MorfologíA II - Martes 08-05-18 - AnatomíA PDF

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REGION AXILAR La región axilar es una región de transición entre el tórax, cuello y miembro superior. Que queda ubicada bajo la articulación glenohumeral, queda por posterior a los músculos pectorales, por anterior a la región escapular, por medial a la epífisis proximal de húmero. Y en su contenido...

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REGION AXILAR La región axilar es una región de transición entre el tórax, cuello y miembro superior. Que queda ubicada bajo la articulación glenohumeral, queda por posterior a los músculos pectorales, por anterior a la región escapular, por medial a la epífisis proximal de húmero. Y en su contenido tenemos la arteria axilar, la o las venas axilares que tiene muchas ramificaciones y el plexo braquial que es el que va a llevar toda la información motora y sensitiva del miembro superior.

La axila tiene forma piramidal de base inferior donde hay una piel con pelos hirsutos (vellos que no tienen un patrón definido, que tienen ángulos marcados en el cambio del patrón). La axila es súper sensible al tacto generando una sensación de cosquillas, la axila tiene una zona altamente sensible a las cosquillas.

Se cree que ese reflejo de generar cosquillas relacionados con la piel de la axila es un reflejo protector de todos los elementos que están pasando por ahí, porque si usted hace una cirugía y quiere acceder a una arteria/vena gordota, a un grupo de nodos linfáticos super importantes que son los de la mama tiene que acceder a la axila. Entonces si usted lo protege va a tener la posibilidad de que no se lo dañen. Hay golpes a la axila que son súper complejos de solucionar, golpes por ejemplo al plexo braquial que generan como un cortocircuito a los nervios que están pasando por ahí. Por lo tanto el reflejo de cosquilleo es un reflejo protector para proteger todos los elementos vasculonerviosos que están pasando por ahí que son de gran importancia

-El profe cree que las cosquillas son una manera de relacionarse de las personas, de generar movimientos evitativos no agresivos entre personas que no se quieren hacer daño entre sí. Un reflejo evitativo es como cuando alguien te toca y no quieres que te toque así que te pones agresivo y le pegas, pero las cosquillas son como en buena¿Qué es el bostezo social? ¿Por qué si bostezo, yo bostezan todos? Se ha creído que el bostezo es un acto evolutivo de cuando nosotros teníamos branquias, por ejemplo los peces que son como anfibios, que salen del agua y hacen un bostezo para poder respirar, entonces se cree que es un vestigio de ese paso de cuando éramos acuáticos a terrestres. Se ha visto que para estimular el bostezo inicial, uno tiene que tener sueño o hacer algo muy aburrido, pero se ha visto en el bostezo social, que consiste en seguir el bostezo de una persona amiga o que la consideran a esa persona. Es una actitud de manada, se ha visto que en la manada de mamíferos generalmente los alfas (macho o hembra) bostezan, después todos bostezan y se van a acostar. En el caso de las personas que tienen daño en las neuronas espejo en los humanos, por ejemplo en aquellos que tienen autismo, alteración para empatizar con el resto, no hay ni sonrisas sociales ni bostezo contagiosos, ya que no empatizan con el proceso. Entonces cuando usted bostece, fíjese quien bosteza con usted, porque esa persona la considera mucho, y si ese que considera su amigo no bosteza. ¿La explicación no era porque ocurría una falta de oxígeno y que era una respuesta que hacia el cerebro para que ingresara oxígeno? hicieron un experimento en donde reunieron a gente, le bajaron la concentración de oxígeno, lo hicieron respirar poco y nadie bostezó, al parecer es una actitud de inicio del sueño o del ciclo de ir a acostarse pero es más que la falta de oxígeno. Las guaguitas que no tienen sonrisa social es un signo temprano de probablemente una alteración en la conducta, llamado espectro autista. ~Número 2: clavícula. Número 3: músculo subclavio Número 4: fascia clavipectoral: Esta fascia va a encerrar al músculo pectoral menor y va a tener una prolongación inferior que se llama ligamento suspensorio de la axila (nº7) y además va a haber otra formación (nº 22) que no está tan separada de esta prolongación medial del nº 7, están bien juntitas, que se llama fascia axilar, es como que le entrega un piso a esta cavidad axilar. O sea, está la piel, con los pelos hirsutos, muy inervada para que les dé cosquillas, celular subcutáneo con el panículo adiposo y bajo ese panículo adiposo, para acceder a la axila, tenemos que romper la fascia o aponeurosis axilar. Y esta aponeurosis axilar va a unir el nº 20, que es el músculo dorsal ancho con el nº 5, que es el músculo pectoral mayor y va a entregar entonces esta capacidad de contener el tejido conectivo laxo que está ahí. Esa prolongación hacia

