionales de Derechos Humanos  Serán objetivos de este programa:

a) Alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y procreación responsable  adoptar decisiones libres de discriminación o violencia; b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil c) Prevenir embarazos no deseados; d) Promover la salud sexual de los adolescentes; e) Contribuir a la prevención y detección precoz de ETS VIH/SIDA y patologías genitales y mamarias; f) Garantizar el acceso a la información, orientación, métodos y prestaciones de servicios; g) Potenciar la participación femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreación responsable. En las consultas se propiciará un clima de confianza y empatía, procurando la asistencia de un adulto de referencia, en particular en los casos de los adolescentes menores de 14 años. Las personas menores de edad tendrán derecho a recibir, a su pedido y de acuerdo a su desarrollo, información clara, completa y oportuna; manteniendo confidencialidad sobre la misma y respetando su privacidad. En todos los casos y cuando corresponda, por indicación del profesional interviniente, se prescribirán preferentemente métodos de barrera, en particular el uso de preservativo, a los fines de prevenir ITS y VIH/sida. La confidencialidad de la consulta es un factor importante y puede contribuir en la eventual mediación del profesional en la relación paterno filial; los operadores de la salud deberán contar con la colaboración debida de los servicios sociales para detectar y paliar situaciones de conflicto. Aspectos que los médicos y agentes de salud deben conocer para trabajar en anticoncepción Es fundamental que en el momento de la consulta por anticoncepción, se tengan en cuenta todos los elementos necesarios:

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Los aspectos sicológicos y sociales: Momento evolutivo del adolescente y situaciones de riesgo.

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Mitos y realidades sobre la anticoncepción

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Realidad de los diferentes métodos anticonceptivos.

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Criterios de elegibilidad de los anticonceptivos.

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Aspectos de la consulta.

Los aspectos sicológicos y sociales

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Momento evolutivo del adolescente.

La pubertad es la transición de una sexualidad inmadura a una sexualidad con fertilidad potencial, en el transcurso de la cual, aparecen los caracteres sexuales secundarios. La asincronía madurativa entre lo biológico, psicológico y lo social, pone al adolescente en una situación de riesgo, tanto por el embarazo no oportuno como por el riesgo a las infecciones de transmisión sexual y el sida. Aberasturi conceptualiza a la adolescencia como un proceso vital y confuso, es un período de transición de la niñez a la adultez, donde el adolescente pasa de la dependencia infantil a la autonomía adulta, de un mundo familiar infantil al mundo público adulto. Pons plantea la adolescencia como «un fenómeno muy particular, es el único estado normal del desarrollo humano que genera choques sociales tumultuosos y es, asimismo, el único que enfrenta una cantidad desproporcionada de situaciones riesgosas para la salud e incluso para la vida».

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Situaciones de riesgo.

El inicio de relaciones sexuales a edades tempranas, el número de parejas, el sentimiento de invulnerabilidad, pocos conocimientos acerca de salud sexual, la presión de los medios de comunicación, dificultades para acceder a los servicios, llevan a muchos adolescentes a

exponerse a situaciones de riesgo. La Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil, en el transcurso del año 2004, realizó una investigación en la cual se analizaron 1500 encuestas a adolescentes que concurrieron a los servicios de Ginecología Infanto Juvenil. La edad promedio fue de 16,7 años. Se encontraba incluido en el sistema educativo solo el 67,3% (994). La edad promedio de IRS fue los 15,6 años. El número de adolescentes que alguna vez había estado embarazada fue 464 y la que había realizado abortos, 119. De las 1030 adolescentes que iniciaron relaciones sexuales, 356 (34,4%) no tuvieron ningún cuidado anticonceptivo en la primera relación y, cuándo se les pregunto por qué, las respuestas fueron:

Cuando se preguntó cómo se cuidaban, en el momento de la consulta, del 90% que estaba manteniendo relaciones, el 27,9% (261) contestó que no se cuidaba con ningún método, manteniendo el riesgo no solo del embarazo no oportuno, sino también de las infecciones. Cabe destacar que el 55% utilizaba el anticonceptivo en forma correcta. Estos datos ponen en evidencia la importancia de continuar y profundizar las tareas de prevención primaria en salud sexual y reproductiva.

