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La Salud en Colombia Análisis Sociohistórico 1.

EL MODELO HIGIENISTA (1886-1947)

El primer período se ha denominado “El modelo Higienista” con base en la conceptualización de saludenfermedad que maneja el Estado Colombiano en esta época, la cual se refiere fundamentalmente a la enfermedad como una consecuencia de la exposición a una condiciones ambientales inadecuadas que pueden ser corregidas por medidas higiénicas. Con el surgimiento de la teoría microbiana a finales del siglo XIX, y el descubrimiento del papel de un agente eterno en la producción de la enfermedad, esta concepción se fortalece, al vincular la acción del agente externo con unas condiciones ambientales específicas (concepción unicausal), permitiendo, por tanto, una mayor racionalidad en la utilización de las medidas higiénicas. El inicio de este período “higienista” puede demarcarse con la promulgación de la Constitución de 1886, en la cual es manifiesta la intención e atado de asumir el problema de la salud. El final del período está definido por la creación del Ministerio de Higiene en el año 1946. 1.1. Los primeros intentos de organización sanitaria nacional La Constitución de 1886 establece un nuevo marco jurídico de carácter centralista, que va a servir de fundamento, entre otras cosas, para la organización de la salubridad pública como una función del Estado. Como consecuencia de lo anterior se promulga la Ley 30 de 1886, por la cual se crea la Junta Central de Higiene, definiéndose por primera vez una estructura estatal encargada de los problemas de salud de la población. (1) La Junta Central de Higiene se ocupó de las enfermedades epidémicas, de saneamiento ambiental y, en particular, de lo relacionado con el control de los puertos dentro de las orientaciones de las Convenciones Sanitarias Internacionales y de las presiones del mercado internacional. El intento por organizar la Salud Pública a nivel nacional se vio obstaculizado por la debilidad de un atado dotado de precarios instrumentos financieros e institucionales, y por la realidad de un país fragmentado económica y geográficamente. Sólo a partir del gobierno del General Rafael Reyes(1904-1910), se crean las condiciones iniciales para el desarrollo del país en el sentido capitalista. El café se consolida como el principal producto nacional de exportación y como elemento central del desarrollo económico de Colombia. Durante los gobiernos posteriores, en particular los de la década de los años veinte, se construyen vías de comunicación (carreteras, caminos, ferrocarriles) que integran de manera parcial las diferentes regiones del país, en la perspectiva de un mercado interno que empieza a crearse. En las ciudades se desarrollan las obras públicas para dar respuesta al proceso de crecimiento de las mismas, concomitante a la instalación de una base industrial modesta, pero moderna. Esta transformación se hace sobre la base de los empréstitos internacionales que llegan masivamente después de 1923. La dinámica de la deuda externa se acompaña con la presencia de los acreedores en los distintos aspectos de la vida nacional, incluida la salud. Todos estos cambios plantean al Estado la necesidad de generar una estructura sólida y unas políticas de salud adecuadas. En este sentido, entre los años 1913 y 1930, ocurren distintos intentos de organización sanitaria nacional. La Ley 33 de 1913 crea el Consejo Superior de Sanidad, haciéndolo depender del Ministerio de Gobierno y con la asesoría directa de la Academia Nacional de Medicina. La misma Ley establece tres niveles más en la organización de la salud: las Juntas Departamentales de Higiene, las Juntas de Salubridad y las Comisiones Sanitarias. (2) Un año después, el Consejo Superior de Sanidad es transformado en la Junta Central de Higiene, adscrita al Ministerio de Gobierno (Ley 84 de 1914). Las disposiciones emanadas de esta junta son de carácter obligatorio, lo cual expresa la intención del Estado de intervenir más activamente en el asunto de la salud. (3)