medial es parte del ligamento suspensorio de la axila y en este esquema está totalmente exagerado, no están tan separados. Con el nº 21 se ve el músculo redondo mayor, con el nº 19 el músculo redondo menor. Con el nº 18 el músculo subescapular, con el nº 15 y nº17, el músculo supraespinoso e infraespinoso y con el nº 16 la escápula. nº 13, es el trapecio). La axila se va a encontrar comunicada con la base del cuello por un espacio, un hiato en realidad, que se llama cervico – axilar, o sea desde ese hiato hacia arriba, nosotros vamos a tener el cuello y hacia abajo la axila. Este hiato cervico – axilar va a estar delimitado por la clavícula, el proceso coracoides y por medial por la primera costilla, o sea este espacio que está aquí, que queda por posterior a la clavícula, lateral a la primera costilla, medial al proceso coracoides, este espacio que está aquí se va a llamar hiato cervico – axilar y va a corresponder al vértice de la pirámide axilar, dijimos que la axila era una pirámide de base inferior y vértice superior y cuadrangular, entonces el vértice va a estar ahí, de esa pirámide. ¿Qué es el hiato cervicoaxilar? Es por donde pasan todas las cuestiones que van a la axila, por donde pasa la Arteria axilar, por donde viene la Vena axilar, por donde pasa el Plexo braquial. ~Ahora en un corte horizontal (anteriormente lo vimos en el corte sagital) en su extremo más proximal el paquete vasculonervioso de la axila: el plexo braquial, la arteria axilar más la vena axilar , o sea en la porción más cercana a la clavícula va estar envuelto en los tres por una vaina, pero luego de un pequeño trayecto esa vaina solo va encerrar a la arteria y al plexo braquial , la vena después queda fuera de la vaina llegando al borde superior del pectoral menor. Entonces nosotros vemos una vaina rodeando el paquete vasculonervioso , pero esta vaina es efectiva, o sea la vamos a encontrar que es una prolongación de la fascia profunda en el cuello, cuando nosotros teníamos que entre el escaleno anterior y medio se estaba originando el plexo braquial, de ahí sale esa fascia después pesca la arteria y la vena , pero en la parte inicial nosotros vamos a tener la vaina, es decir antes del músculo pectoral menor, una vez que baja el músculo pectoral menor ya no vamos a encontrar esa vaina con la vena , solo con la arteria y el plexo braquial.

~ acá tenemos el músculo deltoides, acá tenemos el músculo pectoral mayor y acá tenemos vena cefálica. La vena cefálica perforaba el trígono clavipectoral, perforaba la fascia clavipectoral para poder llegar a profundo a la vena axilar. Y hay otra vena que es súper rara que es la Vena Toracoepigástrica, esta vena es superficial que está en el panículo adiposo de la región epigástrica y de la región torácica y que drena en la vena axilar, o sea es un drenaje superficial de tórax y abdomen. La vaina siempre está, pero hay un momento en que la vaina dice “sabí que vena, no te quiero llevar dentro mío” lo cual pasa a la altura del borde superior del pectoral menor. En el fondo la vena no es que esté saliendo de la vaina si no que viene llegando a la vaina, es como por ejemplo: que la arteria viene en la vaina por la línea 6 dirección Cerrillos, pero la vena viene dirección Los Leones, entonces se sube en Inés De Suárez. Otra cosa que se ve acá es el músculo pectoral mayor, músculo pectoral menor y en la pared medial de la axila se ven los músculos que tienen que ver con la pared torácica. Hasta el cuarto espacio intercostal por lateral lo vamos a relacionar con la pared medial de la axila, vamos a tener el intercostal externo, interno y el íntimo de esos espacios.(se acuerdan que si perforó en la mitad de la costilla pincho los tres, pero si pincho cerca del esternón pincho 2 y si pincho cerca de las vértebras pincho 2 también, y en esa región están los 3) Y superficial a los músculos intercostales vamos a encontrar al músculo serrato anterior, que va a representar topográficamente la pared propiamente tal, o sea la pared medial corresponde a las costillas y los primeros 4 espacios intercostales más el serrato anterior. En la pared posterior vamos a encontrar la cara anterior de la región escapular, o sea el músculo subescapular (nos mando a averiguar la irrigación e inervación de la región subescapular, que son la arteria ya la vean subescapular) . Y por lateral vamos a encontrar la epífisis proximal del húmero, el surco intertubercular, la tuberosidad menor por anterior y por lateral y superior la tuberosidad mayor. O sea la tuberosidad menor mira hacia anterior y delimita por medial y anterior el surco intertubercular y la tuberosidad mayor mira hacia lateral. Son como los trocánter, el trocánter mayor es como para el lado. -Tenemos el surco intertubercular, que va a estar recorrido por la cabeza larga del músculo bíceps braquial.-

