MorfologÍa II- Martes 3 DE Abril PDF

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MORFOLOGÍA II- MARTES 3 DE ABRIL- EMBRIOLOGÍA TORAX, CLASE 1 Introducción Vamos a ver cómo se forman los compartimientos torácicos y abdominales. Esta compartimentalización desde el punto de vista embriológico, implica una formación de una serie de tabicamientos dentro de ello vamos a revisar la for...

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MORFOLOGÍA II- MARTES 3 DE ABRIL- EMBRIOLOGÍA TORAX, CLASE 1 Introducción Vamos a ver cómo se forman los compartimientos torácicos y abdominales. Esta compartimentalización desde el punto de vista embriológico, implica una formación de una serie de tabicamientos dentro de ello vamos a revisar la formación del diafragma, la formación de la pleuras y la cavidad pericárdica. Principalmente son esas tres cavidades que se desarrollan a partir de cavidades previas. Si vamos al inicio, en la tubulación, en la cuarta semana, cuando se forma un embrión tubular por el acercamiento de las paredes laterales hacia el sector ventral (plegamiento lateromedial), ese tubo o cavidad interna la conocemos como celoma intraembrionario, o sea vamos a ver cómo a partir de un celoma intraembrionario se forman tanto las pleuras, el peritoneo y se separa el tórax del abdomen. Entonces para eso debemos recordar algunas estructuras;  la cavidad pleural  el espacio pleural(que está dentro de la cavidad pleural)  recesos costales (a los lados)  un mediastino(donde está el tejido conectivo a nivel del tórax  cavidad pericárdica  el abdomen tapizado por un peritoneo. Que, si nos acercamos a la semana doce, deberían estar completamente formados. Aquí podemos ver el plegamiento lateromedial del embrión en la cuarta semana aproximadamente, entonces somos capaces de reconocer un compartimiento intraembrionario, una cavidad intraembrionaria, que podríamos llamarla celoma intraembrionario. Celoma intraembrionario → Está conformado por 2 conductos o canales llamados pericardioperitoniales, ¿por qué este nombre? porque primero vemos solo una cavidad que conecta la cavidad pericárdica directamente con el

peritoneo. Entonces, estos son conductos que atraviesan el eje axial por lateral en cada uno de los embriones. Hay estructuras que se deben separar: 1) La cavidad pericárdica del peritoneo formando el diafragma 2) En la región torácica las pleuras de la cavidad pericárdica formando una tabicación a nivel del tórax. El plegamiento cráneo caudal se da principalmente por el desarrollo del tubo neural, principalmente el desarrollo de las vesículas nerviosas secundarias. Este plegamiento permite que estas estructuras que son bastante anteriores en el embrión finalmente tengan una ubicación torácica, como vemos acá el esbozo cardíaco que se localizará dentro del tórax. Este esbozo cardíaco se acompaña de una serie de elementos que revisamos cuando estudiamos cardiaco, y lo que nos interesa por ahora es este espacio, esta cavidad que se conoce como cavidad pericárdica. Entonces esa cavidad pericárdica se incorpora al futuro tórax, en este momento es un celoma intraembrionario, que va a formar parte importante de la compartimentalización del tórax, de la separación del tórax. Aquí vemos un corte transversal de embrión, vemos bolsas faríngeas, el globo ocular, vemos el desarrollo de las extremidades, por lo tanto estamos aprox. en la quinta semana. En corte

transversal podemos ver algunas de las características, aquí está bastante avanzado incluso para lo que tenemos que estudiar. Sabemos que a partir del intestino primitivo se va a desarrollar un brote que se conoce como el divertículo respiratorio, entonces una de las cosas que vamos a ver de la compartimentalización del tórax es el desarrollo de este divertículo respiratorio en 2 brotes o yemas respiratorias, una derecha y una izquierda acompañadas del tejido que arrastran que finalmente van a formar estas estructuras que vemos acá que dice pulmón, pero en realidad son las yemas pulmonares todavía. Va a arrastrar el tejido, ese tejido va a formar parte finalmente de las pleuras del pulmón.

