Morfo integración tórax 24-04 PDF

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Integración tórax 24-04 : DOLOR El dolor es una manera o expresión de las patologías o alteraciones, las cuales ustedes ya deben acercarse a ver cómo funcionan. Vamos a hablar hoy específicamente cómo se produce el dolor de la angina pectoris o dolor de pecho. Vamos a ver la vía de percepción, dónde...

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Integración tórax 24-04 : DOLOR El dolor es una manera o expresión de las patologías o alteraciones, las cuales ustedes ya deben acercarse a ver cómo funcionan. Vamos a hablar hoy específicamente cómo se produce el dolor de la angina pectoris o dolor de pecho. Vamos a ver la vía de percepción, dónde está el centro integrador, cómo duele cuando el paciente tiene un proceso isquémico en las paredes del corazón. Para poder hablar de dolor, tenemos que ver cual es la clasificación para la asociación internacional para la definición de dolor: “experiencia sensitiva desagradable” es una sensación negativa, de rechazo, o sea cuando alguien siente dolor la mayoría de las veces se genera rechazo para que se deje de producir. El dolor es una sensación evolutiva protectora, o sea les queda doliendo luego de una lesión para que no lo usen y tengan un proceso de cicatrización y remodelación sin perturbaciones, o sea el dolor es protector. La interpretación del dolor depende mucho del componente emocional que esté asociado a este dolor, no es lo mismo pincharse el dedo cosiendo que tener algún dolor cuando estás pasando un mal momento, como cuando estás siendo asaltado, cualquier dolor que sientas ahí va a tener una connotación diferente aunque sea lo mismo que el pinchazo cosiendo. Habla de personas que se entrenan para no sentir dolor y que las mujeres tienen menos tolerancia al dolor postoperatorio. No hay ningún estudio concluyente que diga que los hombres sienten más dolor que las mujeres. (pregunta: algo de romperse algo para dejar de sentir dolor en otra parte) R: lo que pasa es que el dolor tiene jerarquías, como cualquier sensación tiene que ver con el número de receptores por área de superficie, a mayor número de receptores es mayor la representación cortical (el mono de los músculos sensitivos), bueno el dolor funciona parecido, o sea donde se es muy sensible al dolor, que es la cabeza, las manos, hay más jerarquía, es más importante el ojo que un dedo, y eso es muy probable que sea por el número de receptores por superficie. También hay, como la percepción del dolor es una interpretación cerebral, hay dolores de miembros que se perdieron, ahora eso se está retomando, hay una terapia de espejo, y es efectivo sobretodo pa los casos del síndrome del dolor regional complejo tipo 2, a un paciente le duele la mano derecha por ejemplo, le ponen un espejo y hacen que mueva la mano izquierda y la imagen especular de esa mano le dicen que es la mano derecha, y al imaginar y al convencerse que es su mano derecha comienza a disminuir el dolor en esa mano, o sea estamos haciendo como un engaño al cerebro -Profe, hay otro de tipo de estudios en que ponen a la persona boca arriba y le colocan otros miembros o miembros más grandes y la persona cree que son suyos

