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Unidad Didáctica de Salud Pública III Dra. Karin Casasola Docente, UD Salud Pública III

¿Qué son los micronutrientes? Los micronutrientes son componentes de la dieta, incluyen minerales y vitaminas que se requieren en cantidades muy pequeñas. Estos no son sintetizados por el organismo humano por lo tanto, deben obtenerse de los alimentos (o fuentes externas) además son imprescindibles para el metabolismo por lo que se les considera esenciales. Son necesarios para facilitar reacciones químicas, procesos bioquímicos y metabólicos del organismo, contribuyendo así al buen funcionamiento del cuerpo y a la prevención de enfermedades.

¿Porqué estudiar los micronutrientes? La deficiencia de micronutrientes conocidas también como “hambre oculta”, está directamente relacionada con la desnutrición proteico-calórica. Esta última, a la vez es parte de la malnutrición, definida como las deficiencias, excesos o desequilibrios de la ingesta de energía y/o nutrientes de una persona. Se reconoce además, que la malnutrición es expresión de la inseguridad alimentaria y nutricional (SAN). La deficiencia de micronutrientes está más acentuada en la población de menores recursos, que presenta también un mayor índice de desnutrición. Se ha priorizado el estudio y abordaje de los siguientes micronutrientes: hierro, yodo, vitamina A, ácido fólico y zinc; en base a la sospecha de deficiencia debido al patrón alimentario, a las estadísticas de salud, a la mayor frecuencia de su deficiencia y a sus consecuencias. Es por ello que el presente documento enfatiza también en el estudio de dichos micronutrientes. 1

Su deficiencia, a pesar de que no siempre se evidencia clínicamente, representa un alto costo para el país, ya que afecta el desarrollo físico, intelectual y social, sobre todo de los niños; y en casos extremos, puede ser grave e irreversible incrementando la morbilidad y mortalidad especialmente en los grupos de riesgo. Las deficiencias de micronutrientes a nivel poblacional constituyen una limitante importante para el desarrollo del individuo y de la sociedad y, por consiguiente, para la formación de capital humano; contribuyendo a perpetuar el círculo vicioso de desnutrición, pobreza y subdesarrollo A pesar de los avances significativos que ha logrado Guatemala en la prevención y el control de algunas deficiencias de micronutrientes, en las últimas décadas se ha evidenciado que estas aún se presentan en la población; (ENSMI 2014-2015) es por ello que representan problemas relevantes de salud pública. Dada su magnitud y consecuencias en el individuo, en la familia y en la sociedad; es pertinente y necesario para el futuro medico estudiar estos problemas, durante su formación integral para poder comprender, analizar, promover y aplicar medidas para su prevención y control. Sin pretender desarrollar exhaustivamente el tema, este documento de apoyo a la Unidad Didáctica de Salud Pública III, aporta elementos para tener un panorama general y una apreciación global de la situación de la deficiencia de micronutrientes desde la perspectiva de los determinantes de la salud, la SAN y la malnutrición. Profundiza en sus causas, aspectos epidemiológicos y su abordaje, describiendo características relevantes, que contribuyan a explicar y analizar su deficiencia.

¿Cuáles son las características más importantes de los micronutrientes? Micro nutriente

Características

Hierro

Es el 4º elemento más abundante en la corteza terrestre, el mineral más abundante en el cuerpo humano y a la vez el responsable de las mayores deficiencias de micronutrientes.

Folato

Pertenece al complejo B, (vitamina B9), hidrosoluble, termolábil. Su biodisponibilidad en fuentes naturales es baja comparada con la del ácido fólico que es un compuesto sintético utilizado en suplementos y alimentos fortificados. No se almacena y se excreta por la orina.

Vitamina B12

Sólo está presente en alimentos de origen animal, es hidrosoluble y contener el ión metálico cobalto. Por esto, le llaman cobalamina a los compuestos con actividad de vitamina B12.