MITOS SOBRE LA ANTICONCEPCION

Entre los adolescentes, es frecuente escuchar sobre anticoncepción frases como: Si preguntamos por qué no utilizó algún método anticonceptivo: •

La primera relación sexual no embaraza.

•

Para qué anticoncepción, si no tengo pareja estable

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Por una vez no pasa nada.

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Usar preservativo es ser poco macho.

Si utilizaba anticoncepción hormonal: •

No, engorda.

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No estoy segura de tomarlo como corresponde.

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Puede producir cáncer.

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MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ABSTINENCIA PERIODICA Se basa en la detección de las fases fértiles y de la abstinencia coital en esos días. Se relaciona con la ovulación, la capacidad fecundante del espermatozoide y los cambios hormonales que se producen durante la ovulación que permiten objetivar signos clínicos: elevación de la temperatura basal, modificaciones en el moco cervical, en la citología vaginal, entre otros. Los más conocidos son el Método del Calendario u Ogino-Knaus, los Días Fijos, el Sintotérmico y el Método de Billings. Éste es el más utilizado. Consiste en la visualización del moco cervical, capacitando a la mujer para que pueda diferenciar la fase húmeda, muy húmeda (fértil) y la fase seca (no fértil).

MÉTODOS DE BARRERA Son aquellos que no permiten que los espermatozoides tomen contacto con los genitales femeninos. Físicos 1. Uso masculino: preservativo/condón. 2. Uso femenino diafragmas vaginales

capuchones cervicales preservativos femeninos Esponjas. 3. Químicos 4. Espermicidas (cremas, óvulos, espumas).

PRESERVATIVO- CONDON INDICACIONES •

El envase no debe estar expuesto al sol.

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Observar la fecha de vencimiento.

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Al abrir el envase, deslizar el preservativo hacia un costado para no dañarlo.

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No calzar el extremo distal del preservativo en el pene para que actúe de reservorio.

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Colocarlo cuando el pene esté erecto.

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Al retirar el pene de la vagina, sostener la base del preservativo.

Al retirarlo, anudarlo y tirarlo en el inodoro Presenta como ventajas •

Protección para las ITS y sida.

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No requiere la intervención del médico.

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Previene el embarazo.

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Puede suspenderse su uso cuando se quiere.

Previene la eyaculación precoz Presenta como desventajas •

Algunos usuarios tienen alergia al látex.

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Refieren que disminuye las sensaciones durante las relaciones sexuales.

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Debe colocarse instantes antes de la penetración, restando espontaneidad a la relación.

Tiene una pobre respetabilidad, dado que en una época fue utilizado por las prostitutas

DIAFRAGMA Es un anillo de espiral flexible que se adapta a la cara anterior de la vagina ejerciendo una presión firme sobre sus paredes laterales. Se mide por detrás del cervix hasta alcanzar la pared posterior de vagina y se marca hasta donde llega el hueso pelviano, calculando de esta forma la medida. Se lo coloca antes de la relación sexual y lo se retira seis horas después del último coito. Se utiliza con crema espermicida para aumentar su eficacia, la que se renueva con aplicador si hay más de una relación sexual. Presenta como ventajas 

No requiere del uso reiterado.

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La mujer puede definir cuándo utilizarlo o no.

Presenta como desventajas •

Necesita una buena resolución de la conflictiva sexual.

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Pueden presentarse, al inicio, dificultades para ponerlo y sacarlo.

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Es necesario concurrir al médico para aprender a utilizarlo.

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No protege contra ITS y sida.

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En pacientes propensas a las infecciones urinarias puede presentar complicaciones al apoyarlo sobre la uretra.

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Puede haber alergia a los espermicidas.

PRESERVATIVO FEMENINO Se ´puso a la venta en el año 1997 Consta de dos anillos, uno se coloca en el interior de la vagina, y el aro anterior, de mayor diámetro, se adosa a la vulva, cubriéndola. Protege contra las ITS/sida y el embarazo Presenta como ventajas 

Es controlado por la mujer.

