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CAPÍTULO

1 ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL Miguel Carlos Madeira Horácio Faig Leite Roelf J. Cruz Rizzolo

1.1 ANATOMIA DESCRITIVA DA BOCA A cavidade da boca ou cavidade oral é a parte inicial do sistema digestório. Localizase no terço inferior da face e comunica-se com o exterior pela abertura oral e com a parte oral da faringe (orofaringe) através de uma abertura ampla denominada istmo da garganta (das fauces). Quando totalmente fechada, é dividida pelos arcos dentais em duas porções: uma anterior anterolateral, menor, o vestíbulo da boca, e a outra posterior e maior, a cavidade própria da boca que apresenta uma forma ovalada. Com os

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dentes em oclusão, estas duas partes comunicam-se pelo espaço entre os últimos molares e a borda anterior do ramo da mandíbula. A cavidade da boca tem como limites: anterior e lateralmente os lábios e bochechas, posteriormente o istmo da garganta, superiormente o palato e inferiormente o soalho da boca, onde encontramos fixada a língua. São formações limitantes da cavidade da boca: os lábios, bochechas, palato, soalho e istmo da garganta.

1.1.1 LÁBIOS Como nas demais formações limitantes, os lábios apresentam-se estratificados, com várias camadas, entre as quais se encontram vasos e nervos. São cinco as suas camadas, denominadas de fora para dentro: 1. camada cutânea, apresentando glândulas sudoríferas e sebáceas; 2. tela subcutânea; 3. camada muscular; 4. camada submucosa com glândulas salivares e vasos sanguíneos; 5. camada mucosa. Quando os lábios estão em contato, delimitam a rima da boca, cujas extremidades constituem os ângulos da boca (comissura labial). Normalmente, o lábio superior apresenta menor mobilidade do que o inferior. O lábio superior é limitado superiormente pelo nariz, ao qual se une por meio de um sulco raso e largo denominado de filtro, é separado das bochechas, de ambos os lados, por um sulco profundo e muitas vezes variável em comprimento e profundidade, chamado de sulco nasolabial. O lábio inferior apresenta como limite externo, inferiormente, um sulco que o separa do mento denominado de sulco labiomentoniano, e outro que vai do ângulo da boca à base da mandíbula, o sulco labiomarginal. Estes dois sulcos nas pessoas de mais idade tornam-se bastante pronunciados. (Figura 1.1)

1. Rima da boca 2. Ângulo da boca 3. Filtro 4. Sulco nasolabial 5. Sulco labiomarginal

Figura 1.1

- Vista externa da boca

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Reinaldo Barreto Oriá & Gerly Anne de Castro Brito

A face interna dos lábios está relacionada com o vestíbulo da boca e com os arcos dentais, sendo revestida por uma mucosa de coloração rósea e aspecto liso brilhante. Esta face interna continua com a mucosa alveolar fazendo uma reflexão em forma de fundo de saco, o fórnice do vestíbulo. No vestíbulo podemos notar uma prega mucosa mediana, o frênulo (freio) do lábio; outras pregas podem aparecer como os freios laterais (Figuras 1.2 e 1.3). O frênulo do lábio superior é normalmente mais pronunciado do que o inferior e algumas vezes pode necessitar de uma redução cirúrgica (frenectomia). Na parte mucosa do lábio inferior, podemos notar pequenas elevações das glândulas salivares menores aí encontradas e que podem ser sentidas com a ponta da língua ou com a palpação digital. A camada muscular dos lábios é formada pelo músculo orbicular da boca e por algumas fibras musculares que convergem para as bordas livres dos lábios.

