La nutrition en pédiatrie PDF

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Summary

Notes de physiologie tiré de l'IUT Nancy Brabois ...

Description

Pédiatrie : troubles digestifs Chapitre 1 : Les vomissements Les causes sont multiples. Le pédiatre doit faire un interrogatoire minutieux pour éliminer une urgence chirurgicale ou médicale et s'orienter vers une étiologie. Bien différencier les vomissements des régurgitations (rejets physiologiques).

I. Pourquoi un enfant peut vomir Causes diététiques : erreurs fréquentes trouvée à l'enquête alimentaire : • régime trop volumineux : les quantité de lait sont trop importantes, supérieure aux capacités digestives • anomalies de reconstitution des biberons (nombre de mesurettes ou mesuerttes bombées • repas pris trop vite • nourrisson couché précocement après la tétée (rot) • introduction trop précoce ou en trop grande quantité lors de la diversification. Autres causes : • Origine digestive : ◦ atrésie de l'œsophage ◦ reflux gastro-œsophagien ◦ sténose du pylore ◦ plicature gastrique ◦ invagination intestinale • Origine extra-digestive ◦ infections aiguës ORL, urinaire, méningées ◦ hypertension intra crânienne ◦ maladies métaboliques : fructosémie, galactosémie, aminoacidopathies ◦ vomissements acétonémiques périodiques • Origine psychologique ◦ refus alimentaire du nourrisson et de l'enfant ◦ perturbations psychologiques

II. • • • •

Causes dont le traitement est diététique

Causes diététiques Maladies métaboliques Reflux gastro-œsophagien (RGO) Vomissements acétonémiques

1. Les RGO Le traitement a pour but de limiter le reflux du contenu de l'estomac vers l'œsophage, de favoriser l'évacuation gastrique et de protéger la muqueuse œsophagienne particulièrement sensible à l'agression acide. 1

Ce traitement est : • mécanique : orthostatisme • diététique : fractionnement et épaississement • rarement chirurgical 2. Poudres épaississantes : ajouté dans le lait reconstitué ou dans l'eau de préparation du biberon : Nom

Composition

Fabrication

Gumilk ® Gallia (épaissit dans le biberon)

Farine de Caroube Dextrine maltose

Régénération de 1 à 2% Instantanée

Viscosité stable Transit augmente (problème de diarrhée) ajouté dans un biberon à une T° de 35°C

Gelopectose ® DB pharma (épaissit au contact des sucs gastriques)

À base de pectine, fibres hydrosolubles, Dextrines, huile essentielle de citron

3 à 5% (en fonction du trouble) Cuisson nécessaire 65°C

Viscosité instable (gel

on ne voit pas tout de suite l'épaississement car instable

Remarques

fragile, ne pas secouer le biberon mais le faire rouler dans les mains)

Énergie augmente 3g = 9kcal glucidique Transit diminue un peu

Magic Mix ® DHN (utilisé pour le lait maternel)

Amidon de mais modifié, trace de saccharose

2 à 5% Instantanée

Épaississement variable très difficile de trouver la bonne quantité.

Gélodiet ® DHN >1an

Amidon de pomme de terre

3 à 6% Instantanée

Épaississement variable

Quand la mère allaite son enfant au sein et que celui-ci présente un RGO, on lui demande de tirer son lait et d'ajouter une poudre épaississante. 3. Laits épaissis ou AR Amidon : – riz : Enfamil AR – maïs : Novolac AR, Picot AR – maïs, PDT : Nidal AR Graine de caroube : (officines) : gallia AR, Milupa AR, Nutrilon AR, Nutriben AR Amidon + caroube : modilac expert AR Utilisation des 2 (amidon + caroube) : mieux sur le plan visuel (voit que sa épaissit), pour le transit et pour la viscosité. La caroube est un médicament → achat en pharmacie. Lait AR : ce sont tous des lait à protéines non modifié car la caséine flocule de façon très importante, donc ça remonte moins. 4. Lait « satiété » ou « confort » ou « gourmand » Laits épaissis avec de l'amidon. Pour pallier les remontées physiologiques simples, pour « rassasier les gourmands ». Ces laits de confort ne sont pas destinés aux enfant qui présentent des vomissement. Pour ces enfants ils leur faut du AR. La quantité d'amidon dans les laits de confort n'est pas suffisante pour être utiliser à la place des lait AR. 2

En résumé :  Achat en grande surface  Quantité d'amidon arrive à la limite des lait AR, mais ne convient pas au RGO.

III.

Traitements médicamenteux

IV.

Vomissements acétonémiques

L'importance des vomissements peut conduire à prescrire des anti-émétiques pour faciliter la vidange gastrique vers l'intestin et des pansements digestifs dans le but de prévenir l'œsophagite.

Ils surviennent périodiquement par accès cycliques durant plusieurs jours ou heures. L'examen clinique est normal en dehors d'une odeur acétonémique de l'haleine et des signes de déshydratation si les vomissements persistent. On note une cétose urinaire et sanguine précédant les troubles digestifs témoin d'un trouble métabolique.

