Muerte perinatal y atención en el duelo perinatal PDF

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En la sociedad actual, la muerte es un suceso desagradable que se procura ignorar.
Cuando una persona experimenta la pérdida de un ser querido se siente
socialmente presionada para superar esa muerte lo más pronto posible y volver a la
vida que llevaba, por lo que puede recurrir a ...

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MUERTE Y ATENCIÓN EN EL DUELO PERINATAL

INDICE 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................... Pág 2-5 2. JUSTIFICACIÓN… ............................................................................................ Pág 5-6 3. OBJETIVOS...................................................................................................... Pág 6 4. METODOLOGÍA............................................................................................... Pág 6 5. RESULTADOS ................................................................................................. Pág 6-11 6. CONCLUSIÓN… ............................................................................................... Pág 11 7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................Pág 12

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1. INTRODUCCIÓN En la sociedad actual, la muerte es un suceso desagradable que se procura ignorar. Cuando una persona experimenta la pérdida de un ser querido se siente socialmente presionada para superar esa muerte lo más pronto posible y volver a la vida que llevaba, por lo que puede recurrir a estrategias que no sean las adecuadas y favorecer el desarrollo de un duelo patológico. La pérdida perinatal es una complicación obstétrica devastadora y un problema de salud global que se considera a día de hoy una de las situaciones más complicadas a las que una familia se ve abocada a afrontar durante el embarazo. Comprende no sólo la pérdida de un hijo que no ha nacido vivo o que solamente ha vivido unos pocos días, sino también la de un sueño o proyecto de futuro que

suele

acompañarse de una sensación de fracaso biológico por parte de los padres, por lo que el proceso de duelo en este caso puede ser más complicado y requerir una ayuda especializada. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la muerte perinatal se define como el número de muertes que se produce desde la semana 28 de gestación hasta los primeros 7 días por cada 1000 nacimientos vivos y muertos. Desde un punto de vista cronológico, se pueden clasificar como muerte fetal temprana o aborto espontáneo cuando comprende fetos de menos de 22 semanas de gestación y/o menos de 500 gramos de peso; muerte fetal intermedia cuando comprende fetos entre 22 y 28 semanas de gestación y/o entre 500 y 999 gramos de peso; y muerte fetal tardía cuando comprende muertes ocurridas a partir de la semana 28 de gestación y/o más de 1000 gramos de peso.

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Anualmente se producen en todo el mundo 3,9 millones de muertes fetales aproximadamente. Se calcula que alrededor de uno o dos millones de muertes quedan sin cuantificar debido a la dificultad de medir la prevalencia, especialmente en aquellos países en los que el acceso a la asistencia sanitaria es deficitario. El 97% de las muertes fetales ocurren en países en vías de desarrollo, los cuales presentan una prevalencia del 3%. En los países desarrollados la prevalencia es menor del 1%. En la Región de Murcia, la tasa de mortalidad fetal tardía anual durante el año 2018 fue del 3,19% del total de nacidos (INE).

Tabla 1: Tasa de Mortalidad Fetal tardía por comunidad autónoma, según sexo. Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE)

Conocer las causas de muerte fetal es importante tanto para poder informar a la familia afectada, como para la investigación y diseño de intervenciones de prevención y tratamiento. Saber por qué se ha producido la muerte orienta en el consejo pregestacional para futuras gestaciones y además, ayuda en el proceso de duelo. No siempre es posible determinar la causa, aproximadamente en un 25% de los mismos resulta ser desconocida. Las causas pueden clasificarse según su origen en fetales (25-40%), de origen placentario (25-35%), de origen materno (5-10%) y por causas desconocidas (2535%). En función del trimestre de gestación serían más frecuentes unas causas u otras. 3

Posibles causas de muerte fetal

o Anomalías cromosómicas. o Defectos no cromosómicos. o Isoinmunización. CAUSAS FETALES

o Infecciones. o Crecimiento intrauterino retardado. o Complicaciones de gestación múltiple.

o Desprendimiento de placenta. o Hemorragia fetal o materna. o Accidente de cordón umbilical. CAUSAS PLACENTARIAS

o Rotura prematura de membranas. o Insuficiencia placentaria. o Asfixia intraparto. o Placenta previa. o Transfusión feto-fetal. o Corioamnionitis. o Enfermedad cardiovascular o respiratoria. o Enfermedad del aparato urinario. o Diabetes mellitus. o Trastornos hipertensivos. o Traumatismos.

CAUSAS MATERNAS

o Sepsis. o Hipoxia o acidosis. o Rotura uterina. o Embarazo prolongado.