7. Mucosa alveolar 8. Fórnice do vestíbulo 9. Freio labial superior 10. Freio lateral

Figura 1.2

– Vestíbulo da boca, arco superior

7. Mucosa labial 8. Fórnice do vestíbulo 9. Freio labial inferior 10. Freio lateral

Figura 1.3

– Vestíbulo da boca, arco inferior

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1.1.2 BOCHECHA A bochecha forma a parede lateral da cavidade da boca, apresentando as mesmas camadas que encontramos nos lábios. Vários elementos anatômicos como o músculo bucinador, o corpo adiposo da bochecha, o ducto parotídeo e alguns músculos da expressão facial (mímicos) podem ser vistos na camada subcutânea. Seu limite externo é extenso e não muito preciso; internamente este limite é menor e está delimitado em sua porção superior e inferior pelo fórnice do vestíbulo e posteriormente pela prega pterigomandibular. Esta prega é formada pelo ligamento pterigomandibular recoberto por mucosa e é bastante visível quando se abre amplamente a boca (Figura 1.4). Internamente, na altura do segundo molar superior, abre-se o ducto parotídeo que é protegido por uma saliência, normalmente de forma triangular, a papila parotídea.

1. Dente superior 2. Dente inferior 3. Fórnice do vestíbulo 4. Bochecha 5. Prega pterigomandibular

Figura 1.4

– Face interna da bochecha

1.1.3 VESTÍBULO O vestíbulo oral é delimitado externamente pelos lábios e bochechas e internamente pelos dentes e processos alveolares recobertos pela mucosa. A mucosa interna, tanto dos lábios como das bochechas, continua para cima e para baixo e forma um sulco que os une, que é o fórnice do vestíbulo. Após a mucosa, se dobrar no fórnice, esta passa a recobrir o osso alveolar e recebe o nome de mucosa alveolar. Esta comunica-se com uma mucosa bastante especializada, espessa e mais clara chamada de gengiva. O limite entre estas duas mucosas é perceptível por meio de uma linha sinuosa, a junção mucogengival (Fígura 1.5). Nos indivíduos negros,

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a gengiva pode apresentar-se bastante pigmentada (escura) devido a alta presença de melanina (Figura 1.6). A gengiva é dividida segundo suas características em gengiva inserida e livre, pois é bem presa ao osso alveolar, mas tem a borda que circunda cada dente não aderente, formando o sulco gengival de 1 a 2mm de profundidade. No vestíbulo da boca, encontramos pregas mucosas, que unem a mucosa à gengiva dos lábios e da bochecha. São os freios labiais superior e inferior (estruturas medianas) e os freios laterais, menores, encontrados na região dos dentes caninos e pré-molares.

1. Mucosa alveolar 2. Gengiva 3. Junção mucogengival 4. Freio labial superior

Figura 1.5

– Vestíbulo da boca, arco superior

Figura 1.6

– Gengiva pigmentada por melanina (1)

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1.1.4 PALATO O palato ou teto da cavidade oral é divido em uma porção anterior ou palato duro e outra posterior ou palato mole (véu palatino). A mucosa que reveste o palato duro é espessa e unida ao periósteo (mucoperiósteo). A rafe palatina é uma saliência linear encontrada na porção mediana do palato, vestígio da união embriológica das duas maxilas. Na linha mediana e atrás dos dentes incisivos centrais superiores, encontramos a papila incisiva que recebe este nome por sua localização e por estar em cima da fossa incisiva. Partindo lateralmente da papila incisiva, encontramos as pregas palatinas transversas (rugas palatinas), que têm por função auxiliar na mastigação ao prender o alimento contra a língua. Estas pregas são características de cada indivíduo, em número e forma (Figura 1.7). 1. Papila incisiva 2. Pregas palatinas transversas 3. Rafe palatina 4. Mucosa do palato

Figura 1.7 –

Porção anterior do palato duro

Entre a mucosa e a parte posterior do palato ósseo, encontramos glândulas salivares menores (glândulas palatinas) que se estendem em direção ao palato mole, localizando-se entre a mucosa e a camada muscular. O limite entre o palato duro e o palato mole pode ser reconhecido facilmente no indivíduo vivo, devido a diferença de coloração entre ambas as regiões. Na borda livre do palato mole (véu palatino), na sua porção mediana, encontramos uma projeção cônica de comprimento variável chamada de úvula. Lateralmente, esta borda livre divide-se em duas pregas, uma de cada lado, que são os arcos palatinos do istmo da garganta (Figura 1.8).

