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Anatomie - Paces - Pelvis féminin ...

Description

UE8 – Petit bassin – Anatomie du pelvis féminin

Le pelvis féminin La topographie pelvienne Le pelvis constitue une annexe bas-située de la cavité abdominale. Le péritoine recouvre les organes de la cavité pelvienne en collant à leur relief. La plupart des organes de la cavité pelvienne sont souspéritonéaux sauf l’ovaire qui est intra-péritonéal. En coupe sagittale, on voit les 3 loges de la cavité de la femme : - loge vésicale : la vessie en avant - loge génitale : l’utérus au milieu - loge digestive : le rectum en arrière Sur une coupe transversale, on retrouve les 3 loges. Elles sont limitées latéralement par des lames transversales qui vont de l’avant vers l’arrière : sacro-génitaux-pubiennes. Elles encadrent d’avant en arrière la loge viscérale qui est médiane. Sur la face latérale des organes, on trouve les nerfs, les vaisseaux.

L’utérus Définition : C’est un organe creux qui est musculaire et contractile. Il subit des variations cycliques au cours du cycle menstruel mais aussi au cours de la vie génitale (change de forme, de taille…). Son rôle est de recueillir l’œuf fécondé, il en assure le développement pendant la grossesse et il est chargé de l’expulser par ses contractions lors de l’accouchement => c’est l’organe de la nidification.

Situation : Il occupe la partie moyenne du pelvis, en arrière de la vessie (il se couche sur la vessie), en avant du rectum, entre les trompes et les ovaires, au dessus du vagin dans lequel il fait saillie. Il s’encastre dans l’extrémité supérieure du vagin : le col est composé de plusieurs parties.

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Description :

Il a une forme conique, il est formé de 3 parties : - la partie supérieure, la plus grosse, est le corps de l’utérus - la partie intermédiaire : l’isthme - la partie inférieure : le col de l’utérus, qui fait saillie à l’intérieur de la cavité vaginale, et que par rapport à la ligne d’insertion vaginale du col, on décrit une partie cervicale supravaginale, et une partie intra-vaginale.

Les dimensions sont variables (en fonction de l’âge, du nombre de grossesses…). En moyenne : - longueur : 6,5 cm (dont 4 cm pour le corps et 2,5 cm pour le col) - largeur : 4 cm - épaisseur : 2 cm Chez la fillette avant la puberté, la forme est très différente : le corps est très peu développé et le col est plus volumineux que le corps (rapport corps/col frottis vaginal et cancer du col de l’utérus, il faut prélever à la fois sur l’exocol ET sur l’endocol.

Rapports : Avec le péritoine : Il recouvre successivement de l’avant vers l’arrière la face supérieure de la vessie, puis la face antérieure de l’isthme et du corps, en dessinant un cul de sac dit cul de sac vésico-utérin. Puis le péritoine continue en recouvrant le bord supérieur (fundus) et la face postérieure de l’utérus. Il descend en arrière plus bas qu’en avant, formant un cul de sac particulièrement profond : cul de sac recto-utérin ou cul de sac de Douglas (point le plus bas du péritoine). Le péritoine va recouvrir l’isthme, la portion supra-vaginale, mais aussi les 2 premiers cm de la face postérieure du vagin, avant d’arriver au cul de sac de Douglas. Ensuite, le péritoine remonte à la face antérieure du rectum.

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Plus on est proche du fundus et plus le péritoine est adhérent à l’utérus.

Par l’intermédiaire du péritoine : Ne concerne que les zones recouvertes par le péritoine. Les rapports de l’utérus sont : - la face antérieure répond à la face supérieure de la vessie - le bord supérieur répond aux anses grêles - la face postérieure répond aux anses grêles et au colon sigmoïde

Rapports sous-péritonéaux : Latéralement, l’utérus est en contact avec le ligament large (voir cours d’après), et notamment avec le mésomètre : ce qui apporte les vaisseaux à l’utérus ; et avec la zone située en dessous de la base du ligament large : paramètre, zone conjonctive qui ne fait pas partie du ligament large où se croisent l’artère utérine et l’uretère.

