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Manual de la batería neuropsicológica Banfe 2...

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B A N

Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales-2

F E

Manual

Dr. Julio César Flores Lázaro

Servicios de atención Psiquiátrica Institutos Nacionales de Salud, Secretaría de Salud

Dra. Feggy Ostrosky Shejet

Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México

Lic. Asucena Lozano Gutiérrez

Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología, Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México

Editora responsable: Lic. Georgina Moreno Zarco Editorial El Manual Moderno

Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F.

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BANFE-2. Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales-2 D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno S.A de C.V. ISBN Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso por escrito de la Editorial.

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LDG Jonnathan Valero Reynoso

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BANFE-2 consta de: Manual ...................................................................................................................... MP 100-1 Protocolo................................................................................................................... MP 100-2 Cuestionario neuropsicólogico de daño frontal.......................................................... MP 100-3 Láminas ..................................................................................................................... MP 100-4 Juego de cartas .......................................................................................................... MP 100-5 Tarjetas para clasificación de cartas .......................................................................... MP 100-6 Torre de Hanoi (base de madera con tres postes y cuatro discos de distintos tamaños) ......................................................................... MP 100-7

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Contenido

Agradecimientos....................................................................................................................VII Capítulo 1. Conceptos generales ............................................................................................ 1 Capítulo 2. Descripción de la batería ..................................................................................... 7 Capítulo 3. Datos normativos ................................................................................................ 15 Capítulo 4. Aplicación y calificación .................................................................................... 17 Referencias ............................................................................................................................ 35 Apéndices ............................................................................................................................ 39

V

Agradecimientos

A todos los integrantes del Laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México: Dra. Maura Jazmín Ramírez Flores, Lic. Diana Brito Navarrete, Lic. Karla Ximena Díaz Galván, Lic. César Romero Rebollar, Lic. Karina Cecilia Borja Jiménez, Mtra. Ma. Guadalupe González Osornio, Lic. Cecilia Gaytán Agraz, Lic. Nallely Amaranta Arias García, Lic. Casilda Suárez Hesketh, Lic. Atenea Ramírez Ruíz, quienes participaron en la estandarización de la prueba.

VII

Capítulo 1

Conceptos generales

lo más completo posible sobre sus propiedades neuropsicológicas. Las funciones ejecutivas (FE) se definen como una serie de capacidades que permiten controlar, regular y planear la conducta y los procesos cognitivos; a través de ellas los seres humanos pueden desarrollar actividades independientes, propositivas y productivas (Lezak, 1995). Estas funciones se encuentran dentro del grupo de funciones más complejas del humano (Goldberg, 2001). Se encargan de regular y controlar habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas cognitivas son procesos sobre aprendidos por medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas como la lectura, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997), y aunque se ha identificado y estudiado un número importante de ellas, no existe una función ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de funciones ejecutivas (Stuss & Alexander, 2000). Entre las FE más importantes se encuentran la organización, esta capacidad nos permite situar los estímuloscontenidos semánticos en grupos-categorías de conocimiento, así como coordinar y secuenciar las acciones o mentales para lograr un óptimo aprendizaje de la información. El control inhibitorio permite regular y controlar las tendencias a generar respuestas impulsivas originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la atención. La fl exibilidad mental cuando las estrategias cognitivas o las hipótesis de solución de problemas no son las adecuadas para un momento y contexto específico, es necesario evitar la persistencia en una estrategia/actividad y desengancharse de ella. Esta capacidad permite una adecuada flexibilidad mental, para explorar otras formas de procedimiento cognitivo. La generación de hipótesis es la capacidad para generar diversas opciones de procedimientos, estrategias y respuestas a las mismas situaciones, hasta que se encuentra el procedimiento más óptimo. La planeación: una vez que se han implementado las capacidades anteriores, es necesario ordenar los procedimientos cognitivos en serie (el lugar secuencial en que se deben de implementar cada uno de los procedimientos o estrategias), de esta forma la ejecución de los planes permite llegar a la meta en un

Esta segunda edición de la Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales incluye, además de la descripción neuroanatómica y funcional de los lóbulos frontales y las regiones en que a la fecha se subdivide, una revisión del neurodesarrollo de la corteza prefrontal. Se agregaron las normas y perfiles para dos rangos de edad, de 56 a 65 años y de 66 a 80 años, con 10 o más años de escolaridad. Para obtener las normas de esta prueba se realizó un muestreo por conveniencia y se seleccionaron a 450 individuos normales entre 6 y 80 años. La muestra total estuvo conformada por 142 niños y 308 adultos.