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1. Palato mole 2. Úvula 3. Arco palatoglosso 4. Arco palatofaríngeo 5. Istmo da garganta

Figura 1.8

– Palato mole e istmo da garganta

O palato mole é formado, de ambos os lados, pelos músculos elevador e tensor do véu palatino, palatoglosso, palatofaríngeo e da úvula. (A descrição anatômica resumida desses músculos encontra-se na parte 2: anatomia funcional da boca)

1.1.5 ISTMO DA GARGANTA O istmo da garganta é a comunicação entre a cavidade da boca com a parte oral da faringe (orofaringe). Acima está delimitado pelo palato mole, abaixo pela raiz da língua e lateralmente pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo. O arco palatoglosso é formado pelo músculo do mesmo nome, sendo mais anterior e lateral do que o arco palatofaríngeo (m. palatofaríngeo) que se evidencia mais medialmente do que o anterior. Entre os dois arcos situa-se a fossa tonsilar, onde se localiza a tonsila (amígdala) palatina. Esta tonsila é uma massa de tecido linfoide de tamanho variável e que muitas vezes acaba tendo que ser removida por meio de cirurgia (tonsilectomia).

1.1.6 SOALHO DA BOCA O soalho da boca é formado exclusivamente por tecidos moles, sendo totalmente recoberto por uma mucosa delgada, vermelha, translúcida e apresentando-se frouxamente fixada aos planos profundos. A mucosa do soalho da boca continua com a mucosa da língua. Quando a ponta da língua é levantada em direção ao palato, encontramos uma prega mucosa mediana que atinge em cima a face inferior da língua, o frênulo da língua. Em alguns casos, este frênulo pode se fixar muito alto na face lingual do processo alveolar mandibular, dificultando, principalmente, a fonação e deve ser corrigido cirurgicamente. Próximo da extre-

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midade anterior de cada frênulo da língua, encontramos a carúncula sublingual, onde se abrem os ductos das glândulas submandibulares. (Figura 1.9)

1. Face inferior da língua 2. Freio da língua 3. Carúncula sublingual 4. Prega franjada

Figura 1.9

– Soalho da boca com a língua erguida

Em direção lateroposterior, e mais ou menos paralela ao corpo da mandíbula, encontramos outra elevação denominada prega sublingual, que é formada devido ao relevo da glândula sublingual e do ducto da glândula submandibular (Figura 1.10).

1. Margem da língua 2. Freio da língua 3. Carúncula sublingual 4. Prega sublingual 5. Mucosa do soalho bucal

Figura 1.10

– Soalho da boca com a língua lateralizada

Abaixo da mucosa do soalho da boca encontramos os músculos milo-hióideos, de ambos os lados, que formam um diafragma incompleto, permitindo a comunicação entre as regiões sublingual e supra-hióidea. No espaço entre o músculo milo-hióideo e a mucosa, encontramos vários elementos anatômicos importantes como a glândula sublingual, ducto da glândula submandibular, músculo gênio-hióideo, nervos lingual e hipoglosso e vasos sublinguais.