Rapports de la partie intravaginale du col : En avant, le col est séparé de la paroi vaginale antérieure par le fornix antérieur (cul de sac vaginal antérieur), et de la paroi postérieure du vagin par le cul de sac ou fornix postérieur. Le fornix postérieur est beaucoup plus haut situé que le fornix antérieur. Par l’intermédiaire du fornix, la partie postérieure répond au rectum, et la partie antérieure au trigone de la vessie et à la partie terminale de l’uretère. Latéralement, il y a des culs de sacs latéraux ou fornix. Plus en dehors, le paracervix contenant des artères, des veines, des nerfs, des lymphatiques, puis les lames sacro-pubiennes.

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La vascularisation :

L’utérus est alimenté par l’artère utérine. Origine : l’artère utérine nait de l’artère iliaque interne. Trajet : 13 à 15 cm, très flexueuse, nombreuses boucles. Son trajet se divise en 3 parties : - pariétal : oblique en bas et en avant, contre la paroi jusqu’au niveau de l’épine ischiatique. L’uretère se place en dedans de l’artère utérine dans ce trajet. - sous-ligamentaire : sous le ligament large, dans le paramètre. L’artère utérine change de direction et se porte transversalement vers le col dans le paramètre. L’artère utérine croise l’uretère en avant au niveau de l’isthme, à 25mm en dehors du fornix, à hauteur de la jonction col/isthme. - intra-ligamentaire : trajet sinueux, ascendant presque vertical, très flexueux, elle entre dans le ligament large, dans le mésomètre, contre le bord latéral de l’utérus, accompagnée de veines et de filets nerveux. Terminaison : elle termine son trajet contre le bord latéral de l’utérus au niveau de l’angle latéral. Elle donne 2 terminales au niveau de l’angle latéral : - artère tubaire médiale - artère ovarique médiale Branches collatérales : - Vésico-vaginales - Urétérale - Cervico-vaginale - Cervicales (toujours par 2 : ant/post) - Corporéales (toujours par 2 : ant/post) - Artère du fundus Les veines de l’utérus sont extrêmement nombreuses. Elles entourent les artères utérines formant un réseau très serré et dense. Ces veines se jettent ensuite dans des veines utérines qui rejoignent les veines iliaques internes : trajet calqué sur le trajet artériel.

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L’utérus gravide : Définition : C’est l’utérus contenant le conceptus, embryon puis fœtus. L’utérus est un organe a géométrie variable, qui s’adapte à son contenu et à la croissance de ce dernier.

Modifications : Forme : -

2 mois : sphérique, taille d’une orange 3 mois : pamplemousse 4 mois : cylindrique 5 mois : ovoïde à grosse extrémité supérieure

A la fin de la grossesse, il est formé de 3 segments étagés : - le corps - le segment inférieur (apparait à partir du 8e mois de la grossesse) - le col

Corps : Augmentation très spectaculaire, cette augmentation est palpable par le fundus grâce à un mètre ruban. Hauteur utérine : bord supérieur du pubis jusqu’au fundus : - à la fin du 3e mois : 8 cm - au 4e mois ½ : 24 cm, à hauteur de l’ombilic - à terme : 32cm Augmentation aussi de la largeur : - à la fin du 3e mois : 8 à 10 cm - à la fin du 6e mois : 18 cm - à terme : 23cm Comparaison des accroissements longitudinal et transversal : - au 1e trimestre : égal - au 2e trimestre : accroissement surtout transversal - au 3e trimestre : accroissement surtout longitudinal

Modification de la direction : Toujours antéversé, sous le poids de l’embryon, l’utérus finit toujours par basculer en avant, même chez les femmes rétroversées.