La ley 32 de 1918 convierte a la anterior Junta en Dirección Nacional de Higiene, dependiente del Ministerio de Instrucción Pública. El Decreto No. 266 de 1920 la traslada al Ministerio de Agricultura y Comercio. Este paso se debe a que la agricultura y el comercio son, para esa época, los sectores más importantes de la economía nacional. La industria aún no representa un sector cuantitativamente significativo. No es de extrañar, entonces, que cuando esté en proceso de serlo, el manejo de la salud se adscriba al Ministerio de Trabajo, como sucederá en la década del 30. En 1923, por Decreto No. 1704, la Dirección Nacional de Higiene vuelve al Ministerio de Instrucción Pública. En 1925, el Ministerio se llamará de Instrucción y Salubridad Pública. Este hecho se relaciona con la concepción de la Higiene como un problema básicamente educativo. “La Higiene es ante todo educación, y como tal necesita penetrar profundamente en el cerebro de las colectividades para que éstas se la asimilen”. (4) Este vaivén en la ubicación de los organismos de higiene muestra cierta contradicción planteada durante estas primeras décadas del período higienista, consistente en la dificultad de priorizar las políticas y las acciones sanitarias hacia el problema social y económico nacional, o hacia el asunto del individuo y su comportamiento. En el proceso de la organización sanitaria nacional, juega un papel importante un reducido grupo de médicos que se nutren de las concepciones de la medicina de laboratorio. Un representante de este grupo fue el Dr. Pablo García Medina, quien en 1914 planteaba que la Higiene, y específicamente “la profilaxis, es un arte basado en las ciencias experimentales”, el cual debe estudiar en primer lugar el “medio físico que nos rodea” (5); conociendo la etiología de una enfermedad transmisible, es necesario examinar las “condiciones climatéricas y las condiciones sociales que imponen sus leyes” y que ofrecen circunstancias adversas para la salud;” sugiere el Dr. García, que se requieren estudios locales en cada una de la regiones colombianas para construir por fin la”geografía patológica de Colombia” y es esta la principal función encomendada a las Juntas Departamentales de Higiene. (6) * Ya desde 1987 , en una conferencia presentada a la Academia Nacional de Medicina de Colombia, Pablo García Medina planteaba como asunto de la mayor trascendencia la relación de la microbiología con la cuestión social, insistiendo en que los individuos debilitados y colocados en malas condiciones higiénicas pierden su inmunidad natural y se convienen en “peligro para los que los rodean”, por que pueden transmitir un germen más virulento que el que recibieron. Como corolario, expresa: “Cuantas veces presenciemos la aparición de una enfermedad contagiosa que se extiende, cuya gravedad va aumentando día por día y que asciende en la escala social, hiriendo desde el niño hasta el anciano, volvamos la vista hacia los desheredados de la fortuna y recordemos que siendo solidarios todos los miembros del cuerpo social, el aumento del bienestar y el mejoramiento de la higiene de las clases inferiores contribuyen a obtener la defensa contra las enfermedades contagiosas: y para vencer y detener estas enfermedades evitables, tratemos de reformar material y moralmente el estado de las clases pobres, lo que sólo se consigue pidiendo a las leyes económicas los medios de mejorar su alimento y su vestido: al capital, la construcción de habitaciones para obreros: a la higiene, las reglas para cambiar sus costumbres, y a la caridad el modo de levantar su espíritu. Labor tan grande parece desigual a las fuerzas de la nación entera: pero que no es irrealizable si se considera que son los jóvenes, es decir, las fuerzas vivas de un pueblo, y los niños, es decir, las generaciones del porvenir, los que sufren el rigor del castigo que la higiene impone a la sociedad que infringe sus leyes. “García Medina, P. El Método Experimental aplicado a la clínica médica. Bogotá: Imprenta de “la luz”, 1987: 48-49. Como puede verse, estos conceptos expuestos por el Dr. García Medina están influidos por las concepciones etiopatológicas, así como por los desarrollos conceptuales que sobre la higiene se han venido dando, ligados a las políticas sanitarias internacionales que en ese momento comienzan a ser controladas, al menos en el continente americano, por los Estados Unidos. Bajo la orientación del Dr. García Medina la Dirección Nacional de Higiene adelanta campañas sanitarias, dentro de las cuales se destaca -por sus rasgos en lo que va ser la cooperación en materia de salud entre Colombia y las agencias públicas y privadas de los los Estados Unidos- la Campaña contra la Uncinariasis, iniciada en 1919. Por estos años se producen diversos hechos que van a permitir una mejor acción de los organismos responsables de la salud. En 1926 se adquiere el Laboratorio Samper y Martínez para el servicio de la higiene pública, y en ese mismo año se construye el Palacio de Higiene. En 1927 se crea, por la Ley 11, la Escuela de