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1.1.7 LÍNGUA A língua é um órgão muscular, localizada na cavidade própria da boca, presa por sua base ao soalho da cavidade oral. Está constituída por músculos extrínsecos e intrínsecos. Os músculos extrínsecos a prendem à mandíbula, ao osso hioide, ao processo estiloide e ao palato. Quando estes músculos se contraem, movimentam a língua em todas as direções. Os músculos intrínsecos, por sua vez, estão contidos inteiramente na língua, com origem e inserção nela e são responsáveis pela alteração de sua forma. (A descrição anatômica resumida desses músculos encontra-se na Parte 1.2: Anatomia funcional da boca) A mucosa da língua adere fortemente a toda sua massa muscular e, dependendo da parte da língua que reveste, apresenta coloração, inervação e função diferentes. A língua é dividida em dois terços anteriores (dorso, margens, face inferior e ápice) e um terço posterior (raiz da língua). A face inferior da língua está voltada para diante e em contato com o soalho da boca, sendo que sua mucosa adere intimamente e de forma contínua com a musculatura lingual. Nesta face, encontramos na linha mediana uma prega mucosa, o freio lingual. Próximo da extremidade anterior e mais apical do freio lingual, notamos o aparecimento de outra prega mucosa com bordas onduladas e irregulares que recebe o nome de prega franjada. Ainda na porção do ápice da língua, estão as glândulas salivares menores (glândula lingual anterior). Devido à translucidez da mucosa que recobre a face inferior da língua, podemos notar alguns vasos sanguíneos, principalmente a veia lingual. A face dorsal da língua é dividida em terços. Os dois terços anteriores estão separados do terço posterior por um sulco em forma de V, o sulco terminal. Este sulco tem seu vértice mediano voltado para o terço posterior; nele encontramos um forame de profundidade variável, o forame cego. O terço posterior da língua, que também é sua raiz, está voltado para a parte oral da faringe (orofaringe). Sua mucosa possiu bastantes saliências ou pequenas massas de tecido linfoide que recebem o nome de tonsila lingual. Ainda cobertas por esta mucosa, temos pequenas glândulas salivares linguais. A raiz da língua limita-se com a epiglote por meio de pregas, sendo uma mediana, a prega glossoepiglótica mediana, e duas laterais, as pregas glossoepiglóticas laterais. Entre a prega mediana e as laterais, há uma depressão chamada valécula glossoepiglótica. Espalhadas por todo dorso e bordas marginais da língua, temos as papilas linguais, denominadas de papilas circunvaladas, fungiformes e filiformes e folhadas.

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As papilas circunvaladas são as mais volumosas de todas, encontram-se enfileiradas à frente do sulco terminal, paralelas a ele. Cada papila circunvalada está mergulhada na mucosa lingual, apresenta a forma semelhante a um cogumelo, sendo circundada por um valo (daí o seu nome), no qual se abrem os ductos de glândulas linguais serosas cuja secreção mantém limpo este valo para a perfeita ação dos calículos gustatórios, que também estão aí presentes, e que são importantes receptores do gosto. As papilas fungiformes são menos volumosas do que as circunvaladas, apresentam-se mais espaçadas na mucosa lingual, sendo lisas e avermelhadas. Apresentam calículos gustatórios e no indivíduo vivo podem ser visualizadas como pontos vermelhos luminosos. Já as papilas filiformes, são longas e estreitas e estão distribuídas densamente por todo o dorso da língua. São estas papilas que dão um aspecto piloso à língua. Apresentam corpúsculos relacionados ao tato e não apresentam corpúsculos gustativos como as anteriores. (Figura 1.11) 1. Doce 2. Salgado 3. Ácido 4. Amargo 5. Papilas circunvaladas 6. Papilas fungiformes 7. Sulco terminal 8. Tonsila lingual 9. Arco palatoglosso 10. Tonsila palatina 11. Valécula epiglótica 12. Prega glossoepiglótica mediana

Figura 1.11

– Língua, com demarcação das zonas do gosto por linhas interrompidas

1.1.8 GLÂNDULAS SALIVARES A cavidade oral é mantida umedecida devido à saliva produzida e lançada nesta cavidade pelas glândulas salivares. Várias outras funções são atribuídas à saliva, como será visto mais adiante.