Variation de l’épaisseur de la paroi : Au début de la grossesse, la paroi s’hypertrophie : 3cm à 4 mois. Puis elle s’amincit en raison de l’arrêt de l’augmentation de la masse musculaire et de l’accroissement de la cavité utérine. A terme, l’épaisseur fait environ 1cm dans le fundus et 4 mm sur les faces latérales.

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Accroissement de la cavité utérine : Elle contient le conceptus (bébé) et les annexes : placenta, liquide amniotique et cordon ombilical.

Modification des rapports : L’utérus reste pelvien au 1e trimestre puis devient abdominal. Rapports antérieurs du corps à terme : en avant, paroi abdominale qui s’amincit, la ligne blanche s’élargit, risque de hernie ombilicale. Rapport avec le grand omentum, parfois interposition d’anses grêles. Rapports postérieurs du corps à terme : en arrière, colonne lombaire, aorte, veine cave inférieure : risque de syndrome cave en décubitus dorsal. Rapports supérieurs du corps à terme : le fundus entre en rapport avec le foie, la vésicule biliaire, il soulève le grand omentum et le colon transverse, refoule l’estomac en arrière. Rapports des bords latéraux : à droite, colon ascendant, caecum et appendice ; à gauche, anses grêles et colon sigmoïde.

Le segment inférieur : Il n’existe que pendant les 2 derniers mois de la grossesse. Il prend à la fois sur l’isthme et sur la portion supra-vaginale du col, peu vascularisée. Cette cuvette est destinée à recueillir la présentation du fœtus (tête, fesses si siège). Le placenta est prævia s’il s’insère sur le segment inférieur. C’est également la zone de la césarienne segmentaire. Rapport antérieur du segment inférieur : vessie. Rapport postérieur du segment inférieur : rectum. Rapport latéraux du segment inférieur : les paramètres et l’uretère.

Le col : Il remonte progressivement en haut et en arrière. Il se ramollit. Pendant l’accouchement, il diminue de longueur et se dilate. L’orifice interne reste fermé jusqu’au début du travail. L’orifice externe reste fermé jusqu’au début du travail sauf chez la multipare.

La vascularisation : L’artère utérine s’allonge en déroulant ses spires (+ de 30cm au dessus du pubis). Elle triple sa longueur. Les veines augmentent en nombre et en calibre.

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Les trompes utérines Ce sont 2 conduits musculo-membraneux en communication avec la cavité utérine tendus de l’angle latéral de l’utérus jusqu’à la cavité péritonéale dans laquelle elles s’ouvrent, à proximité de l’ovaire. Elles assurent la captation de l’ovocyte, le transit des spermatozoïdes et le transport de l’œuf fécondé vers l’utérus.

Description : Elles font de 10 à 12 cm de longueur. Elles ont une direction oblique en dehors et en arrière. Elle comporte 4 parties différentes de son trajet de l’utérus vers l’ovaire : - partie utérine - l’isthme - l’ampoule - l’infundibulum La partie utérine représente la traversée du myomètre, oblique en haut et en dehors. Elle mesure 1 cm de long. L’isthme est horizontal et transversal, il se termine au contact du pôle inférieur de l’ovaire, de consistance ferme. Il mesure 3cm de longueur. L’ampoule a un trajet ascendant sur le bord antérieur de l’ovaire, jusqu’au pôle supérieur. Elle mesure 7cm. Elle est plus large, de consistance mole. Elle peut être le siège de lésions (hématosalpynx, pyosalpynx…). L’infundibulum est la partie la plus mobile de la trompe. Elle a une forme d’entonnoir évasé, et se rabat sur la face médiale de l’ovaire. Son extrémité est festonnée, par des franges (10 à 15), la plus longue est la frange ovarique, qui fait partie du ligament infundibulo-ovarien. Elle est percée à son extrémité d’un orifice : l’ostium abdominal à son extrémité, qui communique avec la cavité péritonéale.