V. Traitement diététique

Mesures diététiques simples : • apport alimentaire fractionné : en utilisant au début toutes les 10 minutes une boisson froide très sucrée, puis on augmente les quantités, en assurant un apport de sels sous forme de bouillon de légumes salé • retour à une alimentation fractionnée en 5 à 6 repas / jour

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Chapitre 2 : constipation chronique de l'enfant Définition : Syndrome fréquent chez l'enfant La constipation est caractérisée : ◦ soit par des selles dures d'émission difficile et douloureuse ◦ soit par un délai inhabituel entre les évacuations

I. Avant tout, éliminer une cause organique Il s'agit essentiellement de troubles fonctionnels mineurs d'origine psychologique, socio éducative et surtout alimentaire. Cependant il faut éliminer une constipation secondaire à un trouble organique. Principales causes organiques : • anomalies de la motilité colique, maladies de Hirschprung, mégacolon fonctionnel • rétrécissement congénitaux , cicatriciels suite à une colite ulcéro hémorragique, sténoses anales • troubles neurologiques : paraplégie, encéphalopathie. Le diagnostic sera confirmé par radiologie.

II.

Constipations fonctionnelles

Elles sont souvent en rapport avec une anomalie du régime alimentaire. 1. Quelles sont les habitudes alimentaires d'un enfant constipé ? Exceptionnellement, il s'agit d'un nourrisson allaité au sein. En dehors de l'insuffisance de lactation avec courbe de poids souvent stationnaire. → le médecin cherche alors une cause organique. Le nourrisson est à un régime lacté ou lacté farineux : ◦ insuffisance d'apport ◦ erreur de reconstitution (trop concentré) ◦ lait de vache en quantité excessive (teneur en caséine) ◦ quantité de farine excessives Le nourrisson est à un régime diversifié : il s'agit en général d'enfants ayant une alimentation pauvre en résidus cellulosiques. 2. Quelles sont les habitudes socio éducatives ? Existence de facteurs psychologiques ou facteurs favorisants : • éducation sphinctérienne trop précoce imposée par une mère souvent obsessionnelle vis- à-vis de la propreté ;  La constipation représente une opposition de l'enfant au comportement de sa mère • Au contraire, une éducation trop laxiste conduit à l'absence du cycle défécatoire :  L'enfant se détourne du besoin d'aller à la selle Facteurs psychologiques : • stress psychologique : un nouveau né placé chez une assistante maternelle ou la naissance d'un autre enfant • chez l'enfant plus grand et l'adolescent on trouve plus souvent une retenue liée à des contrainte sociales (par exemple l'enfant est soumis à la discipline des récréations)

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3. Quelle est la conduite à tenir ? Dédramatiser la situation et corriger les facteurs favorisants. Hygiène de vie. Restaurer le cycle de défécation. Le traitement médicamenteux est toujours de très courte durée (suppos, lavements, huile de paraffine...) La conduite diététique.

III.

Traitement diététique

1. Enfant au sein Eau en supplément des tétées conseil alimentaire et hydriques à la maman 2. Enfant au régime lacté ou lacté farineux corriger les erreurs de reconstitution diminuer la teneur en casérine et augmenter l'apport en lactose par le choix judicieux d'un lait infantile correspondant. Diversifier plus précoce. Utiliser des farines à base d'orge ou de pruneaux. Augmenter l'apport en eau (voire eau d'hépar) et jus de fruits frais non sucrés. 3. Enfant au régime diversifié quelque soit l'âge il s'agit de lui donner une alimentation plus riche en fibres alimentaire que ce qu'il a l'habitude de prendre. Recommandations : 0,5 g.kg ou âge +5 Ado = adulte : 30 g/j Idéal = 50% de fibres solubles, 50% de fibres insolubles. les fibres alimentaires agissent sur le transit intestinal par leur propriétés essentielle : leur pouvoir de rétention de l'eau ; leur consommation augmente le volume et le poids de celles-ci. Elles modifient les pressions intraluminales et régularisent la motricité colique. 4. Modalités pratiques Augmenter les quantité de légumes et de fruits Apport de fibres comme pain complet, céréales complètes, son... Les pruneaux sont considérés accélérateurs à cause de la présence de diphénylisatine, qui augmente le péristaltisme. Texture adaptée à l'âge. Boire davantage (hépar). Suppression d'aliments ralentisseurs de transit : riz, pâte bonbons... Rééquilibrer les apports en augmentant l'apport en lipides et en diminuant celui des glucides et protides. → car l'huile permet de faire le lubrifiant.

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IV.

Complications

Fissure anale : très fréquentes, elle pérennise la constipation et entraîne douleurs et rétorragies Prolapsus L'allergie alimentaire peut-elle être responsable de la constipation ? Il faut rechercher une allergie aux protéines de lait au cours des constipations les plus sévères ne répondant pas au traitement médicamenteux surtout s'ils existent d'autres signes d'atopie.