También Hay un experimento en donde a una persona le hacen poner la mano y luego sacarla varias veces y luego ponen una mano de plástico y le pegan un martillazo a la mano de plástico. La interpretación cerebral de los hechos (de las cosas que están pasando), hacen que la percepción del dolor sea relativa.Tengo pacientes que les duele el mentón y para que no les duela el mentón se tiran el pelo. La percepción del dolor es subjetiva, es una interpretación cerebral. La percepción del dolor está influenciado por distintos factores: 1.- SEXO: entre hombres y mujeres no hay mayor diferencia en la percepción del dolor. 2.- EDAD: con la edad se cree que al disminuir la percepción y la sensibilidad se siente menos dolor. 3.- COGNITIVO: Experiencias previas de dolor, por ejemplo, atendí a pacientes que les sacaron dientes sin anestesia, tenían 60 años y los atendí por el Programa GES, y esos pacientes llegaban al sillón y se ponían casi a llorar (los tocaban y lloraban) Las señoras de 60 años, yo les decía señora ¡Si no le va a doler!, no es que me duele ya me tocó y me duele , eso es por una experiencia previa. Todos nos hemos pegado, por ejemplo: un dolor super fuerte que a todos nos deja traumados, andando en bicicleta pasamos a llevar el codo con una pared que tiene un estuco súper áspero todos decimos “auush” y lo volvemos a sentir. Hay algunas culturas en que caminan sobre las brasas y ellos se acostumbran así. Desde el punto de vista biológico... Pregunta: ¿Yo una vez me hice un corte súper grande que me corté casi la mitad del dedo, y no me di cuenta pasó una hora o unos 20 min y me dijeron, mírate el dedo y lo tenía empapado en sangre, y cuando me di cuenta me empezó a doler el dedo? Miren yo no sé si voy a alcanzar de hablar de esto hoy día es un tema tan bonito. Hay una manera de controlar descendentemente el dolor yo les expliqué una el año pasado que era con la estimulación táctil, estimulando el Asta dorsal en la vía ascendente de … min 10:27 El “sana sana potito de rana”. Hay otras maneras de inhibirlo descendentemente a través de la sustancia gris periacueductal, a través del Locus cerúleo también que estos están influenciados directamente por el sistema límbico.

Hay veces en que el trauma no es el centro del problema y la gente le pierde la atención a la lesión y se olvida de esta. Hay maneras que se inhibe descendentemente el dolor por vías que son bacanes de analizar. Del punto de vista biológico y del estudio del dolor, nosotros vamos a clasificar el dolor de acuerdo a la manera en que se traduce en las terminaciones nerviosas libres y como se modula a nivel central. Enfoque biológico, no semiológico. 1. Nociceptivo: sin un estímulo, no hay dolor. Con un estímulo que no es doloroso (ej: tocarse), tampoco hay dolor. Pero con un estímulo doloroso, hay dolor. Si me pego super fuerte, más dolor. es dependiente de la presencia de la noxa (daño) y es proporcional al daño. Es como acción reacción.

Noxa es generar daño. Cuando uno empieza a hacer un dolor nociceptivo seguido, empiezan a haber mediadores de la inflamación acá y se desencadena un proceso inflamatorio cuando hay pérdida de la continuidad de los tejidos y ese proceso inflamatorio hace que tengamos otro tipo de dolor que se llama dolor inflamatorio, el cual palpita y duele sin ningún tipo de estímulo y si después voy y acaricio la zona (lo cual no debería causar dolor) sí causa dolor. Un estímulo, por ejemplo volver a pincharme, me debería provocar un dolor de pinchazo, pero si me vuelvo a pinchar ahí me provoca un dolor de hachazo, o sea, una hiperalgesia. Entonces aquí aparecen dos fenómenos en el dolor de tipo inflamatorio: ● un fenómeno que se llama hiperalgesia, o sea, que se produce más dolor del que debería ser.

●

otro fenómeno que se llama alodinia, cuando un estímulo que no debiera provocar dolor sí lo provoca.

En el dolor de tipo nociceptivo de noxa, no hay alodinia ni hiperalgesia, hay una sensación normal, si me pincho me va a doler proporcional al pinchazo. Dolor proporcional Primera clasificacion: Dolor de tipo nociceptivo Segunda clasificación:Dolor de tipo inflamatorio, este es iscronico porque se liberan mediadores de la inflamación.

Tercera Clasificación, Dolor de tipo patológico: Dolor en l cual no hay nocicepción, osea no hay estimulación de las terminaciones nerviosas libres, si no que hay una lesión por ejemplo en el dolor neuropático: Duele como si se estuviera quemando pero no se está

quemado)

existe

un

daño

en

el

trayecto

del

nervio.