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Protege de ITS y Sida.

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No requiere indicación médica.

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No tiene efectos colaterales.

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No se han registrado reacciones alérgicas.

Presenta como desventajas 

Es caro.

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Requiere del uso frecuente.

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Necesita de la aceptación del hombre.

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La mujer no puede tocar sus genitales.

ESPERMICIDAS Son agentes surfactantes que actúan por contacto. Las sustancias disponibles son el cloruro de benzalconio y el nonoxinol 9. Se encuentran en distintas formulaciones farmacéuticas: óvulos, tabletas y cremas. Se coloca lo más cercano posible al cervix y lo más próximo al coito. Se sugiere su utilización junto al preservativo o el diafragma. Presenta como ventajas 

Es fácil de usar. L

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No requiere intervención del médico.

Presenta como desventajas 

Se utiliza previo a la relación.

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Es necesario poder reconocer sus genitales.

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Se cuestiona su uso en relación a la infección del VIH.

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No brinda protección para las ITS y VIH.

Esponjas   

Están hechas de poliuretano, son esponjas descartables empañadas en una sustancia espermicida. A partir de su colocación en el fondo de saco posterior de la vagina, pueden mantenerse relaciones sexuales, teniendo una acción por 24 h. Deben retirarse a las 24 h o luego de transcurridas 6 h., después del coito.

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Son costosas y requieren un correcto conocimiento de los genitales. No brinda protección para las ITS y VIH.

Métodos hormonales  

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Los anticonceptivos hormonales (AH) son los más utilizados, junto con el preservativo. Los adolescentes fundamentaban el rechazo al método por temor a los efectos colaterales, algunos de ellos relacionados con su imagen corporal: aumento de peso y acné. Las nuevas formulaciones, con dosis hormonales menores y con nuevos gestágenos, han permitido alejar del consenso popular muchos de estos temores.

Requisitos para su utilización 

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Dada la edad de este grupo etáreo y la baja frecuencia de patología, será fundamental una anamnesis detallada de los antecedentes personales y familiares, y el control de la tensión arterial antes de la indicación de un método anticonceptivo hormonal, ajustándose a los criterios de elegibilidad. Se realizará un examen ginecológico completo, de ser posible, y, si corresponde, un PAP, pero esto no interfiere con la indicación, previamente, del método.

Indicaciones 

lEdad mínima: La anovulación que se presenta en los primeros años por inmadurez del eje hipotálamo gonadal disminuye luego de los 3 años de edad ginecológica.

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Algunos autores sugieren esperar para indicar AH 3 años postmenarca, a menos que la adolescente presente ciclos regulares. Sin embargo, Sieberg han demostrado que luego de suspender los AH las adolescentes recuperan su ciclicidad. Se debe evaluar riesgo-beneficio para indicar un anticonceptivoen cada caso. Referente al cierre de las epífisis se ha demostrado que no hay inconvenientes con el uso de AH.

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lMasa ósea: Algunos autores plantean que si la adolescente no alcanzó el pico de masa ósea, debe utilizar dosis de 30 ugr de etinil estradiol (EE). Otros opinan que el aumento de la masa ósea depende más del calcio de la ingesta y de la actividad física, que de la dosis de los AH

Clasificación Combinados orales o lMonofásicos: la dosis de estrógeno y progestágeno es igual en todos los comprimidos. Por ejemplo: o EE 35 ugr + ciproterona 2 mg 21 días, 7 días libres. o lBaja dosis: 30-20 ugr de EE + gestágeno 21 días, 7 días libres. o lUltra baja dosis: 15 ugr EE + gestágeno 24 días combinado con 4 días placebo. Uso continuo. o lDiferentes gestágenos: Levonorgestrel, gestodeno, desorgestrel, norgestimato, drospirenona, dienogest. Posología o lPrimera caja: Deberá comenzarse a tomar el primer comprimido el primer día de menstruación. o Luego, debe continuar con un comprimido todos los días. Si el envase tiene 28 comprimidos, en la última hilera/semana de ingesta, las pastillas cambian de color, y allí tendrá lugar la deprivación hormonal y la menstruación. o Si la ca...