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Configuration interne : Autour des trompes, on trouve la couverture de péritoine : couche séreuse la plus périphérique à la trompe. Elle n’entoure pas complètement la trompe : elle se continue avec le mésosalpynx. La cavité tubaire communique avec la cavité utérine par l’ostium utérin, et communique avec la cavité péritonéale par l’ostium abdominal. Après le péritoine, on trouve une tunique sous-séreuse riche en vaisseaux. Puis on trouve une couche musculaire plus en dedans. Enfin, on trouve une tunique muqueuse à l’intérieur : épithélium cylindrique cilié, très plissé.

Rapports : Avec le péritoine : Les trompes sont recouvertes par le péritoine sauf au bord inférieur et sauf au niveau de l’extrémité des franges et de l’ostium abdominal. La trompe forme le relief supérieur du ligament large.

Vascularisation : Artérielle : Elle est vascularisée par 2 artères : - l’artère tubaire médiale, branche terminale de l’artère utérine - l’artère tubaire latérale, branche terminale de l’artère ovarique Leur anastomose forme l’arcade infra tubaire qui donne environ 30 artérioles spiralées qui se détachent à la perpendiculaire.

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L’ovaire Les 2 ovaires sont les gonades féminines, paires et symétriques. Ils sont partiellement recouverts par la trompe. Ils ont 2 fonctions : - glande endocrine : production d’hormones sexuelles - glande exocrine : production des ovocytes Les ovaires sont intrapéritonéaux.

Description : Forme : ovoïde, en amande Couleur : blanc nacré Taille : 4x2x1 cm, augmente de volume pendant l’ovulation Aspect variable au cours de la vie génitale : - fillette : ovaire petit et lisse - femme jeune : surface irrégulière - après la ménopause : petit, scléreux Il a 2 faces : - latérale - médiale Il a 2 bords : - antérieur correspondant au mésovarium (méso de l’ovaire) - postérieur Il a 2 extrémités : - supérieure ou tubaire - inférieure ou utérine

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Situation : Variable : - dans la fosse ovarique chez la nullipare - dans la fosse sous-ovarique chez la multipare

Éléments de fixité : Il est mobile, maintenu par : - le ligament suspenseur de l’ovaire : constitué de fibres qui entourent les vaisseaux ovariques, rejoint l’extrémité tubaire de l’ovaire - le ligament propre de l’ovaire, il est utéro-ovarique, tendu de l’angle latéral de l’utérus en arrière et en dessous de la trompe à l’extrémité utérine de l’ovaire. - le ligament infundibulo-ovarique : tendu de l’infundibulum tubaire au pôle tubaire de l’ovaire, la frange ovarique est fixée à sa surface. Il fixe la trompe à l’ovaire. - le mésovarium : méso qui unit le bord antérieur de l’ovaire au feuillet postérieur du ligament large.

Structure : -

Cortex périphérique : contient les follicules à différents stades, des corps lutéaux, des corps lutéaux atrétiques. Médulla : au centre, contient les vaisseaux

Rapports : Avec le péritoine : L’ovaire est intrapéritonéal : entre les 2 feuillets du péritoine. Il est attaché au feuillet postérieur du ligament large. Mais l’ovaire est libre dans le péritoine. Il s’attache au bord antérieur avec une limite extrêmement nette, mais tout le reste de l’ovaire est libre et n’est pas recouvert de péritoine : sinon il ne pourrait pas expulser ses ovocytes.

Rapports par rapport au péritoine : La face latérale de l’ovaire est en rapport avec la paroi pelvienne latérale (la fosse ovarique) : - en arrière : vaisseaux iliaques internes - en avant : mésovarium - en bas : l’origine des artères ombilicale et utérine - en haut : les vaisseaux iliaques externes La face latérale chez la multipare : fosse sous-ovarique : - en avant : uretère et artère utérine - en arrière : le sacrum - en bas : le bord supérieur du muscle pyriforme La face médiale : - l’infundibulum tubaire retombe sur la face médiale le l’ovaire - pour l’ovaire droit : le caecum et l’appendice vermiforme - pour l’ovaire gauche : le colon sigmoïde