Dolor disfuncional:(ej fibromialgia): no hay nocicepción, no hay inflamación o hay lesión en la vía. Las personas que sufren este dolor son personas que tienen una muy alta calidad de vida y un no se sabe bien cual es el origen de la percepción de este dolor. Entonces este dolor es disfuncional, está en esta clasificación porque nadie sabe cómo clasificarlo, ni como es, ni donde está. Estos pacientes los rechazan porque no tiene dolor nociceptivo, dicen está loco (eje 2) pregunta: ¿El disfuncional sería como decir hipocondríaco pero del dolor? Respuesta: si, que le duele todo. Dolor referido En este dolor, por ejemplo: le tocamos el pectoral al paciente y le duele hipogastrio o le tocamos el mentón y le duele el proceso mastoides y uno se pregunta ¿Qué está pasando acá?... En las cavidades torácicas y del abdomen existe una particularidad.

Estando los dermatomas en la superficie y las vísceras en la profundidad, la información que viene desde las vísceras es capaz de proyectarse a nivel de la médula espinal y poder sentirse a través de uno de los dermatomas. Cuando duele el torax o el abdomen se toca la superficie y siente ese dolor en la superficie, ¿Por qué sucede eso? Existe una comunicación entre la información visceral y la información superficial. Esta es la cuarta clasificación que es de la angina de pecho que vamos a hablar hoy. Es un dolor de tipo referido. Recordando que los tipos de dolores pueden ser nociceptivo, inflamatorio, patológico y referido. Esta imagen muestra un mapa que se ve donde se proyecta el dolor de uno de los órganos en la pared torácica y abdominal. Puede ser proyectado en otros lugares, no es un mapa cien por ciento exacto. Esta otra imagen muestra la clasificación de los dolores, uno de los lugares más relevantes desde el punto de vista clínico es el dolor pectoral o angina del pecho ya que puede comprometer la vida.

Muestra foto de netter (dolor de pecho) este es un dolor de tipo semiológico clasificado como opresivo a nivel pectoral. En el mediastino medio nosotros vamos a tener el saco pericárdico con el corazón, el cual va a tener la capacidad de despolarizarse y va a

tener una frecuencia que va a estar dada por las células marcapaso del corazón. Hay lugares que tienen la capacidad de autodespolarizarse y esta tiene un ritmo que puede ser influenciada positiva o negativamente. Inotropismo positivo, y cuando disminuye bradicardia inotropismo negativo. Formación de plexos cardíacos Vamos a tener información parasimpática que proviene desde el nervio vago e información simpática que viene desde la cadena paravertebral de los 3 primeros ganglios a nivel torácico. Y estos van a entregar nervios que se llaman nervios cardíacos junto con los cardíacos del vago y van a formar un plexo cardíaco. Hay un plexo cardíaco superficial y otro profundo ¿Por qué les cuento esto? ¿Qué les estoy mostrando? - Receptor , - vía aferente , - centro integrador - vía eferente o efector ¿Qué estoy mostrando ahí? - El músculo efector, verdad? Entonces el músculo cardiaco es efector. Para que ese efector actúe tengo que tener influencia desde las vías eferentes, son como motoneuronas. Lo que estamos viendo acá, para formar el plexo cardíaco superficial y profundo es información Eferente, proveniente del SNSimpático y del SNParasimpático. Si tengo información eferente influenciando, positiva o negativamente (dependiendo del caso) en la frecuencia cardiaca… [En los libros sale que el plexo cardíaco se forma por el nervio vago y por los nervios simpáticos, más específico, 3 del vago y 3 de los simpáticos , por lado y lado forman un plexo cardíaco superficial donde no participan todos; y uno profundo donde participan algunos. Eso sale en los libros y corresponden a la vía Eferente y al efector]. ¿Dónde están los receptores y la vía Aferente? Se ha estudiado que la información Aferente desde el miocardio, viene a través o de vuelta, tanto por el sistema nervioso simpático, o sea, por los nervios cardiaco del sistema nervioso simpático y por el nervio vago, o sea, se devuelve también información por la vía eferente, o sea, se va por el mismo camino. y ¿Cómo lo supieron? en pacientes con mucho dolor cardiaco les hicieron

cortes de los nervios cardíacos y los pacientes dejaron de tener dolor, disminuyó el dolor entonces algo de la vía eferente venía por ahí.