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As glândulas salivares são divididas, segundo o seu tamanho, em glândulas salivares menores e maiores. As glândulas salivares menores apresentam ductos excretores pequenos e segundo a sua localização topográfica são denominadas de: labiais, bucais, palatinas e linguais (como foi mencionado, quando da descrição da boca). O grupo das glândulas salivares maiores, é formado por glândulas bilaterais de maior tamanho, volume, e que apresentam ductos excretores grandes e geralmente longos. Compreendem as glândulas parótidas, submandibulares e sublinguais. A glândula parótida é a maior e a mais desenvolvida das glândulas salivares maiores, situa-se por trás da borda posterior do ramo da mandíbula e adiante do músculo esternocleidomastóideo. Acima mantém relações de proximidade com a articulação temporomandibular (ATM) e o meato acústico cartilagíneo e abaixo se estende até o nível do ângulo da mandíbula e a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Profundamente estende-se até a faringe. Esta glândula é formada por uma parte superficial e outra profunda, sendo unidas por um istmo. Devido a sua forma, ambas as partes da glândula abraçam as faces medial e lateral do ramo da mandíbula, onde estão inseridos os músculos pterigóideo medial e masseter, respectivamente. Anteriormente, a parte superficial, maior que a profunda, estende-se por sobre grande parte do músculo masseter, normalmente apresentando uma extensão anterior localizada abaixo do arco zigomático. Esta extensão anterior, por vezes destacada da glândula, recebe o nome de glândula parótida acessória. A parte profunda da glândula é menor e localiza-se entre o músculo pterigóideo medial e os músculos que se relacionam com o processo estiloide (estilo-hióideo, estiloglosso e estilofaríngeo). No istmo, encontramos o nervo facial perfurando-o horizontalmente e a veia retromandibular verticalmente. No lobo profundo, temos a artéria carótida externa atravessando verticalmente a glândula, e a artéria maxilar emergindo daí. O nervo facial (VII par craniano) ramifica-se entre as duas partes e seus ramos emergem pelas bordas da glândula parótida. A glândula parótida está completamente envolvida por uma extensão da fáscia cervical chamada de fáscia parotídea. Esta fáscia se prende ao arco zigomático, ao processo estiloide e se fusiona com a fáscia massetérica e a fáscia do esternocleidomastóideo. O ducto parotídeo emerge da borda anterior da glândula, cruza paralelamente o músculo masseter em direção a sua borda anterior, onde, após contorná-la, passa ao lado do corpo adiposo da bochecha, atravessa a superfície externa do músculo bucinador e abre-se no vestíbulo da boca, próximo ao segundo molar superior, numa saliência denominada papila parotídea. A glândula parótida é inervada pelo nervo glossofaríngeo (IX par craniano).

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A glândula submandibular apresenta uma forma ovoide ou de um corpo alongado, tendo um tamanho que corresponde à metade da parótida. Está localizada no compartimento ou triângulo submandibular formado em parte pela fáscia cervical, sendo que esta fáscia está frouxamente aderida à glândula. A superfície da glândula não é lisa, visto que é composta por um número variável de lóbulos unidos entre si por tecido conjuntivo. A glândula submandibular pode ser dividida em duas porções: uma superficial, maior, arredondada e contínua com outra menor, que forma a porção profunda. Parte da porção superficial da glândula relaciona-se com a face medial do corpo da mandíbula, na fóvea submandibular, ficando desta forma oculta acima pela mandíbula. Já a parte visível da glândula é coberta pelo músculo platisma e pela pele, ocupando assim o importante triângulo submandibular. A porção medial da glândula relaciona-se com os músculos milo-hióideo e hioglosso, que formam entre si um espaço ou interstício pelo qual se tem acesso à região sublingual. É justamente por este espaço que passam o prolongamento profundo da glândula e o ducto submandibular. O ducto da glândula submandibular abre-se ao lado do freio da língua, na carúncula sublingual. A glândula recebe inervação do nervo facial (VII par craniano). A glândula sublingual está em contato com a fóvea sublingual, depressão óssea localizada na face interna da mandíbula. Está localizada no soalho da boca e apresenta uma forma alongada e achatada. Na porção anterior e interna da mandíbula, as duas glândulas entram em contato uma com a outra, por suas extremidades anteriores. Repousa sobre o músculo milo-hióid...