~imagen de Moore, se pueden ver características de su contenido: La arteria axilar está envuelta o rodeada por el plexo braquial (Todas las divisiones que son infraclaviculares de este). Por anterior y medial, se encuentra la vena axilar, que al inicio, la vaina la tiene en vuelta, pero luego no. Vamos a tener un corte del músculo pectoral mayor, se ve el menor insertándose en el proceso coracoides, se ve el bíceps braquial y el coracobraquial que son parte de la pared lateral, la arteria con el plexo braquial dando vuelta y la vena. El músculo pectoral menor va a dividir la arteria en 3 porciones: Suprapectoral o sobre el pectoral: Arteria torácica superior Pectoral propiamente tal: Arteria torácica lateral y arteria toracoacromial Infrapectoral o bajo el pectoral (o subpectoral): Arteria circunfleja humeral anterior y posterior y arteria escapular (En libros les gusta llamarlos primer, segunda y tercera porción.) Límites de arteria: De subclavia a axilar: borde anterior de la primera costilla o pasando el borde anterior de la clavícula De axilar a braquial: libros antiguos: borde inferior del pectoral mayor libros nuevos: borde inferior del redondo mayor La arteria supraescapular, proviene de la arteria subclavia, no proviene de la axilar. Puede que lo pregunte en la prueba.

~Vamos a ver la ramas de arteria axilar. Se pueden ver las tres porciones de la arteria. La arteria axilar comenzará desde el borde anteroinferior de la clavícula o borde lateral de la primera costilla. Hay porciones que se encuentra arriba del pectoral menor, otra profunda al pectoral menor y la última inferior al pectoral menor.

La porción que viene antes del pectoral menor es la torácica superior. La porción profunda al pectoral menor se divide en el tronco toracoacromial más la torácica lateral. Después que pasa por inferior al pectoral menor se encuentra la circunfleja humeral anterior y posterior, y la subescapular, la subescapular tiene varias ramas por ejemplo la circunfleja de la escápula que se va a unir a la supraescapular para irrigar la fosa infraespinosa.

** arteria supraescapular, que no es de la arteria axilar. - torácica superior del segmento suprapectoral o del segmento 1 1.Toracoacromial - rama acromial - red acromial - rama clavicular - rama deltoidea - ramos pectorales 2.Torácica lateral (segmento 2) ● Ramos torácico laterales o mamarios laterales ● Arteria subescapular( tiene como ramos la toracodorsal y al circunfleja escapular, sus 2 hijitos) 3. Circunfleja humeral anterior y posterior ❖ Ramas de las arterias ❖ Ramos de los nervios ❖ Tributarias o afluentes de las venas

~La vena axilar tiene todos estos afluentes y aqui esta la toracoepigástrica, la que les decia que viene de la región epigástrica, o sea de la abdominal superior, luego de la torácica y llega a la vena axilar, ese va a ser un ramo ascendente. En este caso es super rara la manera que tienen de llegar, la mayoría llega de manera independiente a la vena axilar, como que no forma tanto el tronco, teníamos la facial con la retro-mandibular formaban anastomosis entre sí. En este caso se ve menos, en la axila llegan directo a la vena axilar.

~El retorno venoso son los mismos nombres de las arterias que van y van a entrar directo a la vena axilar.

~el plexo braquial rodea a la arteria axilar. La arteria axilar va a entregar la terminología con los nombres que nosotros le ponemos a estas divisiones, por ejemplo, lo que es anterior se va a referir a lo anterior a la arteria axilar. Un fascículo lateral significa que está lateral a la arteria axilar, fascículos posteriores están posterior a la arteria axilar. La arteria axilar manda.

¿Qué era lo que determinaba que mi asta ventral tuviera muchas células o pocas células?. Primero, ¿Qué es lo que era el asta ventral? corresponde a un conjunto, la sustancia gris organizada en astas en la parte anterior de la médula espinal. Nosotros vamos a tener que el asta ventral era principalmente motora y esta motricidad con todas las estructuras que tienen que ver con la modulación motora en el asta ventral. En los segmentos cervicales nosotros vamos a encontrar astas que tienen forma estrellada y en los torácicos vamos a tener astas ventrales que son fomes, o sea, muy poco desarrolladas. Esto porque el asta ventral motora tiene que ver directamente con las unidades motoras y si yo tengo un mayor número de unidades motoras pequeñas, ¿Qué va a pasar con el número de motoneuronas que tengo que tener? Tengo que tener más motoneuronas y ¿Dónde voy a tener caleta de motoneuronas? En los lugares que tengan que ver con el miembro superior porque tengo mucha motricidad y además sensibilidad. Entonces, en los segmentos medulares cervicales voy a encontrar las láminas 9 de Rexed muy desarrolladas porque ahí se va a originar el plexo braquial y vamos a tener un engrosamiento de la medula espinal que se va a llamar intumescencia cervical y va a haber otra lumbosacra. La torácica era chiquitita, delgadita, como acinturada y eso era porque las láminas nueve de Rexed a nivel torácico son de menor volumen debido a que las unidades motoras son gigantes, por lo tanto, necesito pocas motoneuronas para realizar un movimiento. En cambio, a nivel cervical necesito muchas motoneuronas.