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Esta es la cavidad pericárdica, vemos algunas otras estructuras a este nivel, este corte pasa justo por el hígado si se dan cuenta. Vemos otro punto de compartimentalización que es el septum o septo transverso El septo transverso se desarrolla del tejido mesodérmico de la pared anterior del embrión que está entre el hígado y el tórax. Este, va a ser parte importante del desarrollo del futuro

diafragma. Estamos observado aquí los dos canales. Esto, debido a que el paquímero ventral, (el intestino primitivo) está conectado con el resto del embrión por conexiones que se conocen como los mesos: ➢ Meso ventral: conecta el intestino anterior con la pared anterior ➢ Meso dorsal: conecta intestino con la pared posterior Estas, son conexiones del intestino que rápidamente desaparecen en la región más importante del intestino primitivo y permanecen en regiones, como partes del duodeno y partes del estómago, que quedan conectado con el meso ventral y dorsal. Pero gran parte de esos otros mesos desaparece, por lo tanto el intestino queda libre, sobre todo del meso ventral… del dorsal, generalmente no. Esto, está conectado por unos mesos y va a generar dos celomas intraembrionarios separados en dos canales (derecho e izquierdo) Canal pericardioperitoneal: conectan la cavidad pericárdica con cavidad peritoneal, las cuales todavía no están desarrolladas pero en esas zonas lo harán. Pliegues

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Entonces lo que esperamos separar acá estos dos canales. Si damos una idea de esta imagen esto es el intestino primitivo está conectado hacia adelante por el meso ventral y por posterior por el meso dorsal por lo tanto separa esta estructura en dos canales. El meso ventral tiende a desaparecer completamente excepto por esas regiones de estómago y parte del duodeno entonces queda una estructura como una herradura. 1. Para poder separar el tórax del abdomen necesito primero formar unos pliegues que son pericardioperitoneales 2. y para poder separar lo que a futuro serán los pulmones del corazón necesito unos pliegues que se llaman pleuropericárdicos, que separan las pleuras (estructuras que envuelven a los pulmones) de el pericardio que es el que envuelve el corazón. Entonces, son 2 pliegues fundamentales que se van a formar acá: - pliegues pleuropericárdicos: Son los que separan el tórax en las pleuras y en la cavidad pericárdica. Se forman a partir de las paredes laterales del mesodermo - Pliegues pericárdico peritoneales: Separan el tórax del abdomen

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¿Qué elementos va a conformar este diafragma? Van a ser los pliegues pleuroperitoneales(y muchas estructuras más pero dice que hablará de esta) (En la imagen) El corazón no presenta el mesocardio ventral, y el mesocardio dorsal va a desaparecer rápidamente también. Sabemos que el corazón está sujeto principalmente por la conexión con los grandes vasos (aorta y troncopulmonar), debido a que los mesos a futuro desaparecen. Entonces, estas estructuras que vemos acá (imagen) que son estos pliegues que se desarrollan a partir de las paredes laterales de estos sacos que son los canales pericardioperitoneales, pliegues que desarrollan hacia medial y terminan conectándose. ¿Qué pasa cuando se llegan a conectar? Parte de estos pliegues van a formarparte del pericardio fibroso (que es la estructura más externa de la cavidad pericárdica) y está otra región va a formar parte de las pleuras, la pleura parietal. Se observan también las yemas pulmonares (del cual se forma un pulmón a futuro) y este pulmón va a estar empujando este P á g i n a 5 | 15