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Desde una perspectiva de salud pública, la obesidad, el alcohol, el tabaco y el consumo de drogas son factores de riesgo potencialmente modificables para prevenir malos resultados perinatales. Cabe destacar que las patologías más importantes en la contribución a la muerte fetal son la hipertensión arterial y la diabetes Otros factores de riesgo son: -

Edad materna avanzada: se asocia a un aumento del riesgo tanto en nulíparas como en multíparas.

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Obesidad (IMC > 30): se relaciona con un aumento de las tasas de aborto precoz y supone un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de muerte fetal anteparto 8-9.

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Raza negra de origen no hispano: presenta una tasa de mortalidad de 11% en EEUU

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Bajo nivel sociocultural.

2. JUSTIFICACIÓN Tras consultar en diversas fuentes bibliográficas hemos comprobado que el profesional de enfermería experimenta sentimientos negativos ante el cuidado de una paciente durante un duelo por muerte perinatal, lo que trae como consecuencia que el cuidado que se le ofrece a la misma sea deficiente, poco coherente con sus necesidades y despersonalizado. Existe un alto porcentaje de respuestas evasivas por parte del personal de salud ante el paciente lo que evidencia un enfrentamiento poco realista con la muerte y ante esta situación hacen uso de mecanismos de defensa frente al paciente que experimenta un duelo. En nuestra estancia en paritorios pudimos asistir un caso clínico real, por lo que sumado a lo anterior nos llevó a plantearnos la necesidad de profundizar en la actuación de enfermería ante estas situaciones poco mencionadas en nuestra práctica clínica diaria.

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Las enfermeras y matronas, encargadas de proporcionar cuidados en el proceso de muerte perinatal se ven afectadas emocional y físicamente por la propia situación y encuentran dificultades a la hora de prestar dicha atención sanitaria. 3. OBJETIVOS Los objetivos generales de este trabajo son: dar visibilidad a la existencia del duelo perinatal y resaltar el papel de enfermería ante la atención a la pérdida y el duelo perinatal. Para conseguirlos, planteamos otros objetivos más específicos basados en la recolección de una serie de recomendaciones de actuación para los profesionales de enfermería, dar a conocer las causas probables de muerte perinatal, estrategias de afrontamiento y definición de los cuidados de enfermería durante el ingreso hospitalario. 4. METODOLOGÍA Para conseguir los objetivos planteados se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de información: bases de datos, página web del Instituto Nacional de Estadística (INE), página web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como la Guía de actuación y acompañamiento en la muerte gestacional tardía. En cuanto a la búsqueda, las bases de datos consultadas fueron: PubMed, Dialnet, sCielo y Cochrane Plus. Se aplicaron como criterios de inclusión la disponibilidad a texto completo, acceso gratuito, idioma en español o en inglés y año de publicación. Las palabras clave empleadas fueron: “duelo perinatal”, “cuidado”, “muerte fetal intrauterina” y “aborto”. Los operadores booleanos fueron “AND” y “OR”. Tras una lectura crítica elegimos los estudios que más se adaptaban a nuestros objetivos. 5. RESULTADOS El estudio etiológico de la muerte fetal anteparto debe seguir un protocolo sistemático que permita realizar un acercamiento lo más exhaustivo posible a las causas que han originado la muerte. Este estudio estaría compuesto de:

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1. Anamnesis y revisión de la historia clínica. 2. Exploración física de la gestante. 3. Determinaciones de laboratorio maternas. Tras del diagnóstico de la muerte fetal se recomienda la realización de pruebas de laboratorio, tanto maternas como fetales. 4. Examen clínico del feto y la placenta tras su expulsión. Esta valoración debe ser sistemática e incluir los hallazgos encontrados en el feto, la placenta, las membranas, el cordón umbilical y el líquido amniótico. El examen de la placenta es un elemento esencial de la evaluación de la muerte anteparto. 5. Cultivos microbianos y/o cariotipo fetal 6. Necropsia El diagnóstico de certeza de la muerte fetal debe realizarse tras comprobar la ausencia de actividad cardiaca durante no menos de 2 minutos mediante ecografía. Es posible observar en el examen ecográfico signos que pueden orientar a la causa de la muerte o bien proporcionar información del tiempo de evolución de la misma. La actitud terapéutica recomendada es la finalización del embarazo. En el 80% de los casos se inicia el parto de forma espontánea en las 2 o 3 semanas que siguen a la muerte fetal.