Y por eso en los segmentos medulares desde C5 a T1 vamos a encontrar el asta ventral muy desarrollada, porque ahí se va a desarrollar el plexo braquial. El asta dorsal también va a tener lo suyo, porque estas mismas unidades motoras van a necesitar también su sensibilidad, pero se va a ver reflejada en un aumento de las láminas nueve de Rexed en el asta ventral. Vamos a tener que desde el asta ventral se va a originar la información motora y a al asta dorsal llega la información sensitiva. Los somas de las neuronas sensitivas se van a ubicar en el asta dorsal en un ganglio llamado “ ganglio de la raíz dorsal”. Después estos (rama ventral y dorsal) se van a juntar formando un nervio mixto, que es motor y sensitivo, y luego se van a dividir de nuevo en un ramo dorsal mixto y en un ramo ventral mixto. O sea, antes estaba separado lo motor de lo sensitivo, pero después van a ser motor/sensitivo. Las divisiones ventrales de los nervios cervicales mixtos correspondientes a los segmentos desde C5 a T1 van a originar el plexo braquial. La división dorsal del nervio espinal mixto se va a inervar los dermatomas de la espalda y la musculatura de la espalda. Esta misma distribución va a pasar con los segmentos del plexo cervical. O sea, vamos a tener que a nivel cervical ( de c1 a c4) van a dividirse los ramos ventrales y los dorsales: -Los ventrales se van a formar el plexo -Los dorsales se van a formar los dermatomas de la región de la nuca. PLEXO BRAQUIAL: El

ramo anterior de la división del nervio mixto del segmento 5 con el ramo anterior de la división del nervio mixto de c6 se juntan y forman un tronco llamado tronco superior (superior a la arteria axilar) c7 se queda solo y forma el tronco medio. c8 con t1 forman el tronco inferior.

Tenemos los troncos Superior: formado por C5 y C6. Medio: formado por C7. Inferior: formado por C8 y T1. El tronco superior, el medio y el inferior se dividen en ramos anteriores y posteriores, y todas las divisiones posteriores se unen formando el fascículo posterior. La división anterior del tronco superior y medio forman el fascículo lateral. Y la división anterior del tronco inferior forma el fascículo medial. Ahí ya están ordenados con respecto a las arterias. Y el fascículo posterior, lateral y medio van a originar los ramos llamados terminales del plexo braquial.

Tenemos que el fascículo lateral se divide en un ramo que es medial y uno que es lateral Ramo lateral forma el primer nervio terminal llamado nervio musculocutáneo , el cual inerva los músculos del compartimiento anterior del brazo: Braquial, Bíceps braquial, Coracobraquial Luego, va a haber una división tanto del fascículo lateral como del medial y van a formar como una “M”. En esta parte del vértice de la “M”, o sea, de esta unión del fascículo lateral y medial, se va a originar el nervio mediano que también es un terminal. Desde el fascículo medial, se va a continuar con la otra terminal que es el nervio ulnar. El fascículo posterior se va a dividir en el nervio axilar y radial. - RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL: Mediano, Ulnar-

Radial, Axilar, Músculocutáneo,

Hay ramos del plexo braquial que se dan sobre y otros bajo la clavícula: infra y supra claviculares. SUPRACLAVICULARES

- N. Dorsal de la escápula: inerva al elevador de la escápula y romboides (mayor y menor). N. Subclavio: va a estar inervando al músculo subclavio motoramente. N. Supraescapular: llega a la región supraespinosa y pasa por este hiato y llegaba a la infraespinosa e inerva el supra e infraespinoso. N.Torácico largo: se origina en el tronco superior que es supraclavicular. Este nervio inerva al serrato anterior. INFRACLAVICULARES N. Pectoral lateral N. Pectoral medial N. Supraescapulares N. Toracodorsal N. Cutáneo medial del brazo N. Cutáneo medial del antebrazo...