Farmacia, como dependencia de la Facultad de Medicina de Bogotá. En 1930 se funda la Escuela Nacional de Enfermeras, con la participación de dos enfermeras norteamericanas y la dirección de Dr. José María Montoya. En los primeros años de la década de los treinta, se refuerza la estructura institucional de la salud. (7) Es necesario aclarar, sin embargo, que las condiciones materiales e intelectuales de la investigación científica, tecnológica y de salud, determinadas por la situación estructural del país, no permitían la puesta en marcha de las concepciones derivadas de la medicina de laboratorio. 1.2. La intervención extranjera La colaboración en materia de salud entre los Estados Unidos y Colombia marcha paralela con la creciente influencia de aquel país en la vida internacional y latinoamericana en todos los terrenos, empezando por el económico. La influencia en el ámbito de la salud se da a través de las organizaciones sanitarias internacionales, especialmente la Oficina Sanitaria Panamericana, y las fundaciones filantrópicas, dentro de las cuales se destaca la Fundación Rockefeller. En 1851 se realiza en París la Primera Conferencia Sanitaria internacional, que tiene como motivación central la reglamentación de la cuarentena por parte de los países europeos. (8) Este puede considerarse el punto de partida de las organizaciones sanitarias internacionales. Los desarrollos posteriores van a estar marcados por las diferencias de criterios entre los países del viejo continente y, posteriormente, las divergencias incluirán a la nueva potencia, los Estados Unidos de Norteamérica. El primer acuerdo sustancial se logra en la VII Conferencia Sanitaria Internacional, en 1892, en relación con el cólera. En esta misma reunión se redacta la Primera Convención Sanitaria Internacional. (9) Una nueva Convención se suscribe en 1912, durante la XII Conferencia Sanitaria Internacional, para reglamentar la cuarentena en los casos del cólera y de la peste. Allí se menciona, muy de paso, la fiebre amarilla. (10) La vinculación formal de los Estados Unidos a la organización sanitaria se produce en 1880, cuando el Congreso norteamericano autoriza al presidente de ese país para convocar la V Conferencia Sanitaria Internacional, a celebrarse en Washington D.C., “...con la finalidad de organizar un sistema internacional de notificación en cuanto a la verdadera situación sanitaria de los puertos y de las plazas.” (11) Para los planes de expansión económica y política de los Estados Unidos, así como para la preservación del estado de salud de su propia población, se hace necesario controlar el embarque de pasajeros desde Europa -donde se genera una poderosa corriente de inmigrantes a finales del siglo XIX- y desde Centro y Suramérica -zonas productoras de petróleo, materias primas y alimentos y de interés para las inversiones de capital-. En 1893 el gobierno norteamericano autoriza al Jefe del Servicio de Hospitales de la Marina, Dr. Walter Wyman, para destacar oficiales médicos del Servicio en los principales puertos de embarque.(12) Las reacciones negativas de las naciones latinoamericanas frente a la anterior medida obliga a que se convoque la II Conferencia Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas, en México, en 1901. En sus conclusiones, esta reunión recomienda que el Consejo de Administración de la Unión Internacional de las Repúblicas Americanas (hoy O.E.A.) cite a “una Convención de representantes de las administraciones sanitarias americanas para formular acuerdos y reglamentos sanitarios con el objeto de poder reducir al mínimo los requisitos de cuarentena respecto del cólera, la fiebre amarilla, la peste bubónica, la viruela y otros brotes pestilíferos de gravedad.” (13) La convención se celebra, efectivamente, en 1902 en México, e inaugura las llamadas Conferencias Sanitarias Panamericanas. El Comité Organizador se transformará, unos años después, en la Oficina Sanitaria Panamericana. Se establece que tres de sus siete miembros sean estadinenses: el Director General de Sanidad de los Estados Unidos y dos de sus colaboradores; los cuatro escaños restantes se rotarán dentro de los demás países del continente. (14) Para las primeras décadas del siglo XX, los Estados Unidos cuentan con una gran influencia en las organizaciones sanitarias internacionales. Están representados en el Office International d’Higiene Publique, creada por el Acuerdo de Roma en 1907, y en la Sección de Higiene de la Liga de las Naciones. Un norteamericano, así mismo, Henry Pomeroy Davison, Presidente del Consejo de Guerra de la Cruz Roja Norteamericana, propugna la creación de una nueva organización sanitaria en el curso de la Conferencia Médica del Comité de Sociedades de la Cruz Roja, reunida en Cannes en 1919, y que se llamará Liga de

Sociedades Nacionales de la Cruz Roja.(15) Colombia ingresa oficialmente a la Cruz Roja Internacional durante la X Conferencia, reunida en Ginebra en 1920. (16) La influencia de los Estados Unidos en el terreno de las organizaciones sanitarias se ejemplifica en la trayectoria del Dr. Hugh S. Cumming, quien fue Director del Servicio de Salud Pública de ese país entre 1920 y 1936, el cual además ocupó los siguientes cargos internacionales:    

Director de la Oficina Sanitaria Panamericana (1920-1947). Miembro Directivo de la Liga de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja (1919-1923). Miembro Directivo de la OIHP (1924-1946). Miembro del Comité de Higiene de la Liga de las Naciones (1924).