Vitamina A

Es un compuesto liposoluble, termolábil, sensible a la luz ultravioleta, a la humedad, a la oxidación por iones metálicos como hierro y cobre.

Zinc

Elemento esencial, es un ión intracelular, se encuentra en su mayoría en el citosol. Es el 2º oligoelemento en relación a la cantidad total en el organismo, superado sólo por el hierro.

Yodo

Es el mineral qué más suele faltar en la población mundial. Es escaso en zonas montañosas y áreas sometidas a erosión, inundaciones o tala ya que el tiende a lavarse de los suelos y gran cantidad llega al mar. El consumo elevado de yodo (arriba de la recomendación diaria) aumenta el riesgo de hipertiroidismo.

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¿Cuáles son los grupos más vulnerables (grupos de riesgo) de deficiencias de micronutrientes en la población? En general, los grupos de riesgo de padecer estas deficiencias son:    

Niños menores de cinco años Mujeres en edad fértil Embarazadas Madres lactantes

¿En qué alimentos se encuentran los micronutrientes? En el siguiente cuadro se resumen las principales fuentes naturales de micronutrientes.

Fuentes naturales

 Hémico

Hígado, carnes rojas, preparados a partir de la sangre, pollo, pescado

 No hémico

Semillas comestibles, verduras con hojas de color verde oscuro, trigo, maíz, arroz

Vitamina B12

Alimentos de origen animal: hígado, riñon, mariscos, carne de pescado, crustáceos, pollo, huevos, queso y leche. Los alimentos de origen vegetal no son fuente de vitamina B12

Vitamina A

Hígado y pescado, hortalizas de hojas verde oscuro, frutas cítricas, frijoles, huevo

 Retinol o vitamina A Carne, hígado, leche y derivados, huevos, aceite, margarina preformada  Carotenoides Hojas color verde oscuro, frutas y verduras color amarillo o anaranjado. ó provitamina A

Zinc

Folato

Ostras, crustáceos, carnes rojas, leche y derivados, huevos, cereales integrales, leguminosas, nueces

Yodo

Hierro

Micronutriente

La cantidad de yodo de los alimentos es variable, depende del contenido de yodo del suelo. El pescado de mar, algas, la mayoría de las hortalizas y vegetales cultivadas en suelos ricos en este mineral (cerca al mar) son fuente de yodo.

¿Cuáles son los requerimientos de micronutrientes? En el anexo al final de este documento se encuentran las Recomendaciones Dietéticas Diarias (RDD) de los micronutrientes, del Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP).

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¿Cuáles son las funciones de los micronutrientes? Micro nutriente

Funciones principales

Hierro

- Participa en el transporte de oxígeno y dióxido de carbono. - Es un componente esencial de la hemoglobina en los glóbulos rojos. - Interviene en la respuesta inmune (su carencia reduce la fagocitosis, la acción bactericida de los granulocitos y el número y actividad de los linfocitos T circulantes) - Es necesario para la síntesis de DNA y en el transporte de electrones entre otras funciones.

Folato

- Su función principal es participar como coenzima en procesos enzimáticos (en la transferencia de unidades de carbono durante el metabolismo de los aminoácidos y de los ácidos nucleicos).

vitamina B12

- Participa como coenzima en la transferencia de unidades de carbono en el metabolismo de los ácidos nucleico.

Vitamina A

- Influye en la respuesta inmunológica, la diferenciación celular, el mantenimiento de la conjuntiva del ojo, membranas y epitelios, el crecimiento y la visión. - Interviene en la generación del estímulo visual ante la luz de baja intensidad.

Zinc

- Es fundamental para las funciones de tejidos de alto recambio, especialmente en el sistema inmunitario, su deficiencia se asocia a alteraciones de la inmunidad. - Interviene en la maduración sexual. - Participa en la transcripción/formación de diferentes proteínas y en la síntesis de ADN. - Contribuye a la diferenciación y proliferación celular, funciones clave para el crecimiento y el desarrollo.