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Le bord mésovarique : correspond au hile de l’ovaire, donne insertion au mésovarium et répond au feuillet postérieur du ligament large. L’extrémité tubaire : - proche des vaisseaux iliaques externes - donne insertion au ligament suspenseur de l’ovaire - est en rapport avec le caecum appendice à droite, avec le colon sigmoïde à gauche L’extrémité utérine : - proche de l’utérus - donne insertion au ligament propre de l’ovaire - proche du plancher pelvien selon la parité - palpable par le toucher vaginal

Vascularisation : Artérielle : -

l’artère ovarique l’artère utérine

Artère ovarique : Origine : face antérieure de l’aorte abdominale, au niveau de L2 Trajet : pénètre dans le pelvis accompagné des veines ovariques, au centre du ligament suspenseur de l’ovaire, en avant de l’uretère Terminaison : pénètre l’angle supérieur et latéral du ligament large et donne 2 terminales à l’extrémité tubaire de l’ovaire : - tubaire latérale - ovarique latérale L’artère ovarique latérale s’anastomose avec l’artère ovarique médiale qui vient de l’artère utérine. De cette fusion nait une arcade infra-ovarique. Elle donne à son tour des multiples artérioles qui rentrent à l’intérieur de l’ovaire par le mésovarium. Il a des tas de variations individuelles. Si on ligature l’artère utérine, il y a toujours une vascularisation possible par l’artère ovarique. L’inverse est aussi vrai. Les artères de l’ovaire, anastomoses entre : - Les artères ovariques médiale et ovarique latérale forment l’arcade infra-ovarique. - Les artères tubaire médiale et tubaire latérale forment l’arcade infra-tubaire.

Veineuse : Les veinules se drainent au niveau du mésovarium dans les veines ovariques, qui se jettent : - à droite directement dans la veine cave inférieur - à gauche dans la veine rénale gauche

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Le ligament large : On décrit un bord ou feuillet antérieur, un bord ou feuillet postérieur.

Définition : Ce sont 2 formations péritonéales symétriques tendues de chaque côté du bord latéral de l’utérus en dedans à la paroi pelvienne latérale en dehors. La face antérieure de l’utérus est recouverte de péritoine, par le péritoine qui se prolonge en dehors par le bord antérieur du ligament large qui rejoint la paroi pelvienne latérale. La face postérieure de l’utérus est aussi recouverte par le péritoine, qui se continue en dehors jusqu’à rejoindre le péritoine de la paroi pelvienne latérale : ainsi on constitue le ligament large. C’est l’épaisseur entre les 2 feuillets antérieurs et postérieurs du péritoine.

Description : -

Une face antéro-inférieure Une face postéro-supérieure Un bord supérieur Un bord médial Un bord latéral Un bord inférieur

Direction : oblique en dehors et en arrière Les faces : Face antéro-inférieure : C’est le feuillet antérieur du ligament large, il continue latéralement le péritoine qui recouvre la face antérieure de l’utérus. Il se termine en se continuant avec le péritoine pariétal qui recouvre la paroi pelvienne. Cette face est soulevée par le relief du ligament rond.

Face postéro-supérieure : Elle prolonge en dehors le péritoine qui recouvre la face postérieure de l’utérus. Elle se termine en se prolongeant avec le péritoine pariétal de la cavité pelvienne. Cette face descend plus bas que la face antérieure (cul de sac de Douglas). Il est soulevé par 2 reliefs : le ligament suspenseur de l’ovaire en haut, et le ligament utéro-sacral en bas. Le mésovarium s’attache sur le feuillet postérieur du ligament large.

Les bords : Bord supérieur : Il contient la trompe. Le péritoine recouvre la partie supérieure de la trompe sans l’entourer complètement.

Bord latéral : Il se continue avec le péritoine pariétal pelvien. Le ligament suspenseur de l’ovaire et les vaisseaux ovariques pénètrent à ...