En algunos casos, la conducta más apropiada suele

ser la inducción del parto. El momento y los métodos de la inducción del parto dependerán de la edad gestacional, la historia materna y las preferencias de la madre. La opción más recomendada es la inducción al parto vía vaginal, ya que si la mujer está excesivamente sedada se favorece los sentimientos de irrealidad. Sin embargo, también se debe ofrecer la opción de analgesia epidural como en cualquier otro embarazo. La finalización del embarazo deberá ser inmediata cuando se presenten signos de infección, rotura de membranas o coagulopatía (fibrinógeno < 200 mg/dl). El tiempo de espera una vez se ha confirmado el diagnóstico hasta la finalización de la gestación con el parto, va a depender de la decisión informada de la pareja en función de los riesgos y no en protocolos estandarizados. Algunos padres se ven incapaces de soportar el tiempo de espera y pueden decidir que la inducción al parto sea lo antes posible, mientras que otros utilizan ese tiempo, de días o semanas para prepararse psicológicamente para el nacimiento de su bebé muerto. 7

Cabe mencionar algunas consideraciones con respecto a la inducción de parto que se deben tener en cuenta: -

Comunicación sincera y abierta con los padres dando a conocer el procedimiento de la inducción de parto.

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Solicitar consentimiento informado para inducción de parto.

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Facilitar el acompañamiento de la paciente por un familiar.

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Llevar a cabo la inducción en un lugar aislado y separado de otras gestantes.

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Emplear de elección la vía vaginal tanto para presentación cefálica como podálica. La presentación transversa puede intentar reconvertirse en longitudinal evaluando los riesgos.

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Proporcionar la analgesia precisa evitando los analgésicos que disminuyen la consciencia. Se considera de elección la analgesia epidural siempre y cuando no esté contraindicada.

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Empleo restrictivo de la episiotomía. Recomendar la visualización del recién nacido y dejar constancia de la negativa en caso de que los padres no lo deseen.

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Tras el parto, retirada de la lactancia y alta precoz.

La cesárea sólo se valorará en los casos de presentación transversa, donde no haya sido eficaz la versión externa y cuando la inducción del parto no haya sido posible, así como circunstancias específicas de la madre que hagan del parto vaginal un riesgo para la misma. 5.1. Exploración física de la gestante Ante la llegada de un caso de muerte prenatal debemos de explorar a la paciente, incluyendo: ● Toma de contantes vitales (frecuencia cardiaca, temperatura, tensión arterial). ● Exploración ginecológica y examen ecográfico. ● Evaluación de la altura uterina y el tono, la presencia de sangrado genital, amniorrea, secreción purulenta, líquido amniótico sanguinolento o meconial. ● Evaluación cervical y sus características de acuerdo al test de Bishop, ya que proporcionan datos útiles en la elección de la conducta a seguir. 8

Para poder diagnosticar correctamente una muerte fetal intrauterina es imprescindible llevar a cabo un examen ecográfico. Mediante ecografía es posible determinar la presencia de anomalías anatómicas mayores, la presentación fetal, características de la placenta, volumen de líquido amniótico, así como otros datos que puedan contribuir a poder determinar las causas de la muerte. 5.2 Recomendaciones de actuación profesional frente al duelo perinatal La conducta enfermera, así como la del resto de los profesionales, debe basarse en humanizar el parto, promoviendo la participación activa y la toma de decisiones de la mujer y su pareja en todos los aspectos relacionados con su proceso de parto y nacimiento, así como brindar las recomendaciones necesarias para unos cuidados básicos puerperales. El objetivo es conseguir una atención holística, más allá del ámbito ginecológico. Nuestra actuación más correcta es: -

Acompañar y ofrecer apoyo psicológico a la pareja y familia brindándoles confianza para permitir que expresen sus miedos, temores etc.

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Dar amplia información, dándoles opción a que pregunten todas sus dudas.

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No sedar excesivamente a la mujer durante el parto, para evitar sensación de irrealidad.

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Insistir a los padres para que vean y toquen a su hijo, respetando su decisión. Esto ayuda a evitar fabulaciones posteriores y resolver con normalidad el duelo.

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Insistir en la conveniencia de realizar la necropsia, respetando la decisión de los padres. El resultado puede ayudar a liberar sentimientos de culpa.

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No se debe aconsejar un embarazo lo antes posibles, pues no va a sustituir la pérdida. Para realizar un buen duelo, es importante señalar que el bebé que se ha perdido tiene una entidad propia y no puede ser sustituido.

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Dar nombre al recién nacido. Se debe recomendar que este nombre no se ponga a un hijo posterior para evitar que sientan que es un hijo reemplazado. Esto ayuda a facilitar el duelo y permite enfocar los sentimientos de dolor en este hijo y evita desplazamientos de sentimiento de ira a otros hijos o a sí mismos.