INTRODUCCIÓN Los lóbulos frontales son las estructuras cerebrales de más reciente desarrollo y evolución en el cerebro humano. Desde el punto de vista neuropsicológico, estas estructuras representan un sistema de planeación, regulación y control de los procesos psicológicos (Luria, 1986): permiten la coordinación y selección de múltiples procesos y de las diversas opciones de conducta y estrategias con que cuenta el humano; organizan las conductas basadas en motivaciones e intereses hacia la obtención de metas que sólo se pueden conseguir por medio de procedimientos o reglas (Miller & Cohen, 2001). También participan de manera decisiva en la formación de intenciones y programas, así como en la regulación y verificación de las formas más complejas de la conducta humana (Luria, 1989). Debido a esta capacidad de regular, planear y supervisar los procesos psicológicos más complejos del humano, se considera que los lóbulos frontales representan el “centro ejecutivo del cerebro” (Goldberg, 2001). El daño o la afectación funcional de los lóbulos frontales tienen consecuencias muy heterogéneas e importantes en las conductas más complejas del humano, desde alteraciones en la regulación de las emociones y la conducta social, hasta alteraciones en el pensamiento abstracto y la metacognición (Stuss & Levine, 2000). Por lo que es necesario contar con un conocimiento

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CAPÍTULO 1

B A N F E 2

Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales-2

menor tiempo menor un menor esfuerzo y dispersión cognitiva. La actitud abstracta: además de la capacidad de abstracción, la actitud de percibir y analizar la información en su perspectiva más abstracta, diferencia a los estudiantes con mayor y menor desempeño académico. La memoria de trabajo: permite mantener la información en línea mientras es procesada (analizada, seleccionada e integrada semánticamente), por lo que es indispensable para la comprensión sintáctica y el aprendizaje de textos, ya que ambos tipos de información requieren procesamiento mental “en línea” (en el momento en que la información es expuesta). De forma reciente se ha dado importancia a procesos de mayor jerarquía de las FE como es la metacognición, la cual controla y regula a las FE, de la misma forma en que estas funciones regulan a otras de menor jerarquía cognitiva (van den Heuvel et al., 2009). La metacognición es defi nida como la capacidad para monitorear y controlar los propios procesos cognoscitivos (Shimamura, 2000) y se considera como el proceso con más jerarquía cognitiva; no se considera una función ejecutiva como tal sino un proceso de mayor nivel. Sin embargo, es un área que se empieza a estudiar dentro del campo de la neuropsicología por su estrecha relación con la corteza prefrontal (CPF) y las FE (FernándezDuque et al., 2000). La corteza prefrontal es el componente principal en los procesos de metacognición, particularmente en el monitoreo y el control metacognitivo (Fernández-Duque et al., 2000; Shimamura, 2000). La batería neuropsicológica de funciones ejecutivas y lóbulos frontales que se presenta, tiene como objetivo principal el proveer de un instrumento que permita explorar un amplio número y diversidad de procesos cognitivos dependientes de las diversas regiones de la corteza prefrontal, tanto del hemisferio derecho como del izquierdo.