Yodo

Interviene en la síntesis y regulación de las hormonas tiroideas, en la maduración y el desarrollo normales del sistema nervioso y de otros tejidos, en el desarrollo fetal. Estimula el metabolismo de los hidratos de carbono.

¿Por qué es importante obtener información/datos sobre los micronutrientes? Es importante contar con datos epidemiológicos y mediciones de los diferentes micronutrientes para conocer su situación en la población, especialmente porque la deficiencia de estos con frecuencia pasa desapercibida y/o es asintomática y las manifestaciones clínicas pueden aparecer en etapas más avanzadas de la deficiencia. Esta información es necesaria para implementar medidas de prevención, para detectar oportunamente estados de deficiencia (ó excesos eventualmente) e identificar grupos de riesgo o vulnerables, para corregir las deficiencias especialmente en estas poblaciones o grupos de riesgo, para monitorear y evaluar acciones implementadas así como para conocer la tenencia a través del tiempo en la situación de los micronutrientes.

¿Cuál es la Situación? Los datos en el siguiente cuadro resumen la situación de los micronutrientes en grupos de riesgo de la población de Guatemala, según las encuestas más recientes (en su mayoría de la Encuesta Nacional de Micronutrientes-ENMICRON). En otras secciones del documento se incluyen datos epidemiológicos sobre la deficiencia de cada micronutriente. Si bien los datos se presentan en forma separada, las deficiencias de micronutrientes usualmente coexisten y se presentan con frecuencia en individuos con desnutrición, pero también con sobrepeso y obesidad. A continuación se presentan datos de prevalencia en Guatemala. 4

Yodo

Zinc

Vitamina A

Vitamina B12

Folato

Hierro

Prevalencia de la deficiencia de micronutrientes en Guatemala Micro Grupo de Prevalencia Mayor prevalencia nutriente Riesgo - Área urbana y rural, Indígenas Mujeres n  - Bajo nivel socioeconómico y educacional (A menor escolaridad y menor nivel 18.4% edad fértil socioeconómico, más alta es la prevalencia de deficiencia de hierro) - Niños de 6 a 11 meses presentaron la mayor prevalencia de deficiencia de  Niños de hierro (72%) 26.3% - Indígenas 6 a 59 meses - Bajo nivel socioeconómico y educacional (A menor escolaridad y menor nivel socioeconómico, más alta es la prevalencia de deficiencia de hierro). Mujeres - Área rural e – Indígenas * en - Región norte, nor oriente, sur oriente y central 7% edad fértil - Bajo nivel socioeconómico y educacional (primaria o menos) - Prevalencia similar en el área urbana y rural Niños de - Región metropolitana nor oriente, sur oriente y nor occidente * 6 a 59 - En todos los quintiles económicos excepto en hijos de mujeres en el quintil más alto. 2.1% meses - Hijos de madres con menor nivel educativo (primaria o menos) - Área rural Mujeres - Prevalencia similar en todas las regiones. 18.9 % en edad - Bajo nivel educacional (primaria o menos) fértil - En la mayoría de los quintiles económicos excepto en mujeres en el quintil más alto Niños de - Área rural e Indígenas 6 a 59 22.5 % - Todas las regiones especialmente en la región norte. - Bajo nivel socioeconómico y educacional (primaria o menos) meses Mujeres - según la encuesta ENMICRON 2009-2010, la prevalencia en menores de 5 años en  en edad fértil menor de general es de 0.3% (20%) para considerarlo como problema de salud pública. Yodo: La tendencia en la situación del yodo en niños escolares (en base a la mediana de excreción de yodo en estudios realizados en 1995 y 2005) no ha evidenciado su deficiencia. De manera similar en mujeres en edad fértil y mujeres no embarazadas se evidenció que la ingesta de yodo era suficiente en estudios de 1995 y 2012. En contraste, los resultados del Sistema de Vigilancia de Malnutrición-SIVIM 2012, se reporta deficiencia de yodo embarazadas, coincidiendo con la los resultados de la encuesta del Sistema de Vigilancia en Salud y Nutrición SIVESNU-2013 en que tanto mujeres no embarazadas como embarazadas presentaron deficiencia (marginal y leve respectivamente) Encuestas menos recientes de micronutrientes (1998,2003-4 y 2009-10) también encontraron deficiencia en mujeres.