Bueno, este es un resumen de lo que les acabo de decir, aquí está el simpático, aquí está el parasimpático, acá está el plexo cardíaco que se formaba por dos y va a influenciar el nodo sinoatrial y al nodo atrioventricular. y lo que les digo también es que la información se devuelve, ¿De dónde se devuelve? Necesitamos un receptor. Se ha encontrado que en las paredes del miocardio hay terminaciones nerviosas no encapsuladas tipo de las que perciben el dolor y esa información se devuelve por la misma vía que llegó . En términos generales, a las personas no les duele el corazón, sino que les duele la pared del tórax, el hombro, la mandíbula. ¿Por qué pasa eso? Información aferente,que llega por el mismo lugar que la eferente (Explica dibujo que hace en la pizarra) Voy a tener una neurona de proyección (recordar que hay neuronas de 1°, 2° y 3° orden) de segundo orden, que va a llevar la información hacia arriba que dice “dolor”, y aquí llega esta vía (neurona pseudounipolar), la cual trae el dolor del core (29:08).Pero a esta misma neurona de proyección llega otra neurona que lleva información, por ejemplo, del primer espacio intercostal. Entonces, empieza a doler el corazón por isquemia y necrosis, por ejemplo, se empiezan a liberar metabolitos y empieza a doler.Cambia el pH y canales como los TRPD 1, TRPD 2, producen dolor por el cambio de pH. Lo que va a pasar es que llega la información, y se proyecta hacia superior como si le en verdad le estuviera doliendo el primer espacio intercostal. Entonces esto que pasa aquí en el asta dorsal de la médula espinal. A veces el dolor referido puede referirse a dos lados.

Entonces el dolor normal viene, asciende por el asta dorsal, cuando hay dolor inflamatorio se estimula a uno y le duele todo. Cuando ya está sensibilizado, no tiene hiperalgesia, uno estimula cualquiera de estos y duele para arriba, porque hay un fenómeno que se llama de convergencia.

Entonces el dolor referido se explica por un fenómeno de convergencia de la información dolorosa del tórax a nivel de la médula espinal. Profe habla de los papers y sobre un dibujo en ellos: uno lo ve y es super feo, tiene todas las “leseras” que les estoy explicando ahora”, en el dibujo se ve que la información desde el corazon se cruza a nivel del asta dorsal de la médula espinal. Entonces el paciente tiene alguna lesión en el corazón y se va a interpretar por ejemplo en este caso como dolor en el hombro izquierdo. Aquí en este esquema, en este paper desarmado del 2009, nos dibujaban aca un ganglio de la cadena paravertebral, parte del mediastino posterior. Foreman: Se da el tiempo de hacer una revisión bibliográfica de la toda la información que hay acerca de inervación aferente del corazón. Nos dice que las vías aferentes del dolor cardiaco participa tanto el sistema nervioso simpático, o sea, los nervios cardíacos que provienen de los primeros tres ganglios de la cadena paravertebral torácica, junto con el nervio vago. Nos explica; que duele el corazón, hay procesos isquémicos, metabolitos que se empiezan a juntar y que no se desechan porque no hay irrigación, empieza a disminuir el ph y empieza a doler. Se desencadena la via aferente, hay una vía aferente que ingresa por los