Cumming sería, entre 1945 y 1947, un radical opositor a la iniciativa de creación de la Organización Mundial de la salud (OMS), con el pretexto de que se convertiría en instrumento del comunismo, ya que en ella entrada fortalecido el bloque socialista comandado por la Unión Soviética. (17) Para la década del veinte y a es evidente la presencia económica de los Estados Unidos en Colombia: (18) indemnización de Panamá, préstamos para obras públicas -en especial para vías de comunicación,(19) concesiones para la explotación de petróleo (Mares, Barco), “(20) economía de enclave” (21) (caso del banano), etc. Por su parte, Colombia empieza a dar indicios de su acceso a formas modernas -pero modestas- de desarrollo: instalaciones industriales, urbanización, movimientos sociales y sindicales en la ciudad y en el campo, mayor participación en el mercado internacional, consolidación de la economía cafetera, entre otras. En este marco se fortalece la presencia global de los Estados Unidos en Colombia, dentro de un proceso creciente definido históricamente para las dos partes implicadas. En 1924 se firma, en la VII Conferencia Sanitaria Panamericana, en La Habana, el Código Sanitario Panamericano que expresa la necesidad de controlar las enfermedades trasmisibles para ‘facilitar el comercio y las comunicaciones marítimo internacionales...” (22) Esta orientación había inspirado, desde un comienzo, las preocupaciones sanitarias en el continente regidas desde Washington, sede de la Ofi cina Sanitaria Panamericana. Desde antes, esta situación preocupaba a los médicos nacionales que representaban el sector avanzado del manejo sanitario frente a los tradicionales “clínicos” de orientación francesa. A ese respecto, el ya citado Pablo García Medina, expresaba en 1919: “La necesidad de estas obras (sanidad portuaria, etc.) es más urgente desde que Colombia se adhirió a las Convenciones Sanitarias Internacionales que le imponen deberes pero que le permiten seguir sin tropiezos la corriente del comercio y la civilización. Aprovechando las modernas enseñanzas de la Higiene, estas convenciones han logrado avenir los intereses comerciales con los más elevados de la salud general.” (23) La presencia norteamericana en el campo de la salud en Latinoamérica se ve reforzada por la acción de la fundaciones filantrópicas privadas. La que tuvo una mayor influencia en Colombia, durante la primera mitad de este siglo, fue la Fundación Rockefeller. La Familia Rockefeller, precisamente, tenía - entre otras- grandes inversiones en el petróleo. Se decía que ya para 1877 Rockefeller ejercía “su dictadura sobre el 95% del petróleo en todos los continentes." (24) La creación de estas fundaciones permite la exención de impuestos, en la medida en que se trata de socorrer a regiones atrasadas, con graves problemas sociales, y con economías y aparatos estatales débiles. Las economías de enclave, características de las primeras décadas del siglo, en el proceso de expansión de los Estados Unidos, plantean a este país la necesidad de enfrentarse a patologías propias de las zonas tropicales. En 1901 se funda el Instituto Rockefeller de Investigaciones, el cual se encarga de adelantar o promover -entre otras- investigaciones sobre enfermedades tropicales. (25) En 1917 viene al país una comisión norteamericana, financiada por dicho instituto, para determinar la presencia de fiebre amarilla con miras a reafirmar o modificar la cuarentena en relación con dicha enfermedad. (26) En 1909 se crea la Fundación Rockefeller (independiente del Instituto), con una Junta Internacional de Sanidad (1913), (27)a partir de una solicitud de su benefactor por la cual “pidió que se le indicara una enfermedad bastante extendida, que tuviera importancia económica, cuya causa fuera conocida, fácilmente explicable y que

pudiera curarse y controlarse con medidas de higiene sencillas... de tal modo que la gente -el hombre ordinariopudiera ver los buenos resultados de la salubridad pública. (28) En 1919 el gobierno colombiano solicita a la Junta Internacional de Sanidad de la Fundación Rockefeller su colaboración para adelantar una campaña contra la uncinariasis. Para elaborar un diagnóstico inicial del problema se desplaza a Colombia el Dr. Louis Shapiro, quien presenta un informe a la Fundación a partir del cual se sentarán as bases de la campaña. Dicha campaña se prolongó durante 15 años -hasta 1935-, sobre la base de tres convenios sucesivos, con alcances importantes y, sobre todo, con la ampliación de la influencia norteamericana a todos los niveles del sector salud, incluidos los primeros pasos sólidos en la educación médica y en la formación de especialistas en salud pública.(29) La Higiene norteamericana de principios de siglo se entronca con las concepciones higienistas etiopatológicas inglesas, francesas y alemanas, las cuales también llegaron a América Latina por vía europea y norteamericana. La labor profiláctica y preventiva se relaciona directamente con el descubrimiento de los agentes y vectores de las diferentes enfermedades, así como con la determinación de los factores que propician el desarrollo de las mismas. Las concepciones higienistas norteamericanas se desarrollan al unísono con las grandes zancadas de su medicina en las primeras décadas del presente siglo. Se generan nuevas estrategias, nuevos modelos de investigación, etc. En el marco de la formación universitaria cumple un destacado papel el texto de Milton J. Rosenau, Preventive Medecine and Hygiene, publicado en 1913, con la participación de otros eminentes profesores, cuyas ediciones se suceden permanentemente. Los profesionales vinculados a las políticas de Salud en Colombia, por aquella época, comienzan a citarlo con frecuencia creciente. La estadística, a la cual se le atribuye una gran importancia en di...