pliegue, entonces esa yema respiratoria finalmente cuando forma el pulmón va a empujar esta estructura que es el pliegue y va a formar un receso. y finalmente esto va a formar parte de la pleura parietal y obviamente el pulmón va a formar su pleura visceral y finalmente aquí se forma la cavidad pericárdica que es un espacio virtual que permite los movimientos respiratorios. Elementos dentro del pliegue: ➢ Nervio ➢ vena El nervio dentro del pliegue va hacer el nervio frénico que se origina a partir de los segmentos medulares desde el tres al cinco, segmentos medulares cervicales…. Vamos a ver porque se desarrolla a esa altura. Se ve la vena cardinal común ( la derecha y la izquierda). Las venas cardinales son el sistema de drenaje del embrión, existe la vena cardinal posterior derecha, la vena cardinal posterior izquierda, vena cardinal anterior derecha, vena cardinal anterior izquierda, que finalmente van a drenar en una vena cardinal común, una izquierda y una derecha. Las venas cardinales comunes son las que finalmente van a filtrar la sangre hacia el corazón, se conecta entre otras cosas, con el seno venoso y forman parte del drenaje cardial. Finalmente terminan fusionándose las venas cardinales comunes. “Esto que se está cerrando acá, acá lo vemos mucho más avanzado….. Fíjense que eso era parte del pliegue pleuropericárdico. Los pliegues pleuropericárdicos dan origen a una parte importante de la pleura parietal y parte del pericardio fibroso. *Existe un pericardio fibroso (parietal) y uno visceral (epicardio). El corazón tiene 3 capas: epicardio, miocardio y endocardio

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Los puntos que quedan en amarillo en esta imagen son los nervios frénicos, por lo tanto, los nervios frénicos atraviesan el pericardio fibroso. Los nervios frénicos provienen de los segmentos medulares de C3 a C5. Inervan el diafragma. Además, podemos ver que se formó la vena cava inferior tras la fusión de ambas cardinales comunes. También, podemos ver cómo se formó la vena cava inferior tras la fusión de ambas venas cardinales comunes. Acá vemos que se están separando las estructuras que están en el tórax. La conformación de las pleuras es principalmente por el desarrollo del parénquima respiratorio, de hecho, hay una estructura muy pequeña pero por el crecimiento va a regiones más ventrales todavía. Nunca llegan a comunicarse, porque ambos espacios pleurales son independientes, el tamaño es variable va a depender de la cantidad de parénquima respiratorio que existe, los pulmones no son simétricos, y una de las causas de esta asimetría es el desarrollo del hígado que P á g i n a 7 | 15

disminuye el espacio de crecimiento del pulmón. Todo esto era para ver las venas cardinales común que terminan formando parte de la vena cava inferior. Bueno esta otra imagen muestra lo mismo pero con distintos modelos o con una distinta interpretación esquemática y puede ser más sencillo acá podemos ver los pliegues pleuropericárdicos que está formándose a partir de las paredes laterales ,estamos viendo acá en este punto las venas cardinales comunes justo antes de la fusión ,ahí ya están fusionadas ,también vemos la vena cava inferior , y por acá creo que está el nervio frénico y en ese punto ese nervio frénico van a transcurrir por el pericardio fibroso y dirige sus fibras hasta el diafragma y obviamente permiten la contracción de éste . Respecto a las Pleuras ,podemos observar dos pleuras en esta región : - Una pleura visceral que se desarrolla directamente a partir del mesodermo lateral esplácnico . - Una pleura parietal que se desarrolla a partir del mesodermo lateral somático. Y parte de la pleura también se va a desarrollar acá a partir de los pliegues pleuropericárdicos. Ahora sí ustedes se dan cuenta todavía la cavidad pericárdica está conectada con el periotoneo porque aún no se ha formado el diafragma, lo que vamos a estudiar ahora es qué pasa con el diafragma, acá está nuevamente el divertículo respiratorio que se forma en esta región, el tabique traqueo-esofágico debería estar a este nivel, las yemas respiratorias que se diferencian en estructuras que se bifurcan en bronquios principales, secundarios y terciarios como estamos viendo en esta región. Para el lado derecho encontramos 2 lóbulos. Respecto al diafragma sabemos que una parte importante del diafragma se va a formar de un proceso que se origina en la pared anterior del celoma intraembrionario, que se conoce como septum transverso o septo transverso, el cual forma el tendón del diafragma que es una de las principales estructuras de este órgano. A parte del septum transverso también participan otros elementos en la formación del diafragma como por P á g i n a 8 | 15