¿Por qué ocurre la deficiencia de micronutrientes? Las dietas inadecuadas y de pobre calidad, el acceso limitado y la baja disponibilidad de alimentos, las creencias culturales sobre los alimentos, los sesgos de género y la morbilidad, son todos factores que contribuyen a la deficiencia crónica de micronutrientes, especialmente entre los grupos más vulnerables. Entre estas causas de las deficiencias de micronutrientes en Guatemala, juega un papel importante el patrón dietético de la población, el cual se caracteriza por predominio de alimentos vegetales, especialmente cereales (maíz), 7

leguminosas y hortalizas de hojas verdes, así como por una escasa presencia de alimentos de origen animal.

¿Cuáles son las causas y las consecuencias de la deficiencia de micronutrientes? 

Causas de deficiencia de Hierro

La deficiencia de hierro se debe al consumo de dietas con cantidades insuficientes de este mineral, al consumo de hierro dietético de baja biodisponibilidad. Se conoce como biodisponibilidad del hierro, a la proporción del hierro de la dieta que es absorbido y utilizado por el cuerpo. El principal factor que influye sobre la biodisponibilidad de este mineral es su forma química. Estas formas químicas del hierro se presenta en la naturaleza como: hierro “hémico” (ó hemínico) y hierro “no hémico” (ó no hemínico). El hierro “hémico” es derivado de hemoglobina y mioglobina de alimentos de origen animal. El hierro “no hémico ” se encuentra principalmente en los alimentos de origen vegetal y su absorción está determinada por múltiples factores dietéticos que favorecen o impiden su solubilidad. Al respecto es importante señalar que en países en desarrollo la dieta que consume la mayoría de la población es de baja biodisponibilidad, debido a que es escasa en alimentos de origen animal. Agregado a esto, los seres humanos absorben tan sólo un 10% del hierro en los alimentos que consumen. El hierro “hémico” se absorbe mejor (entre un 15-35%) que el hierro “no hémico” que se absorbe entre un 2 y un 20%. Existen factores que favorecen la absorción de hierro no hémico como el pH ácido del ácido clorhídrico o los ácidos orgánicos de los alimentos (principalmente el ascórbico-vitamina C). Por el contrario, otros compuestos presentes en los alimentos dificultan/disminuyen su absorción. Entre estos se encuentran: los taninos (presentes en el café y el té) fitatos (fibra, envolturas del grano de los cereales), oxalatos (en las espinacas), fosfatos (huevo). Esto no significa que dichos alimentos deban eliminarse de la dieta, ya que si son consumidos entre comidas, no interfieren con la absorción de hierro. El consumo de una taza de té junto con la comida, disminuye el porcentaje de absorción hasta en un 60%, mientras que una taza de café la reduce en un 39%, inclusive si se toma una hora después de comer. Todos los compuestos mencionados anteriormente forman complejos insolubles con el hierro y este es el mecanismo por el cual interfieren con su absorción a nivel intestinal. Algunos nutrientes inorgánicos como calcio y aluminio interfieren la absorción de hierro por otros mecanismos. El único alimento con hierro no hémico que tiene un porcentaje de absorción de 50% es la leche materna. Este privilegio se debe a que su composición química difiere de las otras leches, al tener un contenido más bajo de calcio, fósforo y proteínas, pero una mayor cantidad de lactoferrina y vitamina C. A pesar de que la leche humana tiene un contenido similar de hierro que la leche de vaca, el porcentaje de absorción de esta última es apenas un 10% La deficiencia de hierro se debe también al aumento de los requerimientos (no satisfechos) para cubrir las demandas fisiológicas especialmente en los primeros 5 años de vida, en el embarazo y al dar lactancia (madres lactantes) o las pérdidas debido a infecciones parasitarias o a alcoholismo crónico. 8