La maduración es el conjunto de cambios dirigidos por procesos genéticos de acuerdo a tiempos específicos, los cuales resultan fundamentales para tener las condiciones necesarias, aunque no suficientes, para un adecuado desarrollo cognitivo (Munakata et al., 2004). Los procesos madurativos que dan forma al sistema nervioso central son de dos tipos: progresivos y regresivos. Como procesos progresivos están la proliferación celular (incremento del número de células), la arborización dendrítica (nacimiento y crecimiento de dendritas) y la mielinización (recubrimiento de los axones de las neuronas con mielina). Los fenómenos regresivos se refieren principalmente a la apoptosis y la poda neuronal (Capilla et al., 2004). Aunque el cerebro humano alcanza el 90% del tamaño adulto a los cinco años, algunos procesos madurativos continúan hasta la edad adulta (Lenroot & Giedd, 2006). La maduración del sistema nervioso ocurre con la interacción de diversos procesos, algunos de los cuales ocurren antes del nacimiento y otros continúan hasta la edad adulta. Estos procesos siguen un patrón jerárquico, por lo que primero ocurren en áreas de proyección y posteriormente en las áreas asociativas. De este modo, la corteza prefrontal, junto con la región supralímbica, son las últimas áreas en completar su desarrollo (Lenroot & Giedd, 2006). Esto resulta relevante para el desarrollo de las funciones ejecutivas ya que dependen tanto de la maduración de la corteza prefrontal, como de la madurez de las conexiones con otras regiones tanto corticales como subcorticales (Capilla, 2004). La mielinización permite que los impulsos nerviosos se conduzcan con mayor velocidad, lo que reduce el efecto de la variabilidad de las distancias en diferentes redes, y por ende facilita el disparo sincronizado de las neuronas. Este proceso sigue el modelo jerárquico mencionado anteriormente, ocurriendo primero en áreas sensoriomotoras y finalmente en áreas asociativas (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos, Liu & Zidjenbos, 1999). De acuerdo a estudios con resonancia magnética, las últimas áreas en adquirir una “apariencia mielinizada” son los lóbulos frontales, parietales y occipitales, lo que ocurre entre los 8 y 12 meses de edad. Pero el proceso de mielinización no se completa sino hasta la tercera década de vida en la CPF (Sowell, Thompson, Tessner & Toga, 2001). Utilizando la misma técnica, se ha observado un incremento lineal en el volumen de sustancia blanca en los lóbulos frontales de los 4 a los 13 años (Giedd et al, 1999). Tal aumento en el volumen de la sustancia blanca se atribuye en gran parte a la mielinización de los axones cortico-corticales (Fuster, 2002). El patrón de maduración de la sustancia gris presenta la forma de una U invertida, es decir, el volumen de

NEUROANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS LÓBULOS FRONTALES Los lóbulos frontales son las estructuras más anteriores de la corteza cerebral, se sitúan delante de la cisura central y encima de la cisura lateral. Se dividen en tres grandes regiones: orbital, medial y dorsolateral; cada una de ellas se subdivide en diversas áreas. A continuación se revisan de forma breve las características funcionales y anatómicas de estas áreas.

 Neurodesarrollo de la corteza prefrontal

Los cambios en la arquitectura del sistema nervioso y en el desarrollo cognitivo ocurren de manera concurrente en la vida de los individuos (Diamond, 2002).

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así como de sus conexiones con la corteza posterior y subcortical (Schoenemann, Seehan & Glotzer, 2005). La región dorsolateral de la CPF se denomina corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) y se divide funcionalmente en dos porciones: dorsolateral y anterior, las cuales a su vez presentan tres regiones: superior, inferior y polo frontal. La porción dorsal se encuentra estrechamente relacionada con los procesos de planeación, memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis, estrategias de trabajo, seriación y secuenciación (Stuss & Alexander, 2000); procesos que en su mayoría se consideran funciones ejecutivas (FE). Las porciones más anteriores (polares) de la corteza prefrontal dorsolateral (AB 10) se relacionan con los procesos de mayor jerarquía cognitiva, como la metacognición, al permitir la autoevaluación (monitoreo) y el ajuste (control) de la actividad con base en el desempeño continuo (Fernández-Duque, Baird & Posner, 2000; Kikyo, Ohki & Miyashita, 2002; Maril, Simons, Mitchell & Schwartz, 2003) y en los aspectos psicológicos evolutivos más recientes del humano, como la cognición social y la consciencia autonoética o autoconocimiento (integración entre la consciencia de sí mismo y el conocimiento autobiográfico), logrando una completa integración de las experiencias emocionales y cognitivas de los individuos (Stuss & Levine, 2000).