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Formación de recuerdos sobre el recién nacido: se recomienda guardar el máximo de recuerdos como fotos, huellas dactilares, vestidos y brazaletes de identificación, porque facilita la resolución del proceso.

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Evitar utilizar la palabra “feto” para referirse al recién nacido. Los padres viven mal el uso de esa palabra. Hay que utilizar el nombre que tuvieran elegido.

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Antes del alta informar y advertir a la pareja que, durante largo tiempo, pueden tener tanto síntomas somáticos como psicológicos. Se les debe orientar sobre publicaciones sobre el duelo perinatal y sobre posibles conflictos matrimoniales e invitarles a una comunicación mutua. Se les anima a que exterioricen sus sentimientos de culpabilidad.

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Sobre los otros hijos, que suelen ser los más olvidados y aislados, ya que todo el mundo desea protegerlos del dolor y no los dejan participar del duelo. Es importante que los padres expliquen la situación de forma simple y apropiada porque ello ayuda a la resolución del duelo.

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A la familia se les advierte que deben ser pacientes con la pareja respecto al tiempo del duelo. Ellos esperan que el problema se resuelva en semanas cuando a veces se necesitan meses y conocer los mecanismos de apoyo convenientes.

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Contactar con la matrona de atención primaria para que se haga una visita domiciliaria a los padres, para ver cómo se encuentran emocionalmente e intentar aclarar todo tipo de dudas que no hubiesen quedado claras en el momento del alta. 10

6. CONCLUSIÓN Cuando se diagnostica un caso de muerte perinatal, es importante que la matrona tenga en cuenta las necesidades de la pareja, que muestre empatía y una disposición sincera a brindar apoyo informativo y emocional, lo que ayuda a favorecer el curso normal del duelo. Así mismo, es necesario que la matrona explique cuándo podrá tener otro embarazo, cuándo debe acudir a consulta nuevamente, qué cuidados deberá tener en su puerperio, cómo manejar esta situación si hay otros hijos mayores y, sobre todo, que sea capaz de detectar las necesidades de información de la madre para poder satisfacerlas. La existencia de un protocolo de actuación en nuestro servicio permite visibilizar la importancia de estos cuidados y la necesidad de formación para que la atención prestada sea adecuada, de calidad y con las mínimas repercusiones en el estado físico y emocional. A pesar de ello, la muerte y el duelo perinatal afectan negativamente al estado físico y emocional de los profesionales, estando relacionado con un desconocimiento acerca del duelo, sus cuidados y estrategias de afrontamiento. Las parejas esperan recibir

una

atención empática pero a menudo

encuentran

actitudes

de

distanciamiento y frialdad en el trato con el personal sanitario asociado a la inseguridad de los profesionales. Por ello, se debe reconocer la importancia del duelo perinatal, sus cuidados y los efectos adversos en el personal, para así fomentar la formación en los mismos.

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7. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez CS. El profesional de enfermería ante el duelo por muerte perinatal. Enferm Inv. 2018;3(1):10-15. [Internet]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6538725 2. Instituto Nacional de Estadística. Indicadores de Mortalidad Infantil .Tasa de Mortalidad Fetal tardía por comunidad autónoma, según sexo. [Internet]. Disponible en: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=1696 3. Zoila Valladares B., Vanessa García D., Vanesa Buján C., Emilio Couceiro N., Carlos Nicolás López R. Muerte fetal intrauterina: ¿podemos actuar en su prevención? REV CHIL OBSTET GINECOL 2013; 78(6): 413 – 418. [Internet] Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v78n6/art02.pdf 4. López García de Madinabeitia Ana Pía. Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. [Internet]. 2011 Mar [citado 2020 Feb 20] ; 31( 1 ): 53-70. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S02115735201100010 0005 5. Nijkamp JW, Sebire NJ, Bouman K, Korteweg FJ, Erwich JJHM, Gordijn SJ. Perinatal death investigations: What is current practice?. Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Jun; 22(3):167-175. doi: 10.1016/j.siny.2017.02.005. Epub 2017 Mar 18. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28325580?report=abstract 6. Rengel Díaz C. Plan de cuidados de enfermería para la pérdida perinatal y el aborto. Enfermería Docente 2010; 91: 37-43 .[Internet]. Disponible en: http://www.index-f.com/edocente/91pdf/91-037.pdf 7. Soto Herrero, V. Rodríguez Portilla, N M. Martínez Rojo, C. Rubio Alacid, S. Martínez Román, C. Guía de actuación y acompañamiento en la muerte gestacional tardía. Hospital clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Junio 2018. 8. Protocolo de manejo de la muerte fetal intrauterina. Hospital clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.

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