segmentos medulares torácico 1 y torácico 5, que se proyecta junto con el hombro izquierdo, al igual de lo que pasa con los segmentos c5 y c6 que se proyecta con el brazo izquierdo. Entonces el paciente al dolerle el corazón gracias a esta información simpática que llega a los segmentos medulares T1-T5 y el segmento C5 – C6 hace que el paciente sienta dolor en el hombro y en el brazo izquierdo. Esto ocurre porque a ese nivel está la información aferente de la piel de esos segmentos y al paciente le duele el hombro y/o el brazo como si tuviera una lesión en esa zona, pero el problema está a nivel cardiaco profundo. ¿Han escuchado que a los pacientes que tienen un proceso isquémico en el corazón les duele la mandíbula? Ese dolor mandibular se puede explicar porque también se proyecta la información simpática a nivel de C1 y C2 donde llega la información de la mandíbula del lado izquierdo y del cuello. Entonces la información simpática hace que se proyecte esta información tanto del cuello, de la mandíbula, del hombro, del brazo. Hay información que también llega del vago, si se acuerdan el vago tenía una cantidad de núcleos de dónde se origina cuando vieron el origen real de éste. Y había un núcleo del vago que se llamaba núcleo del tracto solitario, en ese núcleo se proyecta la información del nervio vago y puede descender a estimular también la mandíbula y el cuello, o sea participa tanto el sistema nervioso simpático como el parasimpático, el vago con los nervios cardíacos, pero al parecer el de más relevancia es el sistema nervioso simpático. El nervio vago pareciera tener esta proyección que llega a los segmentos C1 y C2, los cuales provocan este dolor referido a nivel de la mandíbula. Pregunta: ¿Profe, hay algo que no entendí, si doliera la nuca o el hombro, depende de qué le pasó al corazón o solamente ocurre? Esto es una proyección, si tú por ejemplo te pegas en la nuca te va a doler, pero si tu sientes, el paciente por ejemplo tiene todo un historial, el paciente es probable que le dé si tiene un historial de patología isquémica, si tú lo atiendes y el paciente tiene dolor en toda esta zona que te estoy diciendo y no tiene ninguna lesión en el hombro, ninguna lesión en el brazo y te está diciendo que le duele el pecho también, puedes sospechar que hay alguna alteración que esté provocando dolor en el miocardio, porque tú sabes que este es un dolor referido. Lo que quiero explicarles hoy día,

porque incluso la semiología de la angina pectoris la van a ver cuando vean semio, me interesa que conozcan el fundamento fisiológico y morfológico de cómo se produce. Entonces lo que quiero que vean hoy es, qué hay en el miocardio terminaciones nerviosas libres, que ascienden por las mismas vías aferentes y se cruzan en la médula espinal en distintos segmentos, que hacen que en esos segmentos se proyecte dolor. Al ser dolor se va a proyectar en las áreas donde está el dolor. Para ubicarlo tenemos que proyectarlo en el área 1, 2 y 3 de Brodmann ubicado en el giro postcentral, se determinar el dolor para ver la intensidad en algunos casos. Para agregarle componente emocional al dolor se va a proyectar al lóbulo de la ínsula, al giro cingular anterior, amígdala. Sistema límbico. Se ha encontrado en modelos biológicos que es posible reprogramar fibroblastos y que puedan transformarse en cardiomiocitos. Esto es fase experimental, lo que ustedes ven en azul es un fibroblasto con forma fusiforme, es un esquema de un fibroblasto. Sometido a ciertos estímulos el fibroblasto es capaz de transformarse en células cardiacas. Se hace utilizando estas señalizaciones (fibroblasto preparado para recibirlas), para inducir un cardiomiocito está el GTA4. ¿Por qué les estoy diciendo esto? Porque el dolor del miocardio se produce porque hay un proceso de degeneración del tejido, hay muerte celular en el miocardio. Y si le inyectamos estas cosas que les estoy contando a un miocardio infartado, osea a un miocardio que tiene pérdida de Irrigación, se ha visto que ha aumentado en un porcentaje no menor la capacidad de recuperarse, o de transformar, de recuperar células miocárdicas en estudios experimentales en ratas.

Aquí hay un flujograma que se les va hacer en su mente, mientras vayan avanzando en la carrera. Hasta ahora van en el número uno, osea sabemos que el paciente tiene dolor en el pecho, en el tórax. Pueden identificar en qué zona, proyectar en qué zona, en que espacio intercostal, a que altura, en que región, etc., en el examen físico pueden hacerlo. Y se puede sospechar de dolor de tipo esofágico. Hay muchas veces que al paciente le duele las mismas partes que tiene como angina pectoris, pero el paciente tiene un reflujo gastroesofágico, ya que la vía que ocupan a

nivel

central

es

muy

parecida

a

lo

que

habíamos

visto

recién....