la sustancia gris frontal aumenta durante la infancia y al llegar a la adolescencia alcanza su nivel máximo (a los 11 años en mujeres y a los 12 años en hombres), declinando a partir de este punto (Lenroot & Giedd, 2006). La poda sináptica es importante para eliminar las conexiones no funcionales que no se repiten en el niño, el cual tiene más conexiones sinápticas que el adulto. Se ha observado a través de estudios posmortem que el proceso de poda es continuo desde los 5 hasta los 16 años en la capa III de la corteza prefrontal y entre los 2 y los 7 años la densidad neuronal en la capa III de la CPF disminuye de un 55% a un 10% del valor promedio de un adulto. A los 3 años y medio, la densidad sináptica en la CPF alcanza su valor más alto, siendo aproximadamente 50% mayor que en adultos y un decremento sustancial no ocurre sino hasta la adolescencia media o tardía (Huttenlocher & Dabholkar, 1997). También se ha mostrado que el metabolismo cerebral local de la glucosa en la CPF aumenta desde el nacimiento alcanzando el valor adulto a los dos años y al llegar a los 3 o 4 años presenta tasas metabólicas máximas, aproximadamente 2.5 veces superiores a las del cerebro adulto. Este nivel se mantiene hasta los 9 años aproximadamente, cuando empieza a decrecer hasta establecerse en el nivel del adulto durante la segunda década de vida (Tsujimoto, 2008). Se especula que los altos niveles metabólicos se deben al gasto realizado por las oligodendroglias durante la mielinización, o bien, al gasto energético que conlleva la existencia de una mayor cantidad de sinapsis (Casey, Galvan & Hare, 2005). Estos cambios estructurales y funcionales de la CPF, no garantizan por sí solos la aparición y adecuado desarrollo de las funciones cognoscitivas asociadas a esta región cerebral. El desarrollo de las funciones ejecutivas depende tanto de la maduración a través de procesos biológicos como de la cantidad y calidad de las experiencias de aprendizaje que proporciona el medio ambiente, por lo que se ha postulado que factores tales como los socioculturales pueden influir en su desarrollo (Hackman & Farah, 2008).

 Corteza orbitofrontal

La corteza orbitofrontal (COF) es parte del manto arquicortical que proviene de la corteza olfatoria caudalorbital (Stuss & Levine, 2000) y se relaciona estrechamente con el sistema límbico. Su función principal es el procesamiento y regulación de emociones y estados afectivos, así como la regulación y el control de la conducta (Damasio, 1998). Se encuentra involucrada en la detección de cambios en las condiciones ambientales negativas y positivas (de riesgo o de beneficio para el sujeto), lo que permite realizar ajustes a los patrones de comportamiento en relación con cambios que ocurren de forma rápida o repentina en el ambiente o la situación en que los sujetos se desenvuelven (Rolls, 2000). Participa de forma muy importante en la toma de decisiones basadas en la estimación del riesgo-beneficio de las mismas (Bechara, Damasio & Damasio, 2000). La COF se involucra aún más en la toma de decisiones ante situaciones inciertas, poco específicas o impredecibles. Su papel es la marcación de la relevancia (emocional) de un esquema particular de acción entre muchas opciones más que se encuentran disponibles para la situación dada (Elliot, Dolan & Frith, 2000). En particular, su región ventro-medial (área 13) se ha relacionado con la detección de situaciones y condiciones

 Corteza prefrontal dorsolateral

La región anterior a la corteza motora y premotora se denomina corteza prefrontal (CPF). Su porción más anterior (área 10 de Brodmann) presenta un desarrollo y organización funcional, exclusivos de la especie humana (Stuss & Levine, 2000). Estas regiones se consideran de asociación supramodal o cognitivas, ya que no procesan estímulos sensoriales directos (Fuster, 2002). Se ha encontrado una mayor relación de sustancia blanca-sustancia gris en la CPF en el humano que en otros primates-no humanos, hallazgo importante para las conexiones funcionales entre las diversas zonas de la CPF,

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CAPÍTULO 1