CONCLUSION : Notre rôle est de faire de la prévention par une bonne hygiène de vie et une bonne hygiène alimentaire. On peut aider les mamans qui ont du mal à acquérir la notion de propeté chez l'enfant.

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Chapitre 3 : les diarrhées Définition : Les diarrhée aiguë se définit par une modification brutale du nombre et de l'aspect des selles (5 à 20 jour, de couleur verte) chez un enfant ayant jusque là des selles normales. L'association fréquence de vomissement explique l'utilisation courante du terme de gastro-entérite aigue. Les causes Les causes sont multiples. Ce sont les diarrhées d'origine virale qui sont de loin les plus fréquentes ( 80%), les diarrhées d’origine bactérienne, parasitaires ou mycosiques ne représentant que 20 % des causes identifiées.

I. Diarrhée d'origine virale Ce sont surtout les rotavirus qui sont mis en causes ( 57%), les calicivirus (23%) les adénovirus (10%) Ce sont des diarrhées très liquides non sanglantes accompagnées de vomissements ; la diarrhée qui en résulte est de type osmotique. Rotavirus responsables d’1 million de décès dans le monde par an. La gastro-entérite aiguë est une cause importante de mortalité infantile.

II.

Diarrhées aiguës bactériennes

Les bactéries peuvent entraîner une diarrhée aiguë par différents mécanismes : • Invasion : destruction de la muqueuse intestinale responsable de diarrhées dites invasives s’accompagnant fréquemment de sang dans les selles. Shigelles, Yersinia, Salmonelles

•

Toxine : la bactérie reste dans la lumière intestinale, se fixe à la muqueuse et entraine une diarrhée par l’intermédiaire d’une toxine qui induit une abondante sécrétion hydroélectrolytique. Vibrion du choléra, Eschérichia Coli

•

Autres agents infectieux : ◦ mycoses digestives : Candida Albican ◦ Parasitose intestinales : Cryptosporidies

III.

L'examen clinique

Il précise avant tout l'état d'hydratation et l'état nutritionnel. La survenue d'une déshydratation est la complication majeur. • La pesée • le signe du pli cutané (si déshydratation, le pli reste), yeux enfoncés, cernés, dépression de a fontanelle, teint gris, oligoanurie • soif ; sécheresse des muqueuses, absence de larme 7

les troubles de conscience, le coma expriment la gravité de la souffrance cellulaire cérébrale qui peut en résulter. La température peut varier de 38°C à 40°C. L'état de l'abdomen : ballonné bruyant avec des gargouillements. L'examen ORL recherche systématiquement l'association fréquente d'une otite. •

1) Traitement il repose sur la diététique et les modalités de retour à l'alimentation norme. La diarrhée aiguê peut petre banale, elle cède en 4-5 jours en moyenne. Elle peut être dangereuse si elle est mal traitée car on assisté à une déshydratation aiguë.

IV.

Conduite diététique

La conduite diététique doit répondre aux 4 grands facteurs intervenant dans la diarrhée : • pertes hydroélectrolytiques • malabsorption intestinales • inflammation de la muqueuse • anomalie du péristaltisme 1) pertes hydroélectrolytique au niveau de la lumière intestinale, les mouvement d'eau et d'électrolytes sont perturbés. La diététique doit limiter les pertes et assurer la recharge hydroélectrolytique. On a recoursaux solutions hydro-gluco-électrolytique (solution hydro gluco minérale, solution de réhydratation orale). 2) Malabsorption intestinales elle lié à plusieurs facteurs : • l'accélération du transit va donc limiter le temps de contact entre e muqueuse et le nutriments. • les enzymes digestives sont diluées par les sécrétions hydroélectrolytiques et sont donc limités dans leur action. • Les altérations microvillositaires sont fréquentes, en particulier avec la dégradation de la lactase. • La diététique doit apporter : ◦ des nutriments hypo osmolaires ◦ des glucides partiellements dégradés ◦ pas ou peu de lactose ◦ des lipides en quantité limitées voir des TG à chaîne moyenne. On a recours aux substituts du lait ou au lait délactosé. 3) Inflammation de la muqueuse Stase avec pullulation microbienne. Débordements de la barrière de défense immunitaire qui vont entraîner un phénomène de réaction allergique et on aura l'installation d'une malnutrition, protido-énergétique. on a recours aux substitu. 4) Anomalies du péristaltisme On évite de donner des aliments accélérateurs de transit et on va utiliser à bon escient les ralentisseurs de transit. 8

V. Moyens diététiques solutions hydroglycominérales ralentisseur de transit substituts du lait lait délactosés ou appauvris e lactose substitut du lait hypoallergénés. 1) Perte en eau selles normal : 5mL/kg/j diarrhée simple : 10 à 20 diarrhée sévère : 25 diarrhée grave : 50 perte de poids < 5% pas de signes cliniques de déshydratation perte de poids > 5% déshydratation perte de poids > 15% déshydratation avec troubles de conscience et coma. Solutions : elles compensent immédiatement les pertesen eau, sodium, potassium liées aux pertes sans trop solliciter le TD. Ces solutions

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