La mujer adulta no menopáusica pierde casi el doble de hierro que el hombre. Esto se debe a la pérdida de sangre por la menstruación que es de 50 ml/día (0.7 mg/día de hierro) aproximadamente. Asimismo, el hierro se pierde durante el parto y la lactancia. En el embarazo, aumenta la demanda de hierro la cual muchas veces no se logra cubrir. Esto demuestra que las mujeres en edad fértil, embarazadas y lactantes son grupos vulnerables o grupos de riesgo de deficiencia de hierro, lo que coincide con los grupos más afectados por anemia. ENSMI 2014-2015, ENSMIOCRON La deficiencia de hierro en la madre durante el embrazo puede afectar la provisión de hierro del niño haciéndolo más vulnerable a esta deficiencia y a la anemia. Las reservas de hierro de un lactante, más la pequeña cantidad de hierro que suministra la leche materna puede ser suficiente para cubrir sus requerimientos hasta los seis meses. A partir de esa edad se requiere que la dieta contenga otros alimentos ricos en hierro. Sin embargo, la alimentación complementaria con alimentos pobres en hierro “hémico”, el aporte insuficiente de hierro por parte de la lactancia materna después de los seis meses y la mayor demanda de hierro por el crecimiento acelerado; aumentan la vulnerabilidad del niño a la deficiencia de hierro y anemia. Por otro lado cuando el niño deja de recibir lactancia materna y por consiguiente, su efecto inmunoprotector; se expone a contaminantes de los alimentos, aumentando el riesgo de infecciones y morbilidad como diarrea, parasitismo y neumonía que la vez causan pérdidas y deficiencia de hierro y otros micronutrientes. Existe una íntima relación entre las infecciones y el estado nutricional de hierro, ya que está ampliamente documentado que muchos de los microorganismos patógenos necesitan de este mineral para su propio ciclo reproductivo, como lo son, bacterias dependientes de hierro y parásitos. La infestación por parásitos como uncinarias, trichuris trichura y esquistosomas causa pérdidas anormales de sangre. El Ancylostoma succiona 0.16 a 0.34 ml. y un Necator 0.03 a 0.05 ml de sangre al día. Otras causas de deficiencia de hierro incluyen pérdidas anormales de hierro a nivel gastrointestinal, orina, neoplasias, heridas, síndrome de mala absorción, enfermedad inflamatoria intestinal, malaria, interferencia con medicamentos, alcoholismo y diálisis entre otras. 

Consecuencias de deficiencia de Hierro

La anemia por deficiencia de hierro (o ferropénica) es la más común (alrededor del 50%) entre las llamadas “anemias nutricionales”. Estas últimas incluyen: la anemia por deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de B12 y anemia por deficiencia de folato (ácido fólico). La anemia ferropénica se caracteriza por eritrocitos pequeños (microcítica) y pálidos (hipocrómica) con menor cantidad de hemoglobina que la normal. La deficiencia de hierro tiene efectos negativos en el desarrollo cognitivo. Es importante resaltar que los daños por deficiencia de hierro y anemia pueden ser irreversibles y 9

evidenciarse por retraso psicomotor. Diversos estudios han mostrado que. Mientras más severa y prolongada era la anemia, más pronunciado el defecto. Así mismo esta deficiencia causa disminución de la velocidad de crecimiento y la actividad motora. Esto provoca dificultades de aprendizaje, disminución de la capacidad de trabajo físico. (Abbaspour N. et al., 2014), además del impacto negativo reconocido en la productividad en la vida adulta (Victora C., 2008). También ocurren alteraciones en la inmunidad, disminución de la capacidad bactericida de los neutrófilos y mayor vulnerabi...