ejemplo el mesenterio del esófago, principalmente las capas musculares que son de origen del mesodermo lateral esplácnico que rodean ese ___(22:20) y van a formar en el diafragma en particular los pilares del diafragma que son músculos que se proyectan hacia caudal a partir del mesodermo lateral esplácnico que rodea el esófago; también hay pliegues que se desarrollan y estos son los pliegues pleuroperitoneales, porque separan las pleuras (como los límites caudales del pulmón) del peritoneo, estos pliegues se desarrollan principalmente en la región dorsal y lateral, por lo tanto, son proyecciones dorsolaterales de esta pared posterior del embrión. Falta un elemento que es fundamental para la función del diafragma, el punto con la inervación que reciben de los segmentos medulares del 3 al 5, también participan miótomo de los somitos cervicales del 3 al 5, estos miótomo van a migrar y van a llegar a invadir por toda la región perimetral de esta estructura, por lo tanto, en el perímetro del diafragma están presente células musculares esqueléticas que derivan de los miotomos cervicales del 3 al 5, inervados por fibras de los mismos segmentos (fibras del nervio frénico). Esta estructura formada por un gran tendón, que está siendo traicionado constantemente por estas células musculares esqueléticas va a tener como función regular los movimientos respiratorios. Vamos a ver los elementos, aquí vemos parte del septum transverso, ubicado en el límite entre el esbozo hepático y un gran conducto que comunica el intestino primitivo con el saco vitelino que se conoce como conducto onfalomesentérico.

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El septum transverso tiene como origen embriológico el tejido mesodérmico y el destino final de esto va a ser formar el tendón del diafragma.

Imagen: 1. Se ven todos los elementos que conforman el diafragma, esta región que ocupa el mayor volumen se desarrolla a partir de una proyección desde ventral a dorsal, es el septum transverso. 2. Esófago. 3. Parte de los mesos del mesodermo lateral esplácnico que rodean al esófago y forma las capas musculares de este, se proyecta: ● Para formar parte de la musculatura central del diafragma conjunto con unos elementos anatómicos que se llaman los pilares del diafragma. ● Se proyecta tejido desde la región dorso lateral de los pliegues pleuropericardicos que terminan cerrando el diafragma completamente desde dorsal hacia ventral.

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¿Qué es lo que falta? El aporte muscular, vemos en morado una migración de los miótomos cervicales, que rodean completamente este diafragma, con origen mesodérmico, un tendón central importante y con células musculares esqueléticas en toda la periferia que le permiten acortar o extender el diafragma persiguiendo al aumento del volumen de la cavidad torácica en sentido cráneo-caudal, entonces permiten el movimiento respiratorio de inspiración cuando se acortan las fibras del diafragma. Ahí están los pliegues pleuroperitoneales que serían estos de acá, esta es la región dorsal ahi se ve la columna vertebral y se ve como se proyecta ese tejido para cerrar el diafragma finalmente ¿con qué se conectan los pliegues pleuroperitoneales? se conectan directamente con el esófago y además parte de ellos se conectan con el septum transversum.

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Anomalías Ahora en algunos casos podría existir una alteración del desarrollo de este diafragma y podríamos encontrar una hernia diafragmática, vamos a ver un caso que podría ocurrir, principalmente la falta del cierre de los pliegues pleuro pericárdicos con el septum transversum o con los mesos del esófago, cuando no hay un correcto cierre puede formar una comunicación entre el tórax y el abdomen, en ese caso la comunicación es directa entre la cavidad pleural y el peritoneo, entonces en algunos casos las asas intestinales podrían ascender por esa comunicación (Describiendo una imagen) En esta estructura, ya desarrollada, a P á g i n a 12 | 15

nivel del tórax, se ve la cavidad pericárdica, el espacio pericárdico y en el centro las pleuras en ambos lados. Estos es parte de tejido conectivo. Se puede ver la vena cava y el esófago, se puede ver como pasa en este sector y si vemos la imagen hacía más caudal podríamos ver cómo se proyecta ese tejido conectivo que formará parte de la región central del diafragma, esos serian esos mesos del esófago. Acá estamos en la sexta semana se deberían fusionar estos elementos y finalmente en la séptima semana deberían a invadir estos miótomos que en primera instancia podríamos pensar que son cervicales que migran hasta el diafragma, pero eso no sucede, en cambio, el diafragma se desarrolla inicialmente a nivel cervical y, en el desarrollo del embrión existe un descenso que no es un descenso en estricto rigor del diafragma sino que es un mayor desarrollo de la región cervical que permite que el diafragma se localiza a nivel de los segmentos medulares L1 e incluso puede llegar a L2, pero por lo general llega a L1. En resumen, originalmente se ubica en los segmentos cervicales del 3 al 5 y finalmente a nivel del segmento lumbar L1 entonces eso se llama el descenso del diafragma. cosa que podría llamar la atención es el nervio frénico, responsable de la contracción del diafragma (si hay lesión uni o bilateral, hay disminución en la capacidad contráctil), que se origina a partir de segmentos cervicales, por lo tanto, en adultos, este nervio frénico puede llegar a medir incluso 30 cm. importante decir que una lesión a nivel lumbar no afecta el funcionamiento del diafragma, sin embargo una lesión a nivel de C3-C5 si podría producir daño al nervio frénico y afectar el funcionamiento del músculo. Modelos patológicos ● cierre incorrecto de los pliegues neuropericardicos puede dejar aberturas que se conocen como hernias diafragmaticas. Complicación -> (durante el desarrollo embironario) es que las fascias intestinales pueden ascender y finalmente pueden provocar una hipoplasia pulmonar, osea, una disminución del desarrollo del pulmón que se ve afectado. En la actualidad hay formas de prevenir esta alteración, se ha visto que en cirugías intrauterinas se podría inflar un balón a nivel de la región que está afectada y de esa forma permitir el descenso de las asas intestinales favoreciendo el desarrollo del pulmón. Aquí se ve el pulmón del lado derecho y el pulmón del lado izquierdo totalmente hipoplásico, con las asas intestinales en la pleura del lado izquierdo. Las alteraciones generalmente ocurren en el lado izquierdo principalmente por la ausencia del hígado, situación que favorece el desarrollo de hernias en el sector. Otras alteraciones que se relacionan con fallas en el cierre de la pared anterior la gastrosquisis y el onfalocele.  Onfalocele: ocurre cuando se produce la herniación fisiológica, es decir, cuando las asas intestinales rotan fuera del embrión, pero no regresan a la novena semana como P á g i n a 13 | 15

deberían, formando esta hernia. Pero en algunos casos de una alteración del cierre de las paredes anterior del abdomen, pueden las asas intestinales salir provocando una herniación, pero en este caso no están protegidas por la gelatina de Wharton, ni por la membrana amniótica, como pasa en el caso del onfalocele, sino que están las asas intestinales sin protección frente al medio. La idea es que puedan reconocer cuál es un onfalocele y cuál es una gastrosquisis. De hecho aquí se ve muy bien el cordón umbilical y está limitado, está rodeado por membrana amniótica y bajo la membrana amniótica hay gelatina de Wharton, está protegido. Normalmente lo que se hace es colocar en posición de cubito supino y por _____(41:57 – 42:02) ingresan nuevamente al abdomen. Esto es más complicado, porque requiere una cirugía, hay que reparar, hay una falla de cierre en el abdomen, entonces estas asas no están protegidas por nada. Cuando se realiza este tratamiento ___ (42.22) aquí hay mucho más riesgo de infección, normalmente hay más riesgo de infección en estos casos porque están expuestas